Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Формы кислорода, используемые в медицине 10
1.2 Место, возможности и проблемы использования инфильтрационно-
го эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении 13
1.3 Эффективность эндоскопического гемостаза и место инфильтраци-онного эндоскопического гемостаза при остановившемся кровотечении 22
1.4 Влияние эндоскопического гемостаз на тактику хирургического лечения кровоточащих гастродуоденальных язв 26
ГЛАВА 2. Материал, методы лабораторного и клинического исследования 33
2.1 Материал 33
2.2 Методы лабораторного исследования 41
2.3 Методы клинического исследования 42
ГЛАВА 3. Обоснование возможности применения 1% раствора перекиси водорода для выполнения инфильтрационного гемостаза 47
ГЛАВА 4. Эффективность инфильтрационного гемостаза при язвенных кровотечениях 58
4.1 Эффективность инфильтрационного гемостаза при продолжающихся язвенных кровотечениях 58
4.2 Эффективность инфильтрационного гемостаза при остановившихся язвенных кровотечениях 65
4.3 Особенности выполнения и факторы неудач инфильтрационного гемостаза 1% раствором перекиси водорода 71
ГЛАВА 5. Влияние эндоскопического гемостаза на результаты хирургического лечения 79
Глава 6. Обсуждение 91
Заключение 104
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список использованной литературы
- Эффективность эндоскопического гемостаза и место инфильтраци-онного эндоскопического гемостаза при остановившемся кровотечении
- Влияние эндоскопического гемостаз на тактику хирургического лечения кровоточащих гастродуоденальных язв
- Методы клинического исследования
- Эффективность инфильтрационного гемостаза при остановившихся язвенных кровотечениях
Введение к работе
з
Актуальность темы
Пептическая язва остается наиболее частой причиной неварикозного кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта и, составляя около 50% всех кровотечений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, до сих пор привлекает внимание исследователей (Ермолов А.С. и соавт., 2002; Тихонов В.И. и соавт., 2009; Nikolopoulou V.N. et al, 2005; Aabakken L., 2008). Проведение современного консервативного лечения язвенной болезни не привело к ожидаемому снижению такого ее осложнения как кровотечение, более того, количество больных этой нозологии в последние годы увеличилось на 40% (Майстренко Н.А. и Мовчан К.Н., 2000; Бабалич А.К. и соавт., 2001; Завада Н.В. и соавт., 2007; Винокуров М.М. и Капитонова М.А., 2008). Широкое внедрение эндоскопической техники, использование консервативных методов гемостаза, органосберегающих методов оперативного лечения не уменьшили как общую летальность, которая составляет 5-15% (Шугаев А.И. и Ожечев А.С., 2001; Новиков А.И. и соавт., 2004; Завада Н.В. и соавт., 2007; Первов Е.А. и соавт., 2007; Лебедев Н.В. и соавт., 2009), так и послеоперационную - 10-21% (Мидленко В.И. и соавт., 2005; Казымов И.Л., 2007; Лебедев Н.В. и соавт., 2009). Кровотечения из хронических желудочных и дуоденальных язв, как непосредственная причина смерти продолжают занимать первое место в структуре смертности от язвенной болезни (Фомин П.Д. и соавт., 2002; Blocksom J.M. et al, 2004).
В настоящее время эндоскопия обладает целым рядом методов гемостаза различных по своей эффективности, надежности, безопасности и стоимости (Стяжкин Е.Н., 2003) и универсально принята как метод выбора лечения язвенного гастродуоденального кровотечения, особенно в группе стабильных пациентов (Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М., 2004; Laine L., 2002; Van Leerdam М.Е. et al., 2003). Эндоскопический гемостаз (ЭГ) превосходит по эффективности медикаментозный и хирургический способы лечения (Branicki F.J. et al., 1990; Laine L., 2007) и упоминается в литературе как метод, альтернативный хирургическому лечению (Кондратенко П.Г. и Раденко Е.Е.,
4 2003; Ефанов А.В., 2006; Sadie J. et al, 2009). Вместе с тем, вопросы совершенствования способов ЭГ больных с язвенными кровотечениями далеки от окончательного разрешения, а их решение составляет актуальную задачу неотложной хирургии (Черепанин А.И., 2002).
