Содержание к диссертации
Введение
1. Глава I. Литературный обзор 11
1 -1 Клинико-лабораторная характеристика сепсиса 11
1.2 Клинико-лабораторная характеристика абдоминального сепсиса 22
1.3 Патогенез абдоминального сепсиса 25
1.4 Современные иммунологические механизмы развития сепсиса 30
1.5. Основные принципы и методы лечения абдоминального сепсиса 36
16 Принципы иммунокорригирующей терапии 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1 Общая характеристика исследуемых групп 45
2.2 Общеклинические и лабораторные методы исследования 62
2.3 Специальные методы исследования 65
2 4 Статистический анализ материала 66
3. Глава 3 Собственные результаты 68
3.1. Клинические и лабораторные особенности абдоминального сепсиса в различные сроки послеоперационного периода 68
3.2 Клинико-лабораторные особенности абдоминального сепсиса при лечении «Ронколейкином» 70
Глава 4. Состояние клеточно-гу морального иммунитета у больных с абдоминальным сепсисом при лечении «Ронколейкином» 98
4 1 Состояние гуморального иммунитета у больных с абдоминальным сепсисом в динамике лечения «Ронколейкином» 99
4.2 Состояние клеточного иммунитета у больных с абдоминальным сепсисом в динамике лечения «Ронколейкином» 104
Изменение уровня цитокинов у больных с абдоминальным сепсисом в динамике лечения «Ронколейкином» 108
Глава 5 Обсуждение собственных результатов 111
Заключение 152
Выводы 156
Практические рекомендации 157
Литература 158
- Клинико-лабораторная характеристика сепсиса
- Современные иммунологические механизмы развития сепсиса
- Общеклинические и лабораторные методы исследования
- Состояние гуморального иммунитета у больных с абдоминальным сепсисом в динамике лечения «Ронколейкином»
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия возросла частота и тяжесть течения сепсиса. Так в США регистрируется от 300 до 500 тыс случаев В России в среднем сепсис развивается у 3 больных на 1000 госпитализированных, частота случаев составляет в пределах 200-275 человек на 100 тыс населения в год (Ерюхин И.А., Шляпников С А., 2005). Летальность при различных формах сепсиса колеблется от 30% до 80% (Salvo J., 1995). По данным A.M. Светухина (1999) летальность от хирургического сепсиса составляет 30-80% По данным R Bone (1994) и R Balk (1992) летальность достигает 94%. Летальность по данным J. Bakker (1996) при полиорганной недостаточности достигает 94% На XV ежегодном конгрессе ESICM в Барселоне в 2003 г. было отмечено, что летальность увеличилась за последние 5 лет на 25% От сепсиса ежедневно умирают 1400 пациентов во всем мире, около 30% всех случаев диагностированного сепсиса в месяц заканчивается летальным исходом (Ерюхин И.А., 2003) По данным В А Руднова (1999) средняя длительность пребывания в ОРИТ 7,5 дня+1,5 дня и в стационаре 35±9 дней, что влечет значительные экономические затраты Общие расходы на лечение септических больных в 6 раз выше, чем лечение больных с тяжелыми инфекционными осложнениями. По данным А.Л. Звягина (1999) в США лечение сепсиса обходится в 5-10 млрд долларов в год
Большинство исследований по сепсису посвящено изучению клинико-биохимической и бактериологической характеристики больных. Сепсис связывают с развитием вторичного иммунодефицита: иммунной депрессией организма, вследствие применения кортикостероидов, роста числа лиц пожилого и старческого возраста (Руднов В.А., 1999; Светухин A.M., 1999, Белобородое В Б, 2000); значительным количеством больных с сахарным диабетом, характеризующимся снижением иммунного ответа (Кузин М.И., Шимкевич Л Л, Костюченок Б.М., 1982) Решающее значение в выходе
«инфєкта» за пределы местного очага приобретает недостаточность системных противоинфекционных механизмов в связи с исходным иммунодефицитом при длительном болевом стрессе, тяжелой кровопотерей, массивными гемотрансфузиями, белковым истощением, применением цитостатиков, больших доз антибиотиков (Костюченко А.Л., 2000).
