Введение к работе
Актуальность проблемы
Эндосонография расширила диагностические возможности гастроинтести-нальной эндоскопии, позволив во время одного исследования визуально оценить состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изучить послойное строение стенки полых органов и прилежащих к ней структур, локализовать патологический процесс по отношению к слоям, оценить глубину инвазии, вовлечение лимфоузлов и сосудов и, следовательно, уточнить стадию заболевания и решить вопрос о выборе метода лечения (Aibe Т. et al, 1992; Bhutani M.S. et al., 1997; Hi-zawaK. et al, 2002; Sotoudehmanesh R. et al, 2005; Gilbert D., Penman I.D., 2008). До появления методики эндосонографии только при гистологическом исследовании было возможно определить глубину инвазии опухоли. Большинство исследований, посвященных эндосонографической диагностике, выполнены при помощи эндоскопов с датчиками радиального сканирования (YasudaK. et al., 1987; Okai Т. et al, 1991; Izumi Y. et al, 1999; Bhutani M.S. et al, 2002; FusaroliP. et al, 2002; Kutup A. et al, 2007; Kubo H. et al., 2009). Продольное сканирование, которое изначально разрабатывалось для вмешательств под контролем эндосонографии, открыло более широкие перспективы для эндосонографической диагностики и лечения (Bhutani M.S., 2003; Collins D. et al, 2006; KahalehM. et al., 2006; Katanu-ma A. et al, 2007; Yamao K. et al, 2009; Seewald S. et al, 2009; Gonzales J.M. et al, 2009). Однако прежде необходимо освоить принципы анатомического ориентирования для четкой топической диагностики при продольном сканировании (Ваг-thet М. et al, 2007).
Работы об использовании эхоэндоскопов с конвексным или линейным датчиками для диагностики и стадирования бластоматозных опухолей, доброкачественных заболеваний и подслизистых новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта немногочисленны и опубликованы достаточно давно на этапах начального освоения метода. Однако уже в них указано на довольно высокую его информативность и точность (TanakaM. et al, 1990; HunerbeinM. et al, 1996; VilmannP. et al, 1998; RoschT. et al., 2001). Тем не менее, основная направлен-
ность использования продольного сканирования прослеживается в качестве инструмента для тонкоигольной пункции после ранее выполненного радиального эн-доУЗИ (BhutaniM.S. et al., 1997; Eloubeidi М.А. et al., 2004; Al-Haddad M. et al, 2008).
В России эндосонография также в основном выполняется эндоскопами, имеющими датчики радиального сканирования, и исследования сосредоточены преимущественно на заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны (Будзин-скийА.А. и соавт., 2007; ГалковаЗ.В. и соавт., 2007; Неустроев В.Г. и соавт., 2007; Оноприев А.В. и соавт., 2007; Старков Ю.Г. и соавт., 2007), равно как и немногочисленные работы, посвященные конвексной эндосонографии и ЭУС-ТИП (Нечипай A.M. и соавт., 2007; Старков Ю.Г. и соавт., 2008).
До настоящего времени не проводилось целенаправленное исследование возможностей эндосонографии с использованием эхоэндоскопа с конвексным датчиком для оценки глубины и распространенности патологического процесса при новообразованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, структуры опухоли, а также возможности и безопасности последующего выполнения эндоскопических вмешательств, в том числе и под ультразвуковым контролем.
Цель работы: изучить возможность применения эндосонографии в режиме продольного сканирования для диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Задачи исследования:
оценить достоверность предоперационного стадирования злокачественных опухолей пищевода и желудка при применении продольного эндоУЗИ;
изучить результаты применения продольного сканирования при доброкачественных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта;
усовершенствовать диагностику подслизистых образований верхних отделов пищеварительного тракта;
определить значение диагностической продольной эндосонографии для выработки лечебной тактики у больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта различной этиологии.
Научная новизна.
Впервые изучена и научно обоснована возможность использования эндоскопического продольного сканирования в качестве метода первичной эндо-сонографической диагностики при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Изучены непосредственные результаты и оценена точность Т- и N-стадирования злокачественных опухолей пищевода и желудка при продольной эндосонографии.
Оценена эффективность эндоУЗИ в продольном режиме сканирования при воспалительных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Разработана и обоснована последовательность лечебно-диагностических действий, включающих конвексное эндоскопическое ультразвуковое исследование и тонкоигольную пункцию под эндосонографическим контролем, при злокачественных поражениях и подслизистых образованиях органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта для улучшения диагностики этих состояний.
Показано, что внедрение диагностической конвексной эндосонографии в клиническую практику влияет на выбор метода лечения и его объем.
Практическая значимость работы.
Убедительно доказано, что конвексная эндосонография может применяться в широкой клинической практике у больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта как единственная диагностическая эндоскопическая ультразвуковая методика и не требует дополнения радиальной ультра-сонографией.
Показано, что использование эхоэндоскопа с продольным режимом сканирования сокращает количество сложных эндосонографических исследований, поскольку позволяет совместить диагностический этап с выполнением тонкоигольной пункции для морфологической верификации диагноза.
Установлено, что создание акустического окна за счет введения жидкости в просвет полого органа позволяет получить четкую эндосонографическую картину послойного строения стенки при продольном сканировании и таким об-
разом уменьшить степень сдавления зоны поражения дистальным концом эндоскопа и снизить вероятность диагностической ошибки.
Определены основные правила для четкой визуализации патологического очага и корректной интерпретации получаемого ультразвукового изображения при прецизионном продольном сканировании области поражения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Оценено значение продольной эндосонографии для определения возможности и целесообразности последующего выполнения эндоскопических вмешательств.
Внедрение в практику. Метод продольного сканирования внедрен и используется в качестве первичного эндосонографического метода при различных заболеваниях органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта в практике отделения эндоскопической хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на XI, XIII и XIV Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии, 2007, 2009, 2010 гг.; международной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопии желудочно-кишечного тракта», Москва, 2008 г.; 14-й Российской гастроэнтерологической неделе, Москва, 2008 г.; IX съезде научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школе последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ, Москва, 2009 г.; международной научно-практической конференции с прямой видеотрансляцией из операционной «Новые технологии в эндоскопии. Эндосонография», Москва, 2009 г.; совместной научной конференции сотрудников отделения эндоскопической хирургии и отдела инструментальной диагностики РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 21.05.2010 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в издании, рекомендованном ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 209 источников, из них 44 отечественных и 165 зарубежных. Работа из-
ложена на 163 страницах, содержит 17 таблиц, 1 диаграмму, 2 схемы и иллюстрирована 58 рисунками.