В современной отечественной и зарубежной литературе до сих пор не определены место и роль лечебной эндоскопии в лечении пациентов с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, не определен оптимальный метод ЭГ, ведется поиск новых методов и апробация медикаментозных средств для его воплощения (Ханевич М.Д., Кошевой А.П., 2000; Завада Н.В. и соавт., 2007; Первов Е.А. и соавт., 2007; Laine L., 2007).
Цель исследования обосновать роль и место инфильтрационного эндоскопического гемостаза 1% раствором перекиси водорода у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Задачи исследования:
Обосновать безопасность применения 1 % раствора перекиси водорода как переносчика кислорода для инфильтрационного гемостаза.
Оценить эффективность и безопасность эндоскопического инфильтрационного гемостаза при активных язвенных кровотечениях.
Оценить эффективность и безопасность эндоскопического инфильтрационного гемостаза при остановившихся язвенных кровотечениях.
Определить влияние эндоскопического инфильтрационного гемостаза на результаты хирургического лечения.
Научная новизна
Разработан и экспериментально обоснован новый способ эндоскопического гемостаза с использованием 1 % раствора перекиси водорода для проведения инфильтрационного гемостаза язвенных гастродуоденальных кровотечений, позволяющий улучшить результаты местного лечения язвенных кровотечений. Установлено, что инфильтрация 1% раствора перекиси водорода для остановки и профилактики рецидивов кровотечения безопасна и не
5 сопровождается осложнениями со стороны слизистой желудка и ДПК. Доказано, что использование 1% раствора перекиси водорода в качестве гемостатического раствора при активных язвенных кровотечениях также эффективно, как и применение раствора є-аминокапроновой кислоты, а превентивный гемостаз раствором перекиси водорода снижает частоту рецидивов кровотечения в сравнении с раствором є-аминокапроновой кислоты. При изучении влияния эндоскопического инфильтрационного гемостаза на результаты хирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями определен временной период, оптимальный для оперативного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Практическая значимость
Определяется оптимизацией процесса эндоскопического гемостаза, сокращением времени выполнения ЭГ и повышением эффективности местного лечения ЯГДК. Использование методики инфильтрационного гемостаза с применением 1% раствора перекиси водорода сокращает количество сеансов эндоскопического мониторинга и гемостаза. Определены показания и сроки для оперативного лечения ЯГДК. Обоснована доступность, безопасность и эффективность предложенного способа эндоскопического гемостаза. Доказана результативность метода, сравнимая с комбинированным эндоскопическим гемостазом другими растворами.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практику отделений эндоскопии ГКБ № 1 и № 29 г. Новокузнецка, городской больницы № 1 г. Прокопьевска, Кемеровской областной клинической больницы, Куйбышевской центральной районной больницы Новосибирской области.
6 Положения, выносимые на защиту
1. Применение в качестве переносчика кислорода 1% раствора перекиси
водорода для выполнения инфильтрационного гемостаза безопасно.
2. Эндоскопический гемостаз 1% раствором перекиси водорода при
продолжающихся язвенных кровотечениях по количеству рецидивов не имеет
преимуществ перед гемостазом 5% раствором є-АКК, но создает достоверно
лучшие условия выполнения инфильтрационного гемостаза.
3. Использование раствора перекиси водорода в качестве
гемостатического раствора при инфильтрационном эндоскопическом гемостазе
для профилактики рецидивов кровотечения предпочтительно по сравнению с
5% раствором є-АКК.
4. Независимо от активности кровотечения на момент первичной
эндоскопии использование хирургического гемостаза после первого рецидива
геморрагии является оптимальным.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы были доложены и обсуждены на
8 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), на 7 и 14
Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии
(Москва, 2003, 2010), на международном хирургическом конгрессе
«Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), на
9 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), на
Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская
помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), на 1 Европейской
неделе эндоскопической хирургии (Glasgow, 2003), на научно-практической
конференции «Эндоскопические технологии - роль и место в неотложной
эндохирургии» (Тюмень, 2007), на научно-практической конференции
«Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной
больнице» (Новокузнецк, 2008), на 3 съезде хирургов Сибири и Дальнего
Востока (Томск, 2009), на 1 Всероссийской научно-практической конференции
7 «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы гибкой эндоскопии и видеоэндохирургии" (Красноярск, 2010), на 16 всемирном конгрессе по бронхоэзофагологии (Будапешт, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Получен патент на изобретение: № 2229881 от 10.06.2004 г. «Способ эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях гастродуоденальной зоны».