Синдром приобретенного иммунодефицита формируется уже на ранних этапах развития болезни и нередко предшествует инфицированному процессу, во многом предопределяя направления изменений в организме. В фагоцитарной системе иммунитета при абдоминальном сепсисе сепсисе происходят как количественные (увеличивается число фагоцитирующих клеток - нейтрофилов и моноцитов), так и качественные (снижается способность фагоцитов захватывать, уничтожать и переваривать микроорганизмы) (Завада Н.В., Гаин ЮМ., 2003) Существенно страдает процесс представления макрофагами чужеродных структур (в комплексе со своими HLA-DR антигенами) Т- и В- лимфоцитами, то есть нарушается реализация специфического (адаптивного) иммунного ответа (Останин А.А., 2002). Изменения в гуморальном звене иммунитета также имеют как количественные (уменьшение уровня иммуноглобулинов - A, G, М и их субклассов), так и качественные (снижение опсоннзирующей активности иммуноглобулинов, уровня их гликозирования и афферентности, то есть прочности взаимодействия с антигенами микробов) характеристики (Черных ЕР, Леплина О.Ю., Тихонова М.А. 200І) При развигии абдоминального сепсиса в клеточном звене иммунитета также происходят изменения как количественного, так и качественного характера В первую очередь это касается уменьшения общего числа лимфоцитов, изменения их процентного состава, снижением числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и их основных субпопуляций - (CD4+), а также цитотоксических лимфоцитов/супрессоров (CD8+) и нарушение их соотношения (Черных Е.Р., 2002). Изменения качественного характера проявляются снижением функциональной активности лимфоцитов на специфические микробные антигены (более 50%),
8 уменьшением продукции ряда цитокинов с их выраженным дисбалансом, снижением у-интерферона, нарушением иммунорегуляторных процессов Т-хелперов с перераспределением баланса между их основными типами (ТЫ и Тп2), стимуляцией апоптоза (программированной гибели) клеточных структур, приводя к развитию септического шока и генерализации гнойно-септического воспалительного процесса (Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н . 2000).
Вместе с тем недостаточно изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета при абдоминальной форме сепсиса. Не исследованы клинико-иммунологические показатели в динамике комплексной терапии с дополнительным использованием «Ронколейкина» при лечении абдоминального сепсиса. По-прежнему остается сложным решение вопроса ранней диагностики и прогнозирования течения абдоминального сепсиса.
Все перечисленные обстоятельства диктуют настоятельную необходимость исследования в оптимизации диагностики и лечения больных с абдоминальным сепсисом
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных с абдоминальным сепсисом на основании изучения клинико-иммунологического состояния в динамике использования препарата «Ронколейкин»
Задачи исследования:
1. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета при абдоминальном сепсисе, иммунологические особенности у больных с абдоминальным сепсисом в динамике лечения с использованием препарата «Ронколейкин»
9
2 Исследовать клинико-иммунологические взаимосвязи при
абдоминальном сепсисе в динамике лечения с включением препарата
«Ронколейкин». 3. Изучить клинико-лабораторную и бактериологическую характеристику
абдоминального сепсиса в динамике лечения препаратом
«Ронколейкин»
Новизна исследования. Впервые изучена частота и структура иммунной дисфункции при абдоминальном сепсисе, показывается зависимость состояния иммунологической реактивности от фазы и степени тяжести перитонита Выявлены иммунологические особенности лечения под влиянием препарата «Ронколейкин» у больных абдоминальным сепсисом, определены межсистемные взаимосвязи показателя эдотоксикоза и иммунологической толерантности у больных с абдоминальным сепсисом
Практическая значимость. Проводимые клинические, лабораторные и иммунологические исследования позволили повысить уровень диагностики абдоминального сепсиса, оптимизировать лечение у больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде, разработать критерии эффективности лечения при абдоминальном сепсисе.
