Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эволюция хирургических доступов при операциях на надпочечниках (обзор литературы) 11
1.1. Топографо-анатомические особенности надпочечников 11
1.2. Современные методы диагностики опухолей надпочечников 14
1.3. Хирургическое лечение патологии надпочечников 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Характеристика клинического материала 31
2.2. Предоперационное обследование, отбор больных на операцию 40
2.3. Топографо-анатомические исследования 41
2.4. Методика качественной оценки операционного доступа у пациентов 42
2.5. Методика математического моделирования операционного доступа 43
2.6. Статистические методы исследования в клинике 44
ГЛАВА 3 Сравнительная оценка традиционной лапаротомии и адреналэктомии из минидоступа 46
ГЛАВА 4. Обоснование прямого трансабдоминального минидоступа к надпочечникам 54
4.1. Изучение возможности проведения операций на надпочечниках из
минилапаротомного доступа 54
4.2. Разработки и усовершенствование инструментов для прямого трансабдоминального минидоступа к надпочечнику 56
4.3. Техника выполнения прямого трансабдоминального доступа к надпочечникам 59
4.4. Математическое моделирование глубины раны для выбора
малоинвазивного трансабдоминального минидоступа к надпочечнику 68
4.4.1. Модель взаимосвязи глубины раны от анатомо-топографической особенности пациента 69
4.4.2. Синтез модели на примере одной группы пациентов (результаты исходных наблюдений, их первичная обработка) 70
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения заболеваний надпочечников 86
5.1 Сравнительная характеристика результатов лечения больных с патологией надпочечников в зависимости от вида операционного доступа 86
5.2 Расчет экономической эффективности хирургического лечения больных с патологией надпочечников предложенным способом 96
Заключение 97
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Современные методы диагностики опухолей надпочечников
- Характеристика клинического материала
- Разработки и усовершенствование инструментов для прямого трансабдоминального минидоступа к надпочечнику
- Сравнительная характеристика результатов лечения больных с патологией надпочечников в зависимости от вида операционного доступа
Введение к работе
На протяжении многих лет заболевания надпочечников занимают одно из ведущих мест в хирургической эндокринологии. В последние десятилетия отмечается заметное увеличение числа больных с данной патологией (Казарян A.M. с соавт., 2003).
В первую очередь, это связано с более широким внедрением в клиническую практику высокоинформативных прижизненных методов исследования: ультразвукового сканирования, компьютерной и магниторезонансной томографии, диагностические возможности которых способствуют раннему выявлению заболеваний надпочечников. В связи с этим, перед специалистами, которые занимаются лечением пациентов с данной патологией, все чаще возникает вопрос о выборе адекватного метода лечения.
Следует отметить, что в настоящее время у большинства больных основным, а порой и единственным способом лечения (в первую очередь новообразований надпочечников), является операция. Однако, глубокое топографо-анатомическое залегание надпочечниковых желез, расположение рядом жизненно важных органов и крупных кровеносных сосудов делают оперативные вмешательства в этой области травматичными, а порой и опасными для пациентов.
С 1889 года, когда К. Thornton первым сообщил об удалении образования надпочечника (Майстренко Н.А. с соавт., 2003), предложено несколько вариантов хирургического лечения патологии данного органа. Следует отметить, что суть операции - удаление патологически измененного надпочечника, как правило, не меняется, а имеющиеся отличия связаны с вариантом доступа к пораженной надпочечниковой железе. Рациональный доступ в хирургии надпочечников должен быть минимально травматичным, создавать условия для хорошего обзора в данной области, а также обеспечивать возможность широкой ревизии при необходимости удаления лимфатических узлов и метастазов в случае злокачественных новообразований надпочечных желез (Привалов В.А., Еремин Р.В., 1992).