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 37 таблицами. Список литературы содержит 226 источников, из которых 137 отечественных и 89 иностранных авторов.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, проведение 50% эндоскопии, операции у 25% больных, написание диссертации выполнены лично автором.
Эффективность эндоскопического гемостаза и место инфильтраци-онного эндоскопического гемостаза при остановившемся кровотечении
Целью данного раздела обзора литературы явилось выявление официально признанных путей введения кислорода в организм человека и правомерности парентерального применения низко концентрированного раствора перекиси водорода в малых дозах (объемах).
Описаны различные формы кислорода, используемые в медицинских (лечебных) целях: газообразная, насыщенные озоном или кислородом жидкие среды, перекись водорода [29, 41, 69, 71]. В литературе обсуждаются лечебные свойства кислорода, вводимого различными путями в организм больного, но исследований, посвященных анализу безопасности этих путей или доказательной статистики осложнений в зависимости от пути введения одной из форм кислорода, мы не встретили [41, 42, 46, 80, 81]. В Российской Федерации официально разрешено использование озонотерапии - введение в организм человека кислородно-озоновой газообразной смеси [14, 41, 46, 75]. Наиболее естественным остается вдыхание кислородно-озоновой смеси или помещение всего организма или его части в среду с повышенным давлением кислорода - гипербарическая оксигенация [75]. Однако в современной литературе предлагаются в основном парентеральные пути введения кислорода. В экспериментах на животных и клинических исследованиях многократно изучались как непосредственное влияние кислородно-озоновой смеси на метаболизм здоровых и опухолевых тканей, инфекционные микроорганизмы и гельминтов, так и собственно безопасность парентерального введения газовой смеси [109, 123, 219]. Сегодня не вызывает сомнений безопасность внутривенного введения кровезамещаю-щих растворов и аутокрови, насыщенных как кислородом, так и озоном [14, 42, 109, 123]. Вместе с тем, в научной литературе указывается на подкожное введе 11 ниє газообразного кислорода как доступный метод, но не указываются частота и виды возможных осложнений [41, 46, 75]. По-видимому, отсутствие внимания к местным и общим осложнениям при введении кислорода в жировую клетчатку указывает на сравнительную безопасность подкожного введения газообразного кислорода как метода лечения [46]. Следует отметить, что по опубликованным в доступной литературе данным, озонированные растворы вводились внутрисосудисто или в брюшную/гнойную/плевральную полости, в то время как газообразные кислородно-озоновые смеси могут вводиться внутрисосудисто, внутримышечно, подкожно, внутрь суставов, ректально [14, 41, 46, 75]. Другим источником кислорода является перекись водорода - бесцветный нестойкий раствор, распадающийся на свету или под воздействием щелочей на воду и кислород [89]. Реестр лекарственных средств РФ определяет применение Н202, в отличие от кислородно-озоновой смеси, для наружного применения и приема внутрь per os [89]. Использование раствора Н2О2 в просвете желудочно-кишечного тракта ограничивается рамками токсикологии, но в современных центральных научных изданиях встречаются сообщения о парентеральном применении перекиси водорода в лечении соматических больных [56, 74, 89]. Вместе с тем, история парентерального (внутривенного, внутрисо-судистого) введения раствора Н202 насчитывает почти 90 лет [189]. Попытки лечения самых различных заболеваний внутривенным введением раствора Н202 в прошлом веке широко применялись и оценивались врачами Англии и США [182, 189, 202]. Пропагандистом и инициатором лечения раствором Н202 в мире многие годы был доктор С.Н. Farr, опубликовавший серию трудов по данной проблеме и настаивающий на безопасности такого вида лечения [180-182]. Однако сам С.Н. Farr указывал на возможность серьезных осложнений при внутривенном введении раствора Н2О2 [180]. Вполне вероятно, что теоретический риск такого грозного осложнения как воздушная эмболия при внутривенном введении раствора Н202, породил серьезных оппонентов метода в целом и С.Н. Farr в частности [149, 150]. Однако, при экспериментальной оценке безо пасности именно внутривенного введения раствора Н202, опубликованных в научных журналах, не было осложнений, связанных с внутривенным введением раствора [163, 219]. С другой стороны, с 1960 по 1967 гг. различными врачами были проведены клинические испытания внутрисосудистого введения раствора Н202 как кислородсодержащей среды и доказана безопасность такого метода введения раствора Н202. Эти результаты были опубликованы в признанных научных журналах ассоциаций врачей США [149, 202, 203, 223, 224]. Стоит отметить, что несмотря на доказанную безопасность внутрисосудистого введения низко концентрированных растворов перекиси водорода, доказанного клинического эффекта от такого метода лечения получено не было. Возможно, именно этим обстоятельством объясняется запрет FDA (США) в 1995 году на применение внутривенного введения раствора Н202 как лечебного метода, поскольку анализ англоязычной литературы с 1990 года по 2008 год выявил всего 5 опубликованных сообщений о случаях смерти при внутривенном введении раствора Н202 у больных ВИЧ, неоперабельными раками, терминальной почечной недостаточностью [149, 150]. Несмотря на то, что в Российской Федерации парентеральное, и внутривенное в частности, введение раствора перекиси водорода официально не разрешено [89], а отечественные источники информации и рекомендации по методам лечения растворами Н202 относятся к парамедицин-ским изданиям и интернет-ресурсам [29, 69, 71, 80], тем не менее, существует государственное и научное признание методов парентерального введения раствора Н202 в лечебных целях - внутривенно и в полости организма, основанные на результатах клинических и диссертационных исследований эффективности этих методов [56, 81].