Положения, выносимые на защиту: 1. Состояние иммунной системы при абдоминальном сепсисе характеризуется исходным снижением активности клеточно-гуморального ответа с преобладанием Th2 зависимого типа в динамике лечения «Ронколейкином»
2 Абдоминальный сепсис характеризуется тесными межсистемными взаимосвязями маркеров эндотоксикоза (ЛИИ) с увеличением активности регуляторно-клеточного звена иммунной системы (ИЛ4, CD4, CD 19, CD8, CD95) В динамике лечения происходит изменение межсистемных взаимосвязей с активацией гуморальных механизмов иммунитета.
10 3 Дополнительное использование в программном лечении «Ронколейкин» сопровождается достоверным улучшением клинического состояния, лабораторных критериев воспаления, снижением летальности (АРАСНЕ-2, SOFA) и положительных бактериологических проб
Клинико-лабораторная характеристика сепсиса
Термин «сепсис» как интернозологическое понятие определяет динамическое состояние, связанное с генерализацией инфекционного процесса и используется в различных областях клинической медицины. Аристотель (IV век до н.э.) понимал его как отравление организма продуктами гниения собственных тканей (цитируется по Завада Н.В., 2003).
Гиппократ (460-370 до н.э.) связывал появление этого заболевания с диспропорцией «четырех жидкостей» организма - «крови, слизи, черной и желтой желчи» (Светухин A.M., 1999) В работах французского хирурга А Паре (1517-1590) и немецкого врача и естествоиспытателя Парацельса (1493-1541) приведены наблюдения сепсиса (гнилокровия), где о нем сообщалось как о «следствии отравления организма различными химическими соединениями» (цитируется по Кузину МИ, 1990).
В начале XIX века, французский врач Гаспар, известный своими работами в области хирургии, связал причину заболевания с попаданием в кровь больных «гноя в большом количестве» Ему же принадлежит описание симптомов токсико-резорбтивной лихорадки при септицемии (цитируется по Завада КВ., 2003).
В 1865 г НИ. Пирогов высказал предположение об участии в развитии сепсиса определенных активных факторов, способствующих септицемии При этом он подробно описал местные и общие проявления заболевания, привел классификацию отдельных форм сепсиса и сформулировал основные на то время принципы его лечения (цитируется по Ерюхину И.А., Шляпникову С А., 2000).
Дальнейшему развитию учения о сепсисе способствовали успехи микробиологии в конце XIX в.. связанные с открытием этиологии различных инфекционных заболеваний.
В 1914 г X. Шоттмюллер (Н. Schottmuller) сформулировал классическое определение сепсиса как «состояния, при котором из так называемых септических очагов периодически или постоянно бактерии проникают в кровь или лимфоток при отчетливых клинических проявлениях». Это положение позволило определить связь между локальным очагом инфекции и общими проявлениями заболевания. Однако вскоре данные экспериментальных исследований и накопленные клинические наблюдения позволили сделать вывод, что в развитии сепсиса недостаточно учитывать только наличие микробиологического фактора или инфекционного очага Возникла необходимость изучения реактивности макроорганизма и состояния его «иммунобиологических сил» (цитируется по Ерюхину И.А., Шляпникову С.А., 2000)
ИВ. Давыдовский (1956) отмечал: «Сепсис есть такой инфекционный процесс, который нацело утратил свою первоначальную зависимость от местного очага»
В.И. Стручков (1962) писал: «Сепсис - это инфекционное заболевание организма, вызываемое разнообразными возбудителями и их токсинами. Специфических анатомических изменений при сепсисе отметить не удается, однако наблюдается комплекс изменений, сочетание которых характерно для этого заболевания. Сепсис протекает с изменениями реактивности организма, которая приобретает аллергический характер»
В.Г. Бочоришвили (1988): «Сепсис - это клиническая форма инфекционного заболевания, при котором в силу неблагоприятного преморбидного фона или качеств возбудителя инфекции (вирулентность, массивность, неестественный путь проникновения во внутреннюю среду пациента) проти воинфекционная резистентность организма больного окашвается сорванной и микробные очаги из мест уничтожения, подавления или хотя бы локализации возбудителей, превращаются в места их бурного размножения и источника генерализации инфекции и становятся, так называемыми септическим очагами. Заболевание теряет цикличность. поэтому без ликвидации септических очагов и нормализации иммунореактивности, это приводит больного сепсисом к гибели».