В настоящее время хирурги в содружестве с анатомами разработали и применяют на практике до 50 различных вариантов операционных доступов к надпочечникам (Гончар А.П., 1973; Топчибашев М.А. с соавт., 1973; Шраер Т.И. с соавт., 1976; Коган А. С. с соавт., 1982; Куликов Л.К., 1998; Калинин А.П. с соавт., 2001). Необходимо отметить, что каждый из предложенных доступов имеет свои преимущества, но и не лишён определенных недостатков. Поэтому, в настоящее время, строгие показания к выбору какого-либо конкретного доступа окончательно не определены (Калинин А.П., Майстренко Н.А., 2000).
На начальных этапах хирургии надпочечников использовались открытые доступы: трансабдоминальные, транслюмбальные, а затем торакофренолапаротомические, которые позволяли хирургу через операционную рану больших размеров выполнить адекватное вмешательство на пораженном органе. Но все они характеризовались травматичностью, тяжело переносились больными и часто сопровождались послеоперационными осложнениями.
Все это заставляло хирургов искать не менее эффективные, но более щадящие методы операций на надпочечниках. К таким хирургическим вмешательствам можно отнести ретроперитонеоскопические (Зильберман М.Н., 1980; Курбатов Д.Г., 1994; Baba S., 1997) и эндовидеохирургические (Gagner М. et al., 1992) адреналэктомии, которые успешно применяются за рубежом и в России уже более десяти лет (Шулутко А. М. с соавт., 1997; Ветшев П.С. с соавт., 1998, 2002; Калинин А.П. с соавт., 1997, 1998, 2000; Мотоус И.Я., 1999; Романчишен А.Ф. с соавт., 2000; Борисов А.Е. с соавт., 2000, 2002; Fernandez-Cruz L., 1996; Patel M.I., 1996; Barresi R.V., 1997; Manger Т. 1997; Chee С, 1998; Miyake О., 1998; Susa A., 1998). Однако, накопленный опыт эндовидеоскопической хирургии надпочечников выявил специфические, характерные для неё, проблемы: расширение зоны
6 внутренней травмы, возможные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы из-за повышения внутрибрюшного давления, повышение риска тромбоэмболии, встречающиеся интраоперационные технические трудности и т.д. (Старков Ю.Г. с соавт., 1999; Борисов А.Е. с соавт., 2000, 2002; Лебединский К.М., 2003; Kathouda К, 1994; Patel МЛ., 1996; Junghans Т., 1997). Также большое значение имеет необходимость формирования у хирургов навыков работы с использованием операционной видеолапароскопической техники, что требует специальной подготовки и является определённым сдерживающим фактором.
В последние годы конкуренцию эндовидескопическим вмешательствам составляют хирургические операции из так называемых „малых" доступов. При их выполнении специальное оборудование через кожную рану длиной до 5 см позволяет создать в брюшной полости достаточную операционную зону, обеспечивающую адекватный осмотр и свободное манипулирование в ходе операции. В основе этих вмешательств заложена методика мини-лапаротомии с элементами «открытой» лапароскопии, предложенная М.И. Прудковым (1993) для холецистэктомии. Позже аналогичные малоинвазивные способы стали применять в лечении других заболеваний органов брюшной полости, грудной клетки, забрюшинного пространства, в том числе и надпочечников (Прудков М.И., 1997; Шулутко A.M. с соавт., 1997; Ветшев П.С. с соавт., 2001; Цуканов Ю.Т. с соавт., 1998, 1999, 2002).
Характерным качественным отличием оперативного вмешательства из минидоступа от лапароскопической операции является отсутствие специфических осложнений, связанных с инсуфляцией газа в брюшную полость: повышения внутрибрюшного давления (Бухтияров А.П., 1990; Брыков В.И. с соавт., 1995; Галлингер Ю.И. с соавт., 1996; Лебединский К.М., 2003), отрицательного фармакологического действия вводимого газа (Junghans Т., 1997), а также необходимости выполнения манипуляций в замкнутом пространстве (Шестопалов С.С. с соавт., 1995; Kathouda N. et al., 1994; Taylor A.M. et al., 1994).
