Введение к работе
Актуальность темы
Своевременная диагностика и лечение хирургических и пограничных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), тяжелых осложнений, таких, как метапластические и диспластические изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и возникающие на этом фоне аденокарциноми, ранний рак, представляют сложнейшую медико-социальную проблему.
В России рак желудка І-ІІ стадии определяется менее чем у 20% вновь выявленных больных, а в некоторых европейских регионах нашей страны их доля составляет всего лишь 5,5%. При профилактических осмотрах выявляется незначительная доля таких больных - только 3,5% [Черноусое А.П. и др., 2004].
Существенно выше стала частота возникновения рака кардиоэзофагеальной зоны, который характеризуется ассоциацией с пищеводом Барретта [Черноусов А.Ф. и др., 2008]. Говоря о метаплазии слизистой оболочки пищевода, даже в проблеме эзофагопластики, хирургии пищевода и желудка, отсутствие надежных методов выявления указанной патологии на ранних стадиях и несовершенство конструктивных операций приводит к неудовлетворительным результатам хирургического лечения [Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., Балалыкин Д.А., 2008; Чернявский А.А., Лавров Н.А., 2008].
Крайне низкая доля больных, у которых опухоль диагностируется на ранних стадиях, и высокая летальность паллиативных операций у онкологических больных говорит о бедственном состоянии лечебно-диагностической догоспитальной сети в нашей стране. Результатом этого и является высокая степень запущенности онкологических больных в национальном масштабе. К примеру, в 1999 г. в России III-IV стадия рака желудка диагностирована у 31 и 43% обследуемых соответственно [Черноусов А.П., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А., 2004].
Поэтому проведение своевременной диагностики и эффективного лечения заболеваний проксимального отдела пищеварительного тракта на стадии предо-пухолевых повреждений - единственный путь к решению проблемы лечения рака.
В настоящее время эндоскопические методы диагностики заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки являются наиболее высокоинформативными. Вместе с тем при обычном эндоскопическом исследовании предраковые изменения (атрофия, метаплазия, дисплазия), ранние формы рака могут не иметь специфических особенностей [Курцин И.Т., 1976; Заблодский А.Н., 2002; Будзинский А.А. и др. 2007].
Применение узкоспектральной (NBI), магнификационной (Zoom) и конфокальной эндоскопии, эндосонографии недоступно в широкой клинической практике из-за дорогостоящего оборудования и сложной интерпретации полученных результатов.
В свете всего сказанного приобретает большое практическое значение хро-моэндоскопический метод.
Хотя публикации прошлых лет, как отечественных, так и иностранных авторов, еще в 70-90-е годы XX века показали диагностическую ценность этого исследования [Гидо Х.М., 1976; Ширалиев O.K.,1980; Синев Ю.В., Гавриленко Я.В., Балалыкин А.С. и др., 1981; Николашвили Р.А., 1987; Suzuki Н., Takemoto Т., Nakayama К.,1971 и др.], последние 10 лет метод мало применяется в эндоскопической практике лечебных учреждений России. Кроме того, в немногочисленных публикациях имеются противоречивые мнения о методах прижизненного окрашивания слизистой оболочки проксимальных отделов пищеварительного тракта, характере окрашивания злокачественных клеток, методических особенностях и эффективности применяемых красителей в различных отделах пищеварительного тракта [Шостак Н.М., 1953; Роскин Г.И. и др. 1959; Лукомский Г.И. и др. 1978; Ширалиев O.K., 1980; Синев Ю.В., Гавриленко Я.В. и др., 1982; Шенге-лидзе В.В., 1983; Барковская И.А. и др., 1994; Заблодский А.Н., 2002; Самедов Б.Х., 2006]. Опыт Х.М. Гидо (1976), O.K. Ширалиева (1980), Г.И. Лукомского и соавт. (1975), В.Ю. Муравьева и соавт. (2006), К.В. Синева (2006), А.А. Оноприе-ва и соавт. (2008) и других исследователей демонстрирует применение отдельно взятых красителей в диагностике заболеваний пищеварительного тракта, однако опыта комбинированного их применения не было. В работах Ю.В. Синева и соавт. (1981), В.В. Шенгелидзе (1983) освещаются аспекты сравнительного применения красителей в диагностике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но опять-таки вопрос о комбинированном применении не разбирается. Кроме того, нет четко сформулированных показаний к проведению хромоэндоскопии, недостаточно изучены возможные ошибки при применении указанных методов исследования.
Все вышеперечисленное побудило нас провести данное научное исследование, ориентированное на улучшение результатов эндоскопической диагностики предраковой патологии и ракового поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цель работы: повышение диагностической эффективности эндоскопических исследований при хирургических заболеваниях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта путем использования прижизненных красителей, особенно на первичном этапе обследования больных в амбулаторно-поликлинической практике.