М.И. Кузин (1990): «Сепсис - общее тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разнообразными микроорганизмами и их токсинами и развивающимися на фоне измененной реактивности организма. По Кузину сепсис - это общее заболевание организма, возникшее на фоне существующего местного очага инфекции и снижения защитных сил организма». R Bone (1991) были приняты унифицированные определения сепсиса.
1 Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) заменил предшествующий термин «септический синдром» Этот термин включает в себя реакцию организма на целый ряд клинических ситуаций и характеризуется наличием двух или более из ниже перечисленных признаков: температура выше 38С или ниже 36С. частота сердечных сокращений 90 уд/мин.; ЧДД- 20вмин. количество лейкоцитов
2 Сепсис - наличие четко установленного инфекционного начала, послужившего причиной возникновения и прогрессирования ССВР
3. Тяжелый сепсис - это сепсис, сопровождающийся: органной дисфункцией (нарушение функции органов, при котором их нормальная физиологическая работа не может осуществляться без дополнительных поддерживающих мероприятий): гипотензией (систолическое АД 90 мм.рт.ст или его снижение по сравнению с рабочими цифрами более, чем на 40 мм рт.ст. в отсутствие других причин гипотензии):
Современные иммунологические механизмы развития сепсиса
Тканевые макрофаги, активированные микробными липополисахаридными комплексами в результате фагоцитоза возбудителя, начинают продуцировать ряд цитокинов Последние представляют собой сравнительно крупные белковые молекулы с молекулярной массой 10-45 ммоль/л. Цитокины являются медиаторами межклеточных реакций, участвующих в иммунном ответе, гемопоэзе и развитии воспаления (Пальцев А.В., Овечкин А В., Захарова Н.Ф, 2000: Мапе С, Losser MR., Fitting С, 1997).
Цитокиновая сеть включает основные группы веществ, объединенных по их доминирующему действию на клетки (Mandell G.L., 1995): 1. Интерлейкины (факторы взаимодействия между лейкоцитами). 2. Интерфероны (цитокины с противовирусной активностью), 3 Факторы некроза опухолей (цитокины с цитотоксической активностью), 4. Колониестимулирующие факторы (гемопоэтические цитокины).
Без микробной (антигенной) стимуляции цитокиновая система функционирует на минимальном уровне. При этом клетки иммунной системы практически не выделяют цитокины и не реагируют на них. Кроме того, нормально функционирующие механизмы иммунной системы препятствуют бесконтрольному выделению цитокинов и других воспалительных медиаторов, обеспечивающих адекватную реакцию организма на воспаление. В начале воспалительной реакции (ответ на поступление микробов и их токсинов из первичного гнойно-септического очага) в крови начинают одновременно появляться как провоспалительные. так и противовоспалительные цитокины (Черных ЕР, Леплина О.Ю., 2001). Без дальнейшего поступления микрофлоры из первичного очага цитокины данных групп уравновешивают (нейтрализуют) активность друг друга. Это определяет благоприятное течение воспалительного процесса и способствует отграничению очага воспаления При непрерывном поступлении микробов из первичного очага, а также при их повышенной вирулентности, его обширности и массивности, микробной обсемененности, наличии некроза тканей, тканевой гипоксии или ишемии происходит дальнейшая активация иммунных клеток (Черных Е.Р., Зайнутдинов Ю.Г., 2002), В этом случае макрофаги, нейтрофилы и ЕКК начинают бесконтрольно выделять цитокины, что превращает их из фактора иммунной защиты организма в факторы агрессии (Останин А.А., 2002; Tiffancy C.W., 1989, Robert R„ Spezer J.A., 1997).
Эдотелиальные клетки являются центральным звеном в развитии, прогрессировании и исходе воспаления, а также определяют тип ответной реакции на него В условиях массивной бактериемии циркулирующие в крови цитокины непрерывно активируют макрофаги, лейкоциты, другие цитокинопродуцирующие клетки, что способствует их неконтролируемой активации. За счет этого поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность. Как следствие, микротромбозы, нарушение микроциркуляции, выраженная вазодилятация, повышенная проницаемость сосудистой стенки и гипоксия тканей. В результате развиваются отеки и гиповолемия, нарушается кровоснабжение жизненно важных органов с возникновением их дисфункции (шоковый орган) и образование в последующем необратимой полиорганной недостаточности (Черных ЕР., 2001; Bone R., 1992)
Иммунологическая память обусловлена образованием популяций Т- и В- лимфоцитов Характерной особенностью последних является более быстрое, чем обычно, образование клеток-эффекторов, синтеза цитокинов и антител под влиянием того или иного микробного (в данном случае специфического) антигена. Может сохраняться годами; имеет важное значение при хронически длительно протекающих очагах септической инфекции, с развитием сенсибилизации организма.
Главным механизмами при развитии клеточного иммунного ответа являются (Черных Е.Р., Леплина О.Ю , Тихонова М.А., 2001):
1) Образование цитотоксических лимфоцитов (CD8+). Основная их функция - уничтожение клеток, инфицированных внутриклеточными возбудителями. Это происходит за счет выброса гранул, содержащих цитотоксические белки -перфорина, гранзима и др., и приводит к индукции апоптоза или запрограммированной гибели клеток.
2) Образование антигенспецифических Т- лимфоцитов (CD+) - Т-хелперов. Эти клетки продуцируют у-ИФ, являющиеся сильнейшими активаторами практически всех клеточных популяций противоинфекционной защиты организма (в первую очередь фагоциты и системы комплемента) в дальнейшем приводит к существенным нарушениям в системе специфического (протективного) имуннитета. Это касается практически каждого этапа специфического (адаптивного) иммунного ответа - распознавание, активация, пролиферация и дифференцировка. В результате наблюдаются нарушения в образовании специфических антител (депрессия иммуноглобулинов G, А, М, SLgA); апоптоз или некроз Т- и В-лимфоцитов, цитотоксических лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, циклических нейротрансмиттеров, а также клеточных структур различных органов и систем. Данное состояние сопровождается стадией иммунопаралича и развитием поздней ПОН (Козлов В.А., 2002).
Общеклинические и лабораторные методы исследования
Состояние пациентов оценивали ежедневно с момента их поступления в хирургическое отделение и ОРИТ до их выписки
Для оценки гемодинамических показателей (сердечно-сосудистой системы) использовали общепризнанные показатели АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД), уровень гемоглобина, ЭКГ, УЗИ сердца.
Оценка дыхательной недостаточности осуществлялась по числу дыхательных движений (ЧДД) в минуту, по наличию или отсутствию у больного ИВЛ, тяжесть состояния больных ДН являлось наличие или отсутствие РДСВ (респираторный дистресс-синдром легких), который подтверждался рентгенологически.
Выраженность ДВС-синдромй оценивалали по адинамии, слабости, тахикардии, повышенной кровоточивости из мест инъекций, операционной раны или мест стояния дренажей, кровохарканье, гематурии, геморрагии на коже и лабораторные данные
Степень острой почечной недостаточности (ОПН) определяли снижением мочеотделения ниже 30 мл/час или 0,3-0,4 мл/кг массы больного в час Клинически проявлялось в олигурии, которая при восстановлении диуреза сменялось полиурией ОПН подтверждалось повышением уровня креатинина в крови, калиемией.
Печеночная недостаточность клинически оценивали геморрагическим синдромом, болями в правом подреберье, желтушной окраской кожных покровов, печеночным запахом изо рта, увеличением печени и селезенки.
Оценка энтеральной недостаточности клинически оценивали по проявлениям кишечной недостаточности в виде тошноты, рвоты, вздутие живота, ослабление или исчезновением перистальтики, «шум плеска» и др. Это подтверждалось рентгенологически в виде наличия уровней в брюшной полости, отсутствие пассажа бария по кишечнику
Лабораторные обследования больных включали определение анализов крови и мочи, исследование крови на гематокрит, общего белка и его фракций, билирубина и его фракций, печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, сахара крови, остаточного азота, мочевины и креатинина, электролитного состава, кислотно-основного состояния и состояние системы гемостаза, газового состава и рН крови, а также суточного выделения мочи и аминного азота, выполнялись по общепринятым методикам, описанным в отечественных руководствах (Меньшиков В.В., 1987}.
Общее количество лейкоцитов и лейкоцитарной формулу крови определяли стандартными гематологическими методами с использованием для подсчета общего состава клеток, камеры Горяева и для подсчета лейкоцитарной формулы, мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимза. Определение гематокрита (соотношение эритроцитов и плазмы) проводиться центрифужным и расчетным методом.
Для определения мочевины применялся набор реагентов для ферментативного определения мочевины в сыворотке крови «Нвокарб-400».
Глюкоза в пробах крови и других биологических жидкостях определялась на анализаторе «Эксам - Г», экспресс - методом. Общий белок определялся с применением диагностического набора для определения белка в сыворотке и плазме крови с помощью биуретовой реакции.
Определение гемоглобина осуществлялось с применением, набора реактивов Государственного стандартного образца состава раствора гемиглобиницианида, для определения гемоглобина крови гемиглобинцианидным методом.
Креатинин в крови и мочи определялся с помощью набора реагентов, для определения креатинина (колориметрический метод по конечной точке) - «Креатинин - Ново». Для определения билирубина применялся набор реагентов, для определения общего и конъюгированного билирубина в сыворотке крове -«Билирубин-Ново». Для экспресс-оценки тромбоцитарного гемостаза используется -«Агрескин тест» (УИА); исследование XII - а - калликреин-зависимости, спонтанного и индуцированного эуглобулинового фибринолиза применяется «Фибринолиз-тест»; активированное порциальное (частичное) тромбопластическое время (АПТВ либо АЧТВ) определяется при помощи «АПТВ (АЧТВ) - тест» - коагулометрический вариант; определение протромбинового времени осуществляется методом Квика: определение в плазме крови растворимых фибрин - мономерных комплексов (РФМК), являющихся маркерами внутрисосудистого свертывания крови при тромбозах, тромбоэмболиях, ДВС-синдроме различного генеза проводится при помощи набора «РФМК - тест», фибриноген определяется суховоздушным методом по РА. Рутбергу.
Для определения микрофлоры крови, производили пункцию периферической вены с забором 5-Ю мл крови, во время температурного пика (во время озноба), если таковой присутствовал, и после микроскопии осуществлялся пересев на «двойную» среду, пробы забирались перед началом антибактериальной терапии.
Для определения микроорганизмов отделяемое из брюшной полости забирали в сухие стерильные пробирки, путем аспирации содержимого стерильным шприцом с длинной иглой Образцы инкубировали 24 часа в термостате, далее производили мазок. Чувствительность к антибиотикам определялась по методу стандартных дисков.
Получение сыворотки крови (Лабораторные..., 1987): для получения тестируемых сывороток забирали 10 мл венозной крови, давали свернуться в течении 2-х часов при комнатной температуре, затем центрифугировали на центрифуге ОПН - 3 при 1,5 тыс. об/мин в течение 5 минут Сыворотку отсасывали и разливали по аликвотам с последующим хранением в жидком азоте.
Состояние гуморального иммунитета у больных с абдоминальным сепсисом в динамике лечения «Ронколейкином»
Одним из факторов, определяющим тяжесть течения абдоминального сепсиса, является иммунная недостаточность. Синдром иммунной недостаточности формируется при абдоминальном сепсисе в ранние сроки, во многом предопределяя дальнейшую прогрессию эндотоксикоза и нарастания органных дисфункций, В этой связи своевременная иммунокоррекция рассматривается в настоящее время как необходимый компонент комплексного лечения абдоминального сепсиса. Диагностика иммунодефицита и иммунотерапия, включающая в себя использование лекарственных препаратов иммунотропного действия с целью повышения функциональной активности органов и систем иммуногенеза и естественной резистентности организма, остаются сферами, в которых до сих пор много неясного и противоречивого
Нами проведено исследование состояния клеточно-гуморального иммунитета у больных с абдоминальным сепсисом в динамике лечения «Ронколейкином»
Примечание: достоверность различий по сравнению с III контрольной группой: достоверность различий по сравнению с 1-ми сутками -р 0.05.
У всех обследованных больных в первые сутки отмечались высокие цифры показателя ЦИК: в группе I - 191,6 (р 0,05), в группе II - 191,7 (р 0,05), с тенденцией незначительного снижения показателя на 3-й сутки в группе I до 189,9 (р 0,05). Во II группе отмечается более существенное снижение до 121,3 (р 0,05), на 7-е сутки отмечается снижение в I группе до 125,1 (р 0,05) и более выраженное снижение во 11 группе - 105.3 (р 0,05). Значения нормализовались к 14-м суткам у всех больных, пролеченных дополнительно «Ронколейкином» К 14-м суткам показатель ЦИК оставался повышенным только в I группе без назначения «Ронколейкина». Исходя из полученных результатов исследования видно, что уровень ЦИК в периферической крови является достоверным маркером эндотоксикоза, а динамика изменения уровня ЦИК доказывает обоснованность и эффективность применения «Ронколейкина».
Примечание: достоверность различий по сравнению с III контрольной группой; достоверность различий по сравнению с 1-ми сутками - р 0,05.
Выявлено увеличение показателя МСМ в I сравнительной группе и во II основной группе в первые сутки по сравнению с III контрольной группой, где показатель МСМ равен 0,220 (р 0,05): до 0,385 (р 0,05) в I группе и до 0,378 (р 0,05) во II группе. Затем на фоне проведенной терапии на 3-й сутки по сравнению с 1-ми сутками отмечена отрицательная динамика в I группе с увеличением показателя МСМ до 0,435 (р 0,05), во II группе отрицательная динамика отразилась в виде увеличения показателя МСМ и составила 0,405 (р 0,05). На 7-е сутки в результате воздействия проведенной терапии произошло уменьшение показателя МСМ в I группе и составило 0,313 (р 0,05), во II группе уменьшение показателя МСМ составило 0,298 (р 0,05). К 14-м суткам произошла нормализация показателя МСМ только во II группе до цифр 0,224 (р 0,05) (в контроле 0,220). В 1 группе МСМ оставалось к 14-м суткам повышенным на уровне 0,249 (р 0,05) по сравнению с контрольной группой. Таким образом, уровень МСМ отображает динамику эндотоксикоза под влиянием иммунокорригирующей терапии «Ронколейкином» в исследуемых группах.
В I сравнительной группе и во II основной группе в первые сутки произошло увеличение показателя ЛИИ по сравнению с III контрольной группой, где показатель ЛИИ равен 1,2 (р 0,05) до 3.2 (р 0.05) в I группе и до 3,1 (р 0,05) во II группе. Затем на фоне проведенной терапии на 3-й сутки по сравнению с 1-ми сутками отмечена отрицательная динамика в I группе с увеличением показателя ЛИИ до 7,9 (р 0.05); во II группе отрицательная динамика отразилась в виде увеличения показателя ЛИИ до 7,4 (р 0,05). На 7-е сутки в результате воздействия проведенной терапии произошло уменьшение показателя ЛИИ в I группе и сосгавило 2.1 (р 0,05). во II группе уменьшение показателя ЛИИ составило 1.6 (р 0.05). К 14-м суткам произошла нормализация показателя ЛИИ в I группе до 1.4 (р 0,05). во II группе до 1.2 (р 0.05) Таким образом, уровень ЛИИ можно считать косвенным признаком изменения клеточно-гуморального иммунитета у больных с абдоминальным сепсисом в динамике лечения «Ронколейкином».
Примечание: достоверность различий no сравнению с Ш контрольной группой: достоверность различий по сравнению с 1-ми сутками -р 0.05.
У всех обследованных больных в первые сутки отмечается низкий уровень IgG: в группе I равный 8,6 (р 0,05), в группе 11 - 8,5 (р 0,05) с тенденцией к увеличению показателя на іретьи сутки в 1 группе до 11.7 (р 0.05). а во II группе с большим увеличением до 12.2 (р 0,05). На 7-е сутки отмечается увеличение показателя IgG в I группе до 13.6 (р 0.05) и более выраженное