Введение к работе
Актуальность проблемы. Трансплантация печени в настоящее время справедливо рассматривается в качестве единственного метода радикального лечения взрослых и детей с инкурабельными заболеваниями печени, продолжая свою эволюцию как в открытии и разработке научных концепций, так и в накоплении и совершенствовании практического клинического опыта. Менее чем за 40 лет она прошла путь от единичных экспериментальных исследований и первых трансплантаций трупной печени до, ставших уже для многих трансплантационных центров рутинными, трансплантаций фрагментов печени от живых родственных доноров. Первую попытку выполнить трупную трансплантацию печени в клинике предприняли в 1963 г. американские хирурги под руководством T. E. Starzl. Последующее совершенствование хирургических аспектов вмешательства и постоянное углубленное изучение вопросов иммунологического контроля в сочетании с рядом других достижений медицины привели к тому, что количество выполняемых трансплантаций прогрессивно росло. Результаты трансплантаций демонстрировали высокий уровень длительного выживания реципиентов, который для многих нозологических форм заболеваний печени составил 85 – 90 %. Вместе с тем сохранялась диспропорция между возможностями трупного органного донорства и потребностями листа ожидания трансплантации печени. Это активизировало разносторонний поиск путей увеличения пула донорских органов. Развивались и находили все более широкое применение такие технически сложные хирургические вмешательства, как трансплантация фрагментов трупного органа от одного донора двум реципиентам и трансплантация фрагментов печени от живых доноров.
Приоритетные разработки основ трансплантации фрагментов печени проводили еще на рубеже 60 – 70-х годов. Они предусматривали получение и использование для этих целей левого латерального сектора печени (B. Smith, 1969; В. И. Шумаков, Э. И. Гальперин, 1977). Однако до конца 80-х годов значимых клинических исследований в области трансплантации фрагментов печени не проводилось. В декабре 1988 года, а затем в июле 1989 года, в Бразилии S. Raia с коллегами технически успешно провели две родственные трансплантации левого латерального сектора печени. Несмотря на то, что оба реципиента погибли в ранние сроки после трансплантации, бразильскими учеными была наглядно доказана возможность выполнения подобного рода вмешательств. В 1990 году группой австралийских врачей под руководством R. W. Strong представлены первые положительные результаты родственной трансплантации левого латерального сегмента печени от матери сыну, страдавшему билиарной атрезией. Это сыграло роль своего рода катализатора широкого внедрения в клиническую практику трансплантации фрагментов печени от живых доноров во многих трансплантационных центрах мира.
Клиническая реализация программы трансплантации печени в России началась более чем с 30-летним отставанием по сравнению с развитыми зарубежными странами. Наличие огромного контингента потенциальных реципиентов стимулировало развитие Российским научным центром хирургии РАМН (РНЦХ РАМН) первой в стране программы трансплантации печени. 14 февраля 1990 г. группой ученых под руководством профессора А. К. Ерамишанцева была выполнена первая в истории страны ортотопическая трансплантация трупной печени. Опыт нескольких трупных трансплантаций, проведенных в дальнейшем, обнадеживал. Однако несовершенство отечественной законодательной базы, регламентирующей констатацию смерти мозга, в сочетании с крайне низким уровнем общественного и медицинского сознания, фактически остановили дальнейшую клиническую реализацию программы трансплантации печени. До конца 90-х годов количество выполняемых ежегодно трансплантаций не превышало пяти. Летальность в листе ожидания донорского органа среди взрослых реципиентов достигала 70 %, а для детей фактически составляла 100 %. Данное обстоятельство послужило причиной активного изучения клинических возможностей родственной трансплантации печени, как альтернативы трупной. В 1997 году группой хирургов под руководством профессора С. В. Готье впервые в России были успешно выполнены трансплантация левого латерального сектора печени от матери 3-летнему ребенку, страдавшему болезнью Кароли, и трансплантация правой доли печени от матери 9-летнему ребенку, страдавшему циррозом печени. Отличительной чертой развития программы стала параллельная методологическая разработка принципов получения и имплантации как левосторонних, так и правосторонних трансплантатов. Это открывало перспективу преодоления дефицита трупных донорских органов как в детском, так во взрослом листах ожидания.
Несмотря на то, что многолетний опыт выполнения родственной трансплантации печени в мире насчитывает более 5000 наблюдений, до настоящего времени остается дискутабельным целый ряд вопросов. Проведенный анализ литературных источников, посвященных проблеме родственной трансплантации печени, наглядно демонстрирует отсутствие единой точки зрения на проведение различных этапов хирургического вмешательства у реципиента. Высказываются диаметрально противоположные взгляды на преимущества и недостатки использования вспомогательного кровообращения. Весьма вариабельны данные о частоте развития и степени клинической значимости посттрансплантационных осложнений, связанных с сосудистой и билиарной реконструкцией трансплантатов. Недостаточно подробно в литературе представлен комплексный анализ механизмов адаптации донорского фрагмента печени в организме реципиента. Остаются мало изученными клинические возможности безопасного использования трансплантатов с дефицитом массы. Все вышеизложенные обстоятельства послужили поводом выполнения представленной научной работы.
Цель исследования: анализ возможностей фрагментарной пересадки печени, как самостоятельного вида органной трансплантации.
Задачи исследования:
1. Проанализировать опыт родственной трансплантации фрагментов печени ГУ РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН.
2. Изучить специфику проведения хирургического вмешательства и возможности совершенствования его методики у реципиентов.