По мере выполнения хирургических вмешательств на надпочечниках из минидоступа, хирургам во время операций пришлось, встретится и с техническими трудностями, связанными с конституциональными особенностями больного, стороной и уровнем расположения надпочечника, взаимоположениями пораженной надпочечниковои железы с окружающими органами. Все это приводило к увеличению времени оперативного пособия и даже в некоторых случаях к конверсии в «традиционный» доступ. Поэтому в настоящее время возникла насущная потребность в определении оптимального доступа к надпочечникам ещё в предоперационном периоде по данным компьютерной и ядерной магниторезонансной томографии (Ляшенко Д.Н., 2004).
Таким образом, поиск простых, но достоверных способов индивидуализации выбора доступа к надпочечнику, для выполнения в последующем наиболее эффективных и малотравматичных вариантов хирургического лечения, с минимальным числом осложнений, быстрой адаптацией организма и хорошим эстетическим эффектом представляется, несомненно, актуальным.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Целью настоящего исследования явилась разработка и научное обоснование прямого трансабдоминального минидоступа для лечения больных с органической патологией надпочечников.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. На основе топографо-анатомических данных пациента с использованием математического моделирования обосновать возможность выполнения прямого трансабдоминального минидоступа к надпочечнику.
Разработать технику данного малоинвазивного доступа к надпочечнику и усовершенствовать хирургические инструменты для выполнения этой операций.
Выяснить преимущества и недостатки новой малоинвазивнои методики адреналэктомии.
Оценить экономическую эффективность прямого трансабдоминального минидоступа.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые разработана, научно обоснована и внедрена новая малоинвазивная методика хирургического вмешательства на надпочечниках, отличающаяся малой травматичностью и высокой эффективностью.
Разработан набор инструментов для адреналэктомии из прямого трансабдоминального минидоступа.
Впервые разработана простая и удобная для практического применения математическая модель определения глубины положения надпочечника, позволяющая уточнять показания к применению малоинвазивного прямого трансабдоминального минидоступа индивидуально для каждого больного.
Доказана экономическая эффективность разработанного прямого трансабдоминального минидоступа при лечении различных заболеваний надпочечников.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Научно - практическое значение исследования определяется его прикладным характером. Предложенная математическая модель выбора оптимального доступа к пораженному надпочечнику достаточно проста и эффективна.
Предложенный новый малоинвазивный прямой трансабдоминальный минидоступ с использованием усовершенствованного инструментария позволяет уменьшить число осложнений, сократить сроки реабилитации больных и обладает хорошим эстетическим и экономическим эффектом.
В целом полученные данные могут содействовать совершенствованию техники оперативных вмешательств на надпочечниках.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Разработан новый операционный доступ к надпочечникам, имеющий преимущество в сравнении с традиционными широкими доступами: малую травматичность, отсутствие тяжелых интра - и после -операционных осложнений, быструю послеоперационную реабилитацию.
Предложенная математическая модель, является простой и удобной для исполнения, позволяющая прогнозировать глубину предполагаемой операционной раны при выборе доступа к надпочечникам
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в работу Челябинского областного центра хирургической эндокринологии, факультета и клиники последипломного обучения ГИДУВа г. Омска.
АПРОБАЦИЯ
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:
Научно-практической конференции врачей городской клинической больницы № 1 и ученых государственной медицинской академии города Челябинска (2000);
Всероссийских симпозиумах по хирургической эндокринологии: в Казани (1999), Челябинске (2000), Перми (2002), Смоленске (2002) и Санкт-Петербурге (2003); -IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001); -XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002); -Научно-практической конференции «Клиническая эндокринология достижения и перспективы», посвященной 80 - ти летию со дня рождения проф. Д.Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 2003).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 - в центральной печати, 1 - в зарубежной, глава в руководстве для врачей (от 26,12,2003).
По теме диссертации получены патенты на полезную модель: № 37308 от 04.02.2004 «Зажим - диссектор для сосудов», № 37309 от 04.02.2004 «Хирургический зажим для фиксации железистой и паренхиматозной ткани».
Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение 7 рационализаторских предложений.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 125 отечественных и 83 зарубежных источника. Работа представлена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками, 18 таблицами.