Влияние эндоскопического гемостаз на тактику хирургического лечения кровоточащих гастродуоденальных язв
Лабораторные исследования проводились на 18 половозрелых крысах линии Vistar, массой 150-180 грамм. Все исследования были выполнены в соответствии с Приказом МЗ СССР № 742 от 13.11.84 г. «Об утверждении Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» и № 48 от 23.01.85 г. «О контроле за проведением работ с использованием экспериментальных животных», № 1179 МЗ СССР от 10.10.1983 г., № 267 МЗ РФ от 19.06.2003 г., а также в соответствии с положением Федерального закона «О защите животных от жестокого обращения», введенного в действие 01.01.97 г. и требованиями Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации о гуманном отношении к экспериментальным животным (1964). Все крысы оперированы на базе вивария ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» в соответствии с современными требованиями к работе с лабораторными животными. Детально схема эксперимента изложена в главе 3.
В рамках эксперимента в 24 случаях методом микроскопии «живой капли» изучено влияние растворов перекиси водорода на клетки нативной плазмы. Плазма была получена из отделения переливания крови при подготовке препаратов крови непосредственно после забора
Всем больным при поступлении проводили лабораторное обследование: выполняли анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определяли группу крови и резус-фактор, рентгенологическое исследование органов груди, электрокардиографию. ФГДС выполняли сразу при поступлении в эндоскопическом кабинете. Больным с нестабильными показателями витальных функций эндоскопические манипуляции проводились параллельно с лечебными мероприятиями в отделении реанимации или противошоковой палате. Премедика-цию и опорожнение содержимого желудка через зонд больным перед исследованием не проводили. ФГДС выполняли аппаратами "Olympus" GIF-Q10, GIF-Q40, GIF-1T10. При ФГДС определяли локализацию и размеры источника геморрагии, состояние местного гемостаза по классификации J. Forrest, оценивали надежность гемостаза и прогноз рецидива кровотечения. Эндоскопический гемостаз при активности кровотечения F 1-2 был комбинированным и состоял из инфильтрации гемостатического раствора в сочетании с аппликацией денатурирующих растворов. Инфильтрационный гемостаз осуществляли путем подслизистой инфильтрации гемостатического раствора. Вкол эндоскопического инъектора осуществляли со стороны неизмененной слизистой в 0,5-1 см от источника кровотечения из 1-2 точек. Из лекарственных препаратов для инъекции использовали в основной группе 1% раствор перекиси водорода аптечного приготовления, в контрольной группе 5% раствор є-АКК. Процедуру при комбинированном гемостазе обязательно заканчивали орошением язвенной поверхности или сгустка 96 градусным спиртом или 10% раствором нитрата серебра. Способы эндоскопического гемостаза и их количество показаны в таблице 2.11.
В основной группе в качестве гемостатического раствора для проведения инфильтрационного гемостаза для формирования смешанной водно-кислородной «подушки» и профилактики дополнительной ишемии тканей использовался 1% раствор перекиси водорода (патент на изобретение № 2229881 зарегистрирован 10.06.2004 года). Основой выполнения такого гемостаза послужили ишемическая теория развития язвенной болезни, известный опыт остановки наружных кровотечений тампонадой с раствором перекиси водорода высокой концентрации (3-6%) в хирургии и собственные исследования влияния раствора перекиси водорода низкой концентрации (1%) на клетки нативной плазмы доноров (глава 3). Кроме этого, в 1999 году Е.С. Солодовниковой и СИ. Кутняковой апробирована методика и получен патент РФ (RU (11) 2163815 (13) C2, (51) 7 A61K35/78, A61K33/40) на способ лечения внутривенным введением 0,2% раствора перекиси водорода.