3. Дать оценку особенностей течения посттрансплантационного периода и спектра послеоперационных осложнений в их связи с техническими аспектами выполняемого вмешательства.
4. Проанализировать причины, сроки и клинико-лабораторную картину дисфункции трансплантата в ее взаимосвязи с реконструктивными этапами операции.
5. Изучить механизмы адаптации донорского фрагмента печени в организме реципиента при исходном дефиците массы печеночной паренхимы.
6. Объективизировать протоколы диагностического мониторинга состояния пересаженного донорского фрагмента и способы коррекции его функциональных расстройств, связанных с проведением реконструктивных этапов операции.
Научная новизна. Объективно продемонстрирована возможность успешного клинического применения родственной трансплантации печени при лечении пациентов с инкурабельными заболеваниями печени, как альтернативы трупной трансплантации. Сформулированы подходы к комплексному анатомо-физиологическому обоснованию использования трансплантатов правой доли и левого латерального сектора печени. Осуществлен совокупный анализ всех этапов хирургического вмешательства в зависимости от вариабельности сосудистой и билиарной анатомии трансплантатов и реципиентов. Разработаны собственные методологические подходы, оптимизирующие технику восстановления афферентного и эфферентного кровотоков трансплантата. Дана оценка степени функционального резерва и возможностей использования донорских фрагментов в условиях дефицита их массы. Представлен детальный анализ течения посттрансплантационного периода с учетом клинико-лабораторной и ультразвуковой картины функционального состояния трансплантатов, позволивший систематизировать посттрансплантационные осложнения в соответствии с реконструктивными этапами операции и разработать методологические аспекты их диагностики и коррекции.
Практическая ценность работы. Обобщены эксклюзивные для России результаты 9-летней клинической работы по программе родственной трансплантации печени, доказывающие ее значимость на пути преодоления дефицита трупных донорских органов. Обоснованы целесообразность и безопасность использования вспомогательного кровообращения у пациентов с массой тела свыше 15 кг. Предложен и запатентован оригинальный способ формирования гепатико-кавального анастомоза (патент РФ № 2174826 от 20.10.2001), с успехом применяющийся при восстановлении эфферентного венозного кровотока, как от правосторонних, так и левосторонних фрагментарных трансплантатов печени. Дана оценка показаний и оптимизирована техника использования венозных вставок при восстановлении афферентного венозного кровотока фрагментарных родственных трансплантатов. Произведена комплексная оценка гепатэктомии и всех реконструктивных этапов имплантации фрагментов печени с учетом индивидуальных топографо-анатомических особенностей сосудистой и билиарной анатомии полученных трансплантатов и реципиентов, а также нозологических форм поражения печени, явившихся показанием к выполнению трансплантации. Изучены адаптационные возможности и резервы фрагментарных трансплантатов в организме реципиента при наличии исходного дефицита массы имплантированного фрагмента. Дан анализ особенностей послеоперационной лабораторной и инструментальной диагностики различных клинических состояний, связанных с отдельными реконструктивными этапами операции.
Апробация работы. Основные материалы исследования представлены и обсуждены на XXXIII Международном физиологическом конгрессе (Санкт-Петербург, 1997 г.); 3-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1999 г.); X и XI конгрессах Европейского общества трансплантации органов (Лиссабон, 2001 г.; Венеция, 2003 г.); научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы» (Санкт-Петербург, 2002); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», (Москва, 2003 г.); Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов» (Москва, 2003 г.); 4-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003 г.); IX и X конгрессах Международного общества трансплантации печени (Барселона, 2003 г.; Киото, 2004 г.); XX Международном когрессе трансплантологов (Вена, 2004 г.); научной конференции с международным участием “Клиническая трансплантация органов” (Москва, 2005 и 2007 гг.); Всемирном конгрессе трансплантологов (Бостон, 2006г.); 2-м конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2007 г.); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» (Санкт-Петербург, 2007 г.); совместной научной конференции отделов пересадки органов, торако – абдоминальной хирургии, сердечно – сосудистой хирургии, анестезиологии и реанимации; отделений ультразвуковой и лабораторной диагностики ГУ РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН 25.04.2008 г.
Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 157 печатных работ, в том числе 49 – в центральной и 31 – в зарубежной печати. Получен патент на изобретение “Способ пересадки правой доли печени от живого родственного донора” (патент РФ № 2174826 от 20.10.2001). Разработанные техника выполнения хирургического вмешательства у реципиента, тактика выполнения реконструктивных этапов имплантации, критерии послеоперационной оценки функционального состояния пересаженного фрагмента печени, протоколы иммуносупрессивной терапии, принципы диагностики и коррекции сосудистых и билиарных осложнений, а также научные положения, выводы и практические рекомендации применяются в отделении пересадки печени ГУ РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН.
Общая характеристика работы. Диссертация состоит из введения и глав: 6 глав: обзор литературы; общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования; характеристика методов анестезиологической и перфузионной поддержки; топографо-анатомические характеристики трансплантатов и принципы их подготовки к имплантации; топографо-анатомические и хирургические аспекты операции у реципиента; методологические аспекты ведения посттрансплантационного периода и результаты трансплантаций. В работе имеется заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Работа изложена на 244 страницах машинописного текста, иллюстрирована 102 рисунками и 29 таблицами. Библиографический указатель содержит 244 литературных источника (8 – отечественных и 236 – зарубежных).
![Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс]](/i/i/4456/181615.png "Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс] Николаева Елена Сергеевна")