Современные методы диагностики опухолей надпочечников
В лечении различных заболеваний надпочечников хирургический метод исторически занимает ведущее место (Актов A.M., 1997; Куликов Л.К., 1998; Калинин А.П. с соавт., 2001; Привалов В.А. с соавт., 1992; Трофимов В.М. с соавт., 1994; Losch Н., 1988). В Европе первая адреналэктомия произведена А. Брюннингом в 1920 году, а в России - В.А. Оппелем в 1921 году.
В последующем следует выделить два периода, для которых характерен высокий интерес хирургов к оперативному лечению патологии надпочечников. К первому периоду можно отнести 50-70-е годы ХХ-го века, когда отечественными хирургами: О.В. Николаевым, А.П. Калининым, В.И. Керцманом, Г.Л. Ратнером, Т.И. Шраером и другими стали активно выполнятся операции на надпочечниках через открытые «традиционные» доступы. С конца 80-х годов прошлого века интерес к лечению патологии надпочечников вновь значительно вырос. Это связано, во-первых, с внедрением новых неинвазивных, высокоинформативных методов исследования: компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а во-вторых, с появлением эндоскопических методов оперирования. Появилось большое количество публикаций отечественных (Комисаренко И.В., Рыбаков СИ., 1984; Баранов В.Г., Нечай А.И., 1988; Мирсалимов Ф.М. с соавт., 1988; Торгунаков А.П., 1988; Довганюк B.C., 1996; Ипполитов Л.П. с соавт., 1997; Живарев Г.А. с соавт., 1997; Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н., 1997; Емельянов СИ., 1998; Ермолаев А.С с соавт., 1999; Ромащенко П.Н. с соавт., 1999; Майстренко Н.А. с соавт., 2000; Ветшев П.С с соавт., 2001; Куликов Л.К. с соавт., 2001; Алабердин СВ., Дульский В.А., 2003) и зарубежных авторов (Cohn К., 1986; Pagny J.Y., 1987; Vaughan E.D., Phillips Н., 1987; Losch Н., 1988; Sarcar R. et al., 1990; Staren E.D., Prinz R.A., 1996; Sand J. et al., 1997; Vereczkei A. et al., 2000; Brant L.M., 2002) по этой проблеме. Следует отметить, что многие исследования направлены не на видоизменение самого оперативного приема методики адреналэктомии, а на поиски более рационального доступа к пораженному надпочечнику.
Факторами выбора рационального доступа являются хороший обзор области надпочечника (Привалов В.А., Еремин Р.В., 1992), размеры опухоли, гормональные нарушения в анамнезе, взаимоположения железы с окружающими органами (Майстренко Н.А. с соавт., 1997), возможность раннего лигирования центральной вены для отключения опухоли от центрального кровотока (Казарян A.M. с соавт., 2003).
Согласно основным положениям теории хирургического доступа (Созон-Ярошевич А.Ю., 1954; Коган А.С. с соавт., 1982) последний должен обладать минимальной травматичностью, создавать максимальный оперативный простор, а угол операционного действия должен приближаться к прямому (Ахмедов А.А., 1985; Куликов Л.К., 1998; Калинин А.П. с соавт., 2000), что определяет наилучшие условия для операции и позволяет предупредить, а при возникновении и устранить ятрогенные осложнения.
От правильности выбора оперативного доступа зависят непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения различных заболеваний надпочечников. Основные положения для выбора доступа к надпочечникам, с учетом их топографии и антропометрических данных больных, были изложены A.M. Гончаром в 1979 году, а позже систематизированы в монографии А.С. Когана с соавторами в 1982 году (Куликов Л.К., 1998).
В настоящее время описано около 50 различных доступов к надпочечникам (Топчибашев М.А., Ахмедов А.А., 1973; Розина Н.С., 1979; Маневич В.Л. с соавт., 1988; Нечай A.M., Трофимов В.М., 1988; Мыц Б.В., 1991; Привалов В.А., Еремин Р.В., 1992; Чернышев В.Н., Аюпов A.M., 1994; Куликов Л.К., 1998; Ахметшин СИ., 2002; Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., 2003).