Для проведения гемостаза раствором перекиси водорода больному выполняют гастродуоденоскопию, через биопсийный канал гастродуоденоскопа проводится инъектор и в подслизистое пространство рядом с источником кровотечения вводится 10-20 мл 1% раствора перекиси водорода. Наблюдаемая картина характеризуется тем, что слизистая в месте инъекции приподнимается, становится ярко розового цвета. Кровотечение останавливается после введения первых нескольких миллилитров раствора. В дальнейшем при эндоскопическом контроле в месте инъекции видна неизмененная слизистая ярко розового цвета. Введение растворов повторяют каждые 8-12 часов до появления местных признаков стабильного гемостаза. Способ используется как для остановки кровотечения, так и для превентивного гемостаза.
В контрольной группе гемостаз проводился 5% раствором є-АКК в количестве 20-60 мл.
После выполнения ЭГ больным проводилась одинаковая консервативная гемостатическая терапия, включающая внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция, дицинона, внутримышечное введение викасола. Переливание крови и ее препаратов проводили по показаниям. Обязательным компонентом медикаментозной терапии были Нг-блокаторы рецепторов гистамина. В период исследования нами использовался препарат квамател для внутривенного капельного вливания в дозе 40-80 мг/сут. Введение начинали с 1-х суток пребывания и продолжали в течение 3-х суток, затем переходили на пероральный прием омеза в дозе 40 мг/сут. Эндоскопические исследования и выполнение ЭГ повторяли больным с активностью кровотечения F 1-2с каждые 8-12 часов до наступления местного стабильного гемостаза (состояние F3).
Экстренные операции выполняли больным в первые часы госпитализации после остановки профузного кровотечения из-за высокой вероятности рецидива кровотечения, при рецидиве кровотечения в стационаре, за исключением боль 45 ных с высоким операционно-анестезиологическим риском (ОАР), которым проводили консервативное лечение и ЭМ. Срочные операции выполняли в промежуток времени 12-24 часа больным, у которых по данным ЭМ сохранялись признаки нестабильного гемостаза. Обязательным условием оперативного лечения являлся приемлемый ОАР. Учитывали оперативную активность и летальность в обеих группах.
Биопсии у пациентов с хроническими язвами желудка брались согласно стандартам все больным при поступлении и при повторных эндоскопиях трехкратно, у больных с язвами луковицы ДПК биоптаты взяты в 12 случаях до гемостаза раствором Н202 и при ЭМ. Гистологические исследования биоптатов слизистой оболочки, взятых при первичной гастроскопии до введения 1% раствора перекиси водорода и при контрольных исследованиях (ЭМ) из области инфильтрации или гемостатической «подушки» после окрашивания гематоксилин-эозином и по Ван Гизону, проводились слепым методом на кафедре общей клинической патологии Новокузнецкого ГИУВа и ГУЗ ШТАБ (зав. кафедрой О.И. Бондарев) на цифровом микроскопе Eclipse Е200 фирмы Nicon (Япония). Операционный материал также подвергался гистологическому исследованию у всех оперированных больных.
Методы клинического исследования
Анализированы результаты лечения 102 больных с остановившимся кровотечением (F 2 по данным ФГДС при поступлении), которым при поступлении проводился превентивный эндоскопический гемостаз. Мужчин 74, женщин 28, возраст больных от 16 до 79 лет. Рецидивы кровотечения регистрировали по тем же показателям, что и у больных с продолжающимся кровотечением. Эндоскопическое исследование повторяли через 8-12 часов и при эндоскопических признаках рецидива или сохранении стигматов кровотечения F 2 повторяли тот же гемостаз. ЭГ повторяли до наступления состояния признаков стабильного местного гемостаза (F 3).
Методика выполнения ЭГ такая же, как в группе больных с продолжающимся кровотечением. При наличии сгустка крови в кратере язвы всегда предпринимались попытки смыть его водой через катетер. После проведения ЭГ кровотечение не возобновилось ни у одного больного.
