Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на достижения современной медицины, язвенные гастродуоденальные кровотечения в настоящее время занимают первое место среди всех источников желудочно – кишечных кровотечений и составляют от 40 до 70% [Гуляев А.А. с соавт., 2000; Гостищев В.К. с соавт., 2008; Луцевич Э. В. с соавт., 2008; Панцырев Ю. М. с соавт., 2008; Sung J., 2007; Marmo R. et al., 2007].
Актуальность проблемы лечения кровотечений из хронических язв заключается не только в частоте возникновения этого осложнения язвенной болезни, сколько в сохраняющемся высоком уровне летальности. Так, общая летальность при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях составляет от 5 до 14% [Луцевич Э.В., 2008; Панцырев Ю. М. с соавт., 2009; Lau J.Y.W. et al., 2000; Trevisani L. et al., 2002; Park W. G.et al., 2007], послеоперационная летальность - от 6 до 35% [Савельев В.С. с соавт, 2004; Шапкин Ю.Г. с соавт, 2004;], не имея отчетливой тенденции к снижению.
Основной причиной летальных исходов является рецидив кровотечения. Несмотря на то, что у большинства пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением наступает спонтанный гемостаз, рецидивы язвенных кровотечений развиваются у 20% пациентов [Cwain C.P., 2000, Schoenberg M.H., 2001]. Среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения 60 – 80% - это больные с рецидивом кровотечения из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки [Затевахин И.И. с соавт., 2001; Черепанин А.И., 2008].
Таким образом, одним из основных путей улучшения результатов лечения пациентов с кровотечением из хронических язв должна являться профилактика рецидива кровотечения.
В последние годы при лечении кровотечений из хронических язв многими исследователями были предложены и использовались тактические подходы, основанные на прогнозе его рецидива. Так, Затевахин И.И., Щеголев А.А. в 1996 году предложили алгоритм развития рецидива кровотечения из хронических язв с использованием абсолютных и относительных критериев, позволяющий с высокой степенью точности (92%) предсказать вероятность его развития, уменьшить количество экстренных операций, расширить показания для операций в срочном порядке (до 66,8% от всех выполняемых операций), снизить послеоперационную и общую летальность. Использование в рамках данной хирургической тактики патогенетически обоснованных и превентивных в отношении рецидива кровотечения оперативных вмешательств, также позволило снизить общую и послеоперационную летальность (Евсеев М.А., 2005).
На современном этапе во многих отечественных и зарубежных клиниках преимущественным методом лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений становится эндоскопический гемостаз в комплексе с медикаментозной противоязвенной, гемостатической и эрадикационной терапией [Ступин В.А. с соавт., 2003; Шаповальянц С.Г с соавт., 2007; Barkun A.N., 2003; Barkun A.N. et all., 2010; Brian E.,2004; Tsoi K.K., 2008]. Эндоскопические технологии в ряде случаев позволили осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, препятствующий развитию рецидива кровотечения, что в свою очередь дало возможность избежать экстренных операций [Гостищев В.К. с соавт., 2005; Михалев А.И., 2009; Calvet X. et al., 2005].
Предполагается, что парентеральное введение ингибиторов протонной помпы после успешного эндоскопического гемостаза может уменьшить количество рецидивов кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и снизить летальность пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском [Barkun A.N. et all., 2010].
Несмотря на то, что язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для эрадикационной терапии [рекомендации Маастрихт - 4, 2011], опыт совместного применения эндоскопического и медикаментозного гемостаза у пациентов с кровотечением из хронических язв нашел отражение лишь в небольшом количестве исследований, и носит достаточно противоречивый характер. К сожалению, остается нерешенным вопрос о выборе такого тактического подхода в отношении язвенных гастродуоденальных кровотечений, который, с одной стороны позволил бы избежать рецидива кровотечения, а с другой – уменьшить количество вынужденных операций. В этой связи представляется актуальным и значимым проведение исследования, позволяющего проанализировать результаты лечения пациентов в рамках тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения и тактики, основанной преимущественно на использовании эндоскопического и медикаментозного гемостаза.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования.
-
Провести анализ результатов лечения пациентов с использованием тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения.
-
Оценить эффективность метода комбинированного эндоскопического гемостаза при лечении больных с кровотечением из хронических язв и профилактике его рецидива.
-
Изучить возможность использования эндоскопического и медикаментозного гемостаза при лечении пациентов с кровотечением из хронических язв.
-
Провести сравнительную оценку результатов, полученных при лечении пациентов с гастродуоденальным кровотечением в рамках двух тактических подходов.
Научная новизна.
Новым в работе явилась комплексная сравнительная оценка результатов лечения больных в рамках тактических подходов (тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения и тактики, основанной преимущественно на использовании эндоскопического и медикаментозного гемостаза) у больных с кровотечением из хронических язв.
Впервые обоснована клиническая эффективность комбинированного метода эндоскопического гемостаза (инъекционный + аргоноплазменная коагуляция), как для остановки продолжающегося кровотечения, так и с профилактической целью при состоявшемся кровотечении из хронических язв.
Доказана необходимость использования комбинированного метода эндоскопического гемостаза в сочетании с современными противоязвенными препаратами и эрадикационной терапией у пациентов с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением, что позволяет уменьшить количество вынужденных операций и снизить показатели летальности.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования доказывают целесообразность использования направленного эндоскопического гемостаза и современных противоязвенных препаратов у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением.
Доказана эффективность аргоноплазменной коагуляции в сочетании с последующим использованием ингибиторов протонной помпы и эрадикационной терапии, как при продолжающемся кровотечении, так и в условиях состоявшегося кровотечения из хронических язв, которая позволяет в большинстве случаев отказаться от хирургического вмешательства. Последнее особенно важно у пациентов с высоким операционно – анестезиологическим риском и тяжелой сопутствующей патологией.
Положения, выносимые на защиту.
1. Использование аргоноплазменной коагуляции в сочетании с инъекционным методом гемостаза возможно при продолжающемся кровотечении из хронических язв.
2. Использование комбинированного метода эндоскопического гемостаза с целью профилактики рецидива кровотечения показано при состоявшемся кровотечении из хронических язв (F2a и F2b по классификации Forrest).
3. При возникновении рецидива кровотечения из хронических язв возможна успешная остановка кровотечения за счет выполнения повторного эндоскопического гемостаза.
4. После выполненного эндоскопического гемостаза всем пациентам с язвенным гастродуоденальным кровотечением показано назначение ингибиторов протонной помпы и проведение эрадикации Hp – инфекции.
5. Использование комбинированного метода эндоскопического гемостаза в сочетании с современными противоязвенными препаратами у большинства больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением позволяет избежать срочного оперативного вмешательства и уменьшить летальность.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения и рекомендации диссертации внедрены в практическую работу 1-ого, 2-ого хирургических отделений, эндоскопического отделения городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач доктор медицинских наук, проф. Митичкин А.Е.) и хирургического отделения ТОГ БУЗ “Тамбовская ЦРБ” (главный врач кандидат медицинских наук Баранов А.В.). Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней №2 педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XIV Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), на 1 – ой международной научно – практической конференции “Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине (Санкт – Петербург, 2010), XII Научно – практической конференции поликлинических хирургов (Москва, 2010).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней №2 педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова и сотрудников 1, 2 хирургических и эндоскопического отделений городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города Москвы 25 ноября 2011 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на русском языке на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 фотографиями и 30 таблицами. Указатель литературы включает в себя 101 отечественных и 88 зарубежных авторов.
![Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4610/193163.png "Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс] Ключников Олег Юрьевич")