Учитывая такое количество доступов, разработан ряд их классификаций. Так, А.С. Коган с соавторами (1988) по положению больного на операционном столе выделяют передние (больной лежит на спине), боковые (больной лежит на боку) и задние доступы (положение больного на животе). И.В.Комисаренко и СИ Рыбаков (1984) по отношению к грудной и брюшной полостям предлагают условно разделять доступы на трансабдоминальные (лапаротомные), трансторакальные, с рассечением диафрагмы (торакофренотомические) и транслюмбальные (забрюшинные, поясничные, экстраперитонеальные). В.А. Привалов и Р.В. Еремин (1992) делят трансторакальные доступы на торакоабдоминальные и тораколюмбальные. С развитием эндоскопической хирургии появилось деление доступов на традиционные (открытые) и эндоскопические (закрытые) (Казарян A.M. с соавт., 2003).
На начальных этапах освоения хирургии надпочечников наиболее распространенными были открытые чрезбрюшинные доступы, предусматривающие широкое вскрытие брюшной полости. Ранее считали, что величина разреза не влияет существенным образом на течение послеоперационного периода, а позволяет добиться оптимального доступа к удаляемому органу и «символизирует» мастерство хирурга, его высокий уровень операционного искусства. Трансабдоминальные доступы дают возможность хирургам провести ревизию и при необходимости одномоментный подход к обоим надпочечникам без изменения положения больного на операционном столе, что имеет особенное значение при феохромоцитоме. Этот доступ позволяет удалить опухоль любого размера, провести тщательную ревизию брюшной полости, значительной части забрюшинного пространства, области малого таза, а также выполнить радикальную операцию при прорастании опухоли в соседние органы (Маневич В.Л. с соавт., 1988; Маховский В.З., 1989; Bledsoe Т., 1974). В настоящее время описано большое количество трансабдоминальных доступов: классический верхнесрединный, комбинированный продольно- поперечный разрезы и различные модификации поперечных разрезов. Выделение надпочечников при чрезбрюшинном доступе сопровождается мобилизацией двенадцатиперстной кишки, отведением петель тонкой кишки и печени при правостороннем поражении или мобилизацией селезеночного изгиба ободочной кишки либо подходом через брыжейку поперечно-ободочной кишки или желудочно-ободочную связку при операции слева. Угол операционного действия при этих доступах составляет 49-52, глубина операционной раны 17,2-17,4 см (Шраер Т.И., Розина Н.С., 1976). Указанные параметры операционной раны, большая травматичность для органов брюшной полости, пересечение мышц передней и боковой поверхностей брюшной стенки приводят к частому развитию интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных после трансабдоминальных доступов: повреждению селезенки, нижней полой вены, поджелудочной железы, сосудов почки, образованию послеоперационных вентральных грыж, спаечной кишечной непроходимости (Николаев О.В., Керцман В.Н., 1970; Привалов В.А., Еремин Р.В., 1992; Майстренко Н.А. с соавт., 1997).
Характеристика клинического материала
Работа выполнена в Челябинском областном центре хирургической эндокринологии на базе Челябинской городской клинической больницы № 1. Изучены результаты хирургического лечения 124 больных с различной органической патологией надпочечников, оперированных в клинике в период с 1994 по 2004 год. В исследование не включены пациенты, у которых по данным дооперационного обследования размер пораженного надпочечника превышал 8 см или имелись подозрения на злокачественную опухоль надпочечниковой железы. В этих случаях адреналэктомия проводилась только через открытый торакофренолапаратомный доступ.