Эффективность ЭГ представлена в таблице 4.4. Рецидивы кровотечения в 1,5 раза чаще наблюдались в контрольной группе - 37%, тогда как в основной у 15% больных (р 0,05). Также достоверно реже у больных основной группы встречались эндоскопически выявленные рецидивы кровотечения - 5% против 21%. Клиника повторной геморрагии наблюдалась у 10% больных основной группы и в 1,5 раза чаще контрольной 16% (р 0,05). Большая часть рецидивов в обеих группах произошла в первые сутки лечения.
Частота повторных ЭГ при остановившемся кровотечении была различной в группах (табл. 4.5). У больных группы консервативного лечения при использовании раствора перекиси водорода выполнено 2,17±0,13 сеансов ЭГ, в группе контроля 2,42±0,16 (р 0,05). У оперированных больных 3,33±0,88 сеанса в основной группе и 2,5±0,56 в контрольной (р 0,05).
Окончательная эффективность превентивного гемостаза в группе использования раствора перекиси водорода составила 87% (35 из 40 больных) и 82% (51 из 62 больных) в группе контроля (р 0,05). Таблица 4.5 —Количество ЭГ при остановившемся кровотечении
Чаще всего рецидивы развивались у больных с тяжелой кровопотерей, локализацией язвы в зоне прохождения крупных сосудов желудка и у больных старше 60 лет. Эндоскопическая картина превентивного гемостаза раствором перекиси водорода не отличалась от таковой после выполнения ЭГ при продолжающемся кровотечении (рис. 11). подслизистой гематомы в месте инъекции были у двух больных основной группы и одного контрольной (р 0,05). Других ос 69 ложнений в виде острых язв, эрозий, прогрессирования размеров язвенных дефектов у больных не наблюдалось. При морфологическом исследовании периульцерозной слизистой оболочки желудка при остановившемся кровотечении до выполнения инфильтрацион-ного гемостаза 1% раствором перекиси водорода выявлено резко выраженное полнокровие сосудов МЦР с мелкими перивазальными кровоизлияниями (рис. 12).
В А — полнокровие микроциркуляторного русла; Б - лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки; В — отек валиков. Рисунок 12 - Слизистая оболочка желудка до выполнения инфильтрации 1% раствором перекиси водорода (окраска гематоксилин-эозин, хЗОО) В толще желудочных валиков отмечался отек, диффузная, местами, выраженная лейкоцитарная инфильтрация с захватом поверхностных отделов (ин-траэпителиально) и распространением на более глубокие области желез и собственно мышечной пластинки.
При морфологическом исследовании периульцерозной слизистой оболочки желудка после выполнения инфильтрационного гемостаза 1% раствором перекиси водорода выявлена умеренно выраженная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация (менее выраженная, чем до инфильтрации раствора НгСЬ). В слизистой отмечались слабо выраженный отек и полнокровие. Покровный эпителий призматический с признаками регенераторных изменений (уплощенный, ги-перхромия ядер, вакуолизация отдельных клеток) (рис. 13).
Таким образом, использование для проведения инфильтрационного эндоскопического превентивного гемостаза язвенных кровотечений в качестве ге-мостатического раствора 1% перекиси водорода безопасно, так же как исполь 71 зование раствора є-АКК, не сопровождается некротическими или дегенеративными изменениями слизистой оболочки. Использование раствора перекиси водорода в качестве гемостатического раствора при инфильтрационном ЭГ для профилактики рецидивов кровотечения достоверно более эффективно по сравнению с раствором є-АКК, приводит к меньшему числу рецидивов кровотечения.
Особенности выполнения и факторы неудач инфильтрационного гемостаза 1% раствором перекиси водорода У 161 больного (96%) источник кровотечения обнаружен при первом эндоскопическом исследовании. У 6 больных источник установлен при повторном исследовании. Это объясняется наличием большого количества крови и пищи в просвете желудка и луковицы ДПК, что затрудняло детальных осмотр стенок органа. Эффективность эндоскопии в определении источника кровотечения составила 100%.
В первый час от поступления гастродуоденоскопия выполнена 125 больным, на 2-3 час 39, позже, но в течение суток 3 пациентам (рис. 14). Среднее время от поступления до выполнения ФГДС составило 1,31±0,05 часа.
Медиогастральные язвы диагностированы у 47 больных (28%), язвы ан-трального отдела у 19 (11%). При характеристике локализации язвы в желудке выделено два типа расположения дефектов по отношению к основным сосудам желудка - левой и правой желудочным и желудочно-сальниковым артериям, как более вероятным источникам массивных кровотечений (рис. 15). В зоне прохождения этих сосудов (малая и большая кривизна желудка) язвы локализовались у 53 больных, что в 2,5 раза чаще, чем в других отделах - 20 больных. В луковице ДПК в 2,5 раза чаще встречались язвы передней полуокружности - 64 против 25 больных с локализацией на задней. 3% всех язв составили постбуль-барные язвы. Достоверных различий в группах по локализации источника кровотечения и его типу не было.
Эффективность инфильтрационного гемостаза при остановившихся язвенных кровотечениях
Хотя доля ЯГДК в структуре ОЖКК из В ОПТ уменьшается, пептическая язва продолжает оставаться самой частой причиной неварикозного ОЖКК [42, 116, 118, 146, 180, 184, 188, 225], а число больных с хроническими язвами, осложненными кровотечением увеличилось в 2-3 раза [70].
Средний возраст больных в данной работе составил 50 лет, из них 29% лица пожилого и старческого возраста (старше 60 лет), что соотносится с литературными данными в российской печати [5, 54, 82, 98, 127, 133]. В зарубежных странах процент этой категории больных достигает 83% [98]. Эндоскопия играет ведущую роль в диагностике и консервативном лечении кровотечений из ВОПТ. Значимость данного исследования определяется высокой информативностью и точностью визуальной оценки морфологических изменений (Л.Е. Усова и соавт., 2003). ФГДС выполняется экстренно при клинических проявлениях ОЖКК из ВОПТ [1, 32, 40, 41, 60, 66, 82, 92, 98, ПО, 130, 132], реже - срочно, при клинически остановившемся кровотечении [41, 130]. S. Gregory, Cooper et al. (1999) допускают отказ от эндоскопического исследования у больных с клинически не значащего кровотечения, высоком риске выполнения исследования, отказе и др. причин [156]. В наших случаях эндоскопическое исследование в различные сроки выполнено всем больным с клиническими проявлениями кровотечения и при подозрении на кровотечение. Отказов от исследования и противопоказаний к выполнению процедуры у нас не было. Эндоскопическое исследование старались выполнять в первый час от поступления, так как время выполнения ФГДС напрямую связано с ее эффективностью [11, 62, 77, 101, 127]. J.G. Lee et al. (1999), D.J. Bjorkman et al. (2000) своими исследованиями подтвердили, что чем раньше эндоскопия была выполнена, тем больше вероятность обнаружения главных признаков недавнего кровотечения, уменьшается срок госпитализации и риск рецидива кровотечения у больных со стигматами F 1-2а [156]. Среднее время от поступления до выполнения ФГДС составило 1,31±0,05 часа. Источник кровотечения установлен в 100% случаев, хотя 4% больным для этого потребовалось повторное исследование из-за наличия в просвете желудка и луковице ДПК крови и пищи. Ухудшение качества эндоскопического исследования у больных с продолжающимся или недавним кровотечением отметили ряд авторов [143, 224]. Мы не использовали методы подготовки (премедикация, промывание желудка перед исследованием, введение перекиси водорода и ци-метидина в просвет желудка, и внутривенное введение эритромицина для быстрого опорожнения желудка) перед исследованием, как предлагают П.В. Фомин и соавт. (2002), А.В. Ефанов (2006), В.И. Никишаев и соавт. (2006) A.N. Kalloo et al. (1999), В. Coffin et al. (2002) [31, 72, 99, 159]. Больным в удовлетворительном и средней степени тяжести состоянии ФГДС выполняли в эндоскопическом кабинете. Тяжелых больных госпитализировали в отделение реанимации, где исследование проводилось параллельно со стабилизацией жизненно важных функций организма или же все лечебно-диагностические процедуры проводили в противошоковой палате. Такая же позиция отражена в директиве американского общества гастроинтестинальных эндоскопистов и др. авторов - пациенты с ОЖКК должны быть стабильными по жизненным функциям, прежде чем им выполняется ФГДС [26, 91, 100, 109, 133]. Осложнений, связанных с выполнением диагностической и лечебной эндоскопии при такой тактике мы не имели. В наших исследованиях чаще всего источником кровотечения являлась дуоденальная язва - 56%, реже желудочная - 44%, что близко литературным данным [10, 30, 31, 32, 60, 66, 71, 74, 82, 120, 128, 131, 133, 182, 184, 205]. Распределение больных по степени активности кровотечения по данным литературы заметно колеблется: от 8,6% до 42% при F 1 и соответственно 91,4-58,5% с признаками остановившегося и состоявшегося кровотечения, причем в своих классах преобладали такие стигматы как F lb и 2Ь [17, 58, 59, 74, 120, 126, 133, 179]. В наших наблюдениях продолжающееся кровотечение наблюдалось у 39% больных, с преобладанием больных со стигматом F lb. Стигматы остановившегося кровотечения имели 61% больных. Среди больных с продолжающимся кровотечением преобладали случаи диффузной кровоточивости из язвы — 31% против 8% больных со струйным кровотечением. При остановившемся кровотечении чаще встречались стигматы F 2Ь - 35%, F 2а в полтора раза реже - 22% случаев.
Пациенты с продолжающимися язвенными гастродуоденальными кровотечениями являются самыми «проблемными», поскольку остановить все кровотечения невозможно, они чаще дают рецидивы кровотечения и подвергаются оперативному лечению [45, 48, 77, 181, 205, 210]. Использование различных способов ЭГ и лекарственных средств до сих пор полностью не разрешило эту проблему. Продолжающееся кровотечение не всегда удается остановить существующими методами, непосредственная эффективность различных методов гемостаза составляет 90-95% [44, 40, 57, 66, 102] или даже меньше 58-85% [30, 96, 99, 101, ПО, 127]. Мы использовали приемы местной кислородотерапии - под-слизистую инфильтрацию кислородосодержащего раствора - 1 % раствора Н2О2, который при контакте с живыми тканями и биологическими средами разлагается на атомарный кислород и воду [89]. Эффективность первичного гемостаза в наших наблюдениях составила 100% в обеих группах. Однако при сравнении времени, затраченного на выполнение эндоскопического гемостаза и среднего объема раствора для создания гемостатической «подушки» оказалось, что при использовании раствора перекиси водорода для гемостаза среднее время остановки кровотечения существенно короче, чем при использовании раствора є-АКК. В контрольной группе объем раствора для инфильтрации оказался существенно больше: 25,47±1,13 мл против 13,7±0,44 мл (р 0,01).
При кровотечении F 1а ЭГ рассматривался у части больных как временный в силу клинико-эндоскопической характеристики больных (тяжелая крово-потеря, локализация и большие размеры язвы, отсутствие тяжелых СЗ). Эта группа больных оперировалась неотложно в связи с высокой вероятностью рецидива кровотечения, что находит подтверждение в литературе [54, 92]. У 25% больных основной группы и у 50% больных контрольной, продолжающих получать консервативную терапию, развился рецидив кровотечения. В дальнейшем, после гемостаза кровотечения F 1а, больным старались выполнять экстренные и срочные (в течение 24 часов) операции. Даже при диффузном кровотечении из язвы рецидивы наблюдались у каждого 3-го больного обеих групп, большинство из них произошло в первые сутки. Временный эффект инъекционного метода гемостаза известен, поэтому метод часто используют в комбинации с другими способами [161]. В случае продолжения консервативной терапии после остановки кровотечения (отказ от операции, высокий ОАР) мы повторяли ЭГ каждые 8 часов. Мы изучили эффекты гемостаза раствором перекиси водорода с позиций повышения надежности гемостаза и сокращения временных затрат на остановку кровотечения. Как показали наши исследования, «подушка» от введенного раствора перекиси водорода при первично эффективном гемостазе сохраняется до 8 часов — времени эндоскопического мониторинга (глава 4), а отсутствие такой «подушки» указывало на возможный риск рецидива и необходимость проведения превентивного гемостаза. Большая часть больных (82%) с продолжающимся кровотечением подвергнута эндоскопическому мониторингу, чаще это были больные со стигматом F lb. Результаты эндоскопической терапии в группах одинаковы: клинико-эндоскопические рецидивы наблюдались примерно одинаково часто в группах гемостаза: основной группе 40%, 35% в группе использования раствора є-АКК (р 0,05). Частота клинических рецидивов также примерно одинаковая в группах - 17% и 13% (р 0,05) соответственно, что примерно в 3 раза меньше общего количества рецидивов. Частота рецидивов достаточно высока, но в литературе имеются аналогичные показатели [20, 98, 173].
![Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4610/193163.png "Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс] Ключников Олег Юрьевич")