Задачи исследования:
Повысить эффективность эндоскопического метода диагностики заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, требующих хирургического лечения.
Изучить возможности комбинированного использования витальных красителей в диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Провести сравнительный анализ использования индигокармина и метиленового синего в диагностике заболеваний двенадцатиперстной кишки.
Определить возможности эндоскопической диагностики заболеваний желудка с помощью комплексного применения конгорот, индигокармина и метиленового синего.
Разработать алгоритм хромоскопического исследования и показания к его проведению.
Оценить причины неудач при применении хромоэндоскопии.
Научная новизна
Обоснована возможность и целесообразность комплексного применения витальных красителей в диагностике хирургических и пограничных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в госпитальной и амбулаторной практике.
Разработаны алгоритм хромоскопического исследования и четкие показания к применению методов хромоэндоскопии, что позволяет оптимизировать тактику ведения пациентов с предраковой и раковой патологией верхних отделов пищеварительного тракта в амбулаторных условиях и решать многие вопросы ежегодной диспансеризации.
Переосмыслена и подтверждена высокая эффективность незаслуженно забытого хромоэндоскопического метода в ранней диагностике пограничных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно в амбула-торно-поликлинической практике.
Практическая значимость
Даны критическая оценка особенностям методик проведения хромоэндоскопии и пути профилактики неудач.
Разработаны алгоритм хромоскопического исследования и показания к его проведению, практические рекомендации по использованию методик хромоэндо-скопических исследований. Внедрены в клиническую практику методы комплексного применения красителей при хромоэндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта и получены объективные критерии визуальной оценки определяемых при хромоэндоскопии изменений.
Проведено сопоставление результатов и дана оценка эффективности методов хромоэзофагоскопии с комбинацией 1,5% раствора Люголя и 0,5% раствором метиленового синего и хромогастродуоденоскопии с 0,5% раствором метиленового синего и 0,3% раствора индигокармина.
Показана эффективность метода хромоэзофагогастродуоденоскопии (ХЭГДС) раствором метиленового синего для выявления ранних форм рака пищевода и желудка и заболеваний двенадцатиперстной кишки, а также предраковых изменений слизистой оболочки органов (атрофии, метаплазии, дисплазии). Предложена градация использования хромогастроскопии с 0,5% раствором метиленового синего в диагностике атрофического гастрита.
Доказано важное значение метода хромогастродуоденоскопии с 1% обычным раствором конгорот и 0,3% закисленным раствором конго красного в оценке кислотопродукции в желудке и кислотонейтрализации в луковице двенадцати-
перстной кишки, показана параллель между продукцией соляной кислоты в желудке и кислотонейтрализующей способностью антрума и двенадцатиперстной кишки, представлены сопоставления заболеваний и функциональных нарушений гастродуоденальной системы, обоснована возможность прогнозирования вариантов течения язвенной болезни и эффективность проводимой терапии.
Предложенный метод функциональной эндоскопии с одновременным применением 1% обычного и 0,3% закисленного раствора конго красного позволяет изучить функциональное состояние слизистой оболочки проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта в процессе одного исследования и сопоставить выявленную патологию с функциональными нарушениями гастродуоденальной системы.
Доказанные простота, доступность, безопасность и высокая информативность методов хромоэндоскопии открывают широкие перспективы для их внедрения в широкой амбулаторно-поликлинической практике.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу эндоскопических кабинетов военного госпиталя СКРК ВВ МВД России и МУЗ ЦГБ № 1 г. Пятигорска.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Комплексное применение витальных красителей существенно повышает разрешающую способность обычного эндоскопического исследования в диагностике морфофункциональных изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Комбинированное применение красителей в эндоскопии пищевода позволяет повысить эффективность ранней диагностики воспалительно-дегенеративных изменений, предраковых заболеваний и рака пищевода. Комбинированное применение витальных красителей для диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки неэффективно.
Использование метиленового синего в двенадцатиперстной кишке позволяет достоверно визуализировать минимальные воспалительно-дегенеративные и неопластические изменения слизистой оболочки органа. Интенсивность окрашивания слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки зависит от выраженности ее воспалительно-дегенеративных и злокачественных изменений. Применение раствора индигокармина неинформативно.
Разработанный алгоритм хромоскопического исследования позволяет оптимизировать тактику ведения пациентов с хирургическими и пограничными заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на I съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 5-7 ноября 2008 г.), на заседании
научного Хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 5 февраля 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 5 тральной печати.
в цен-
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 143 источников (107 отечественных и 36 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 38 рисунками и 13 таблицами.