По доступу к надпочечнику все больные были разделены на основную группу и две группы сравнения. Основную группу составили 66 пациентов, операции на надпочечниках у которых выполнены через оригинальный, разработанный в клинике, прямой трансабдоминальный минидоступ. В первой группе сравнения 53 пациента оперированы с использованием торакофренолапаратомного доступа — модифицированного торакоабдоминального доступа по М.А. Топчибашеву (Крижановский В.А. с соавт., 1979; Привалов В.А., Еремин Р.В., 1992), во вторую выделены 5 пациентов которым выполнена лапароскопическая адреналэктомия. Традиционный (закрытый торакофренолапаротомный) доступ для адреналэктомии При операциях на надпочечниках в нашей клинике используется модифицированный торакоабдоминальный доступ по М.А. Топчибашеву без пневмоторакса, который является оптимальным для удаления опухоли надпочечниковой железы любых размеров. Он позволяет проводить манипуляции на надпочечниках с любой стороны практически под прямым углом зрения, при достаточно широком поле операционного действия, как справа, так и слева. Преимуществом данного доступа являются относительно небольшая глубина раны, хорошая визуализация области операции хирургом, отсутствие необходимости в мобилизации соседних органов. Все это обуславливает наименьший риск развития осложнений во время хирургического вмешательства, особенно на правом надпочечнике, где операции всегда технически более сложны. Для проведения адреналэктомии требуется специальная укладка на операционном столе: положение больного на здоровом боку с валиком под поясничную область (рис.3).
Разрез кожи, подкожной клетчатки начинается от длинного разгибателя спины, проходит вдоль IX или X межреберья до края прямой мышцы живота (рис. 4а, 46). После вскрытия брюшной полости косым разрезом (от края прямой мышцы живота до реберной дуги) производится рассечение диафрагмы вместе с одновременным рассечением межреберных мышц порциями по 1,5-2,0 см. Для предотвращения пневмоторакса хирург левой рукой прижимает диафрагму к грудной стенке со стороны брюшной полости. Разрез диафрагмы и межреберных мышц тотчас ушивается узловыми швами. Постепенно, «шаг за шагом», диафрагма рассекается до необходимой длины, плевральная полость постепенно по мере ушивания разреза в диафрагме медленно уменьшается в объеме, а в подреберье формируется единая рана (рис. 4в, 4г). После выполнения адреналэктомии рана послойно ушивается (рис. 4д, 4е). По нашему мнению, данный доступ позволяет существенно уменьшить частоту послеоперационных осложнений, таких как пневмоторакс, плеврит, пневмония. Вместе с тем, данный способ имеет ряд недостатков: травматичность, большой расход операционных материалов и медицинских препаратов, длительный период реабилитации, возможность развития послеоперационных осложнений, в частности после - операционных грыж.
Разработки и усовершенствование инструментов для прямого трансабдоминального минидоступа к надпочечнику
Кроме того, ранорасширитель дополнительно может комплектоваться оптической системой, размещаемой на одном из зеркал, которая с помощью стандартной медицинской видеокамеры выводит изображение зоны операции на видеомонитор. В стандартный комплект входит ряд инструментов (зажимы, пинцеты, ножницы и др.), конструкция которых имеет обычное шарнирное соединение, и боковой изгиб рабочей части под углом (рис. 6 и 7). Ранорасширитель с системой фиксирующих зеркал обеспечивает формирование в брюшной полости свободного операционного пространства с необходимыми параметрами объёма раны. При этом рана имеет вид перевернутой колбы или конуса, расширяющегося в глубину (рис. 9 б).
Имеющаяся возможность изменения угла наклона каждого из зеркал-ретракторов создает условия для использования достаточного диапазона осей операционного действия (А) и объёма раны (V) для полноценной визуальной ревизии прилегающих отделов брюшной полости, а также для свободных манипуляций в зоне доступности (S). В зависимости от анатомических особенностей оперируемого органа можно симметрично или асимметрично изменять «внутренний» угол операционного действия. При минилапаротомии размеры операционного пространства (V) не зависят1 от размеров операционной раны (L) и сопоставимы с размерами операционного пространства, создаваемого при классической лапаротомии. Необходимо также отметить, что травматизация тканей при минилапаротомии сокращается в 20-30 раз (Прудков М.И., 1993).
Как показано исследованиями М.И. Прудкова с соавт. (1993), использование малого лапаратомного доступа анатомически более целесообразно при операциях на фиксированных органах верхнего этажа брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, так как он позволяет создавать постоянные углы операционного действия при соответствующем расположении зеркал-ретракторов и их фиксации к ранорасширителю.
Малый доступ наименее травматичен в тех анатомических областях брюшной стенки, где имеется хороший апоневротический каркас. Например, при расположении в боковых подреберных и подвздошных, наружных поясничных областях и трансректально в пределах одного мышечного сегмента между сухожильными перемычками прямой мышцы живота. В тоже время, расположение разреза и введение ранорасширителя в «слабых» местах брюшной стенки, особенно в зонах перекреста сухожильно 50 апоневротических волокон (сегментарные перемычки прямых мышц, спигелеевая линия, белая линия живота на всем её протяжении) повышают травматичность доступа.
Объективную оценку эффективности любого доступа отражают угол наклонения оси операционного действия (а), угол операционного действия ((3), глубина раны (Н), зона доступности (S) и операционное пространство (V), которые зависят от техники его выполнения (рис. 9). а - угол наклонения оси операционного действия, образованный направлением оси от глаз хирурга к наиболее важному объекту вмешательства и плоскостью наружной апертуры раны; Р - угол операционного действия, в пределах которого возможно перемещение инструмента в ране. V-операционное пространство (объем раны). Ось операционного действия (А) определяет путь проведения инструментов к объекту вмешательства. Наилучшие условия для операции наблюдаются, если угол наклонения оси операционного действия (а) приближается к прямому. Этот критерий определяет операционный простор раны. Эти условия легко выполняются в лапаратомной ране. При минидоступе угол операционного действия (а) составляет от 20 до 100. Но при этом за счет создания достаточного объема операционного пространства (V) сохраняется возможность прямого видения зоны операции.
С другой стороны, руки хирурга не должны мешать наблюдению за ходом операции. Этот принцип особенно важно соблюдать при работе в узкой небольшой ране, какой является минидоступ. Более эффективно это позволяют осуществлять инструменты, рабочая часть которых превышает глубину раны (Н). Кроме этого в месте перехода рабочей части в нерабочую должен быть изгиб под углом 54 (рис. 10), позволяющий свободно манипулировать в ране под хорошим визуальным контролем.
Следует отметить, что эти требования к инструменту не исключают использование дополнительных эндовидеоскопических устройств для увеличения зоны осмотра. Длина раны (L) определяет размеры инструментов, которые необходимо ввести в брюшную полость, а также ограничивается размерами тех образований, которые необходимо извлечь из нее. Сокращение длины раны значительно уменьшает свободу манипулирования в ней. При лапаротомии основным параметром, определяющим длину раны, служит рука или кисть оперирующего хирурга, а при минидоступе - размер рабочей части хирургических инструментов. Формирование раны постоянной величины и формы достигается благодаря использованию опорного кольца и набора, фиксирующих ретракторов (рис. 7). Как правило, длина раны (L) при минилапаротомном доступе не превышает 5-6 см.
Сравнительная характеристика результатов лечения больных с патологией надпочечников в зависимости от вида операционного доступа
Проведено сравнение травматичности операционного доступа, течения послеоперационного периода и экономической эффективности лечения пациентов при хирургическом лечении с использованием предложенного нами трансабдоминального минидоступа с традиционными открытыми и лапараскопическими адреналэктомиями.
Критерием степени хирургической агрессии служили величина разреза и связанный с этим объем повреждаемых мягких тканей, длительность операции, объем кровопотери, количество использованного во время операции перевязочного и шовного материала, интраоперационные осложнения (табл. 16). При сравнении длительности операции, расхода перевязочного материала. В основной группе и 1 и2 группах, наблюдается статистически значимое отличие. Сравнивая длину разреза при минидоступной и лапароскопической адреналэктомией статистически значимого различия нет.
Длина разреза при традиционной операции колебалась от 17 до 28 см и составила в среднем 22,3 ±3,1 см. При минидоступе длина разреза была значительно меньше, варьировала от 4 см до 6 см и в среднем составила 5,1±0,4 см. Сопоставимой с этим была длина основного разреза при лапароскопической адреналэктомии (5 см), через который удалялся
/ надпочечник, но следует отметить, что дополнительно приходилось выполнять еще 3-4 разреза от 0,5 до 1,0 см для введения троакаров.
Средняя длительность операции оказалась самой большой при выполнении видеолапароскопической адреналэктомии более 190 ± 33,2 мин, что соответствует литературным данным - 160,4 ±11 мин (Бондаренко В.О. с соавт., 2004; Семенов Д.Ю. с соавт., 2004). Продолжительность операции при традиционной торакофренолапаротомии и трансабдоминальном минидоступе была почти одинакова и составляет 87,0±15,0, что также мало отличается от опубликованных ранее данных - при минилюмботомии 116,7 ± 1,4 мин при торакофренолюмботомии 99,0 ± 1,8мин (Цуканов А.Ю.,2003) Однако по мере накопления опыта, совершенствования инструментов, внедрения новых методологических подходов, время на проведение адреналэктомии из минидоступа в настоящее время сократилось до 60 мин.
Объем кровопотери при малоинвазивных операциях не превышал 100 мл по сравнению с кровопотерей при традиционных адреналэктомиях, при которых она достигала 400 - 500 мл. Наши данные совпадают с данными, приводимыми в литературных обзорах (Бондаренко В.О. с соавт., 2004).
Расход перевязочного материала во время операции адреналэктомии из минидоступа составил 4,6±0,7 м и был меньше, чем при традиционной адреналэктомии (6,4±0,9 м2), но больше чем при лапароскопических вмешательствах (1,9±0,3 м ).
В основной группе во время операции было 1 (1,5%) осложнение. Пример 1. Больная С, 53 лет (вес 86 кг, рост 168 см) в течении 2 лет страдала периодическим повышением артериального давления до 160-180 и 100-110 мм. рт. ст., сопровождающимися головными болями. При обследовании по поводу гипертонической болезни 2 ст при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии было выявлено новообразование левого надпочечника размером до 3 см, округлой формы, с четкими ровными контурами. В процессе клинического обследования признаков гормональной активности опухоли выявлено не было. Больная была госпитализирована в клинику общей хирургии, где ей выполнили адреналэктомию из трансабдоминального минидоступа. Во время операции возникли технические трудности ввиду выраженного спаечного процесса, в который были вовлечены нижний полюс селезенки и селезеночный угол ободочной кишки. После разделения спаек среди больших жировых отложений паранефральной клетчатки, был выделен и удален надпочечник с опухолью 3 х 3,5 см. При завершении операции после удаления ретрактора и отграничивающих тампонов возникло кровотечение из одной из ветвей селезеночной вены. С помощь аспирационного отсоса кровь была эвакуирована и выявлен источник кровотечения. Кровоточащий сосуд был перевязан, произведен гемостаз раны, установлен дренаж к ложу надпочечника. Кровопотеря составила 250 мл, продолжительность операции 130 минут. Макроскопически удаленная опухоль 3,5 см в диаметре, округлой формы, в капсуле, с окружающими тканями не связана, на разрезе светло желтого цвета. При гистологическом исследовании удаленного образования выявлена светлоклеточная адренокортикальная аденома. В послеоперационном периоде осложнений не было. Пациентка была выписана на 8 день. В группе сравнения отмечено 2 (3,8%) интраоперационных осложнения - кровотечения: в первом случае было повреждение нижней полой вены, возникшее при повторной попытке наложения кровеостанавливающего зажима на короткую культю центральной надпочечниковой вены, во втором -при выделении опухоли надпочечника слева была повреждена стенка почечной вены. Кровотечения были остановлены после ушивания сосудов атравматичной нитью. Объем кровопотери в этих случаях составил около 250-350 мл. Больные выписаны на 10 и 12 сутки после операции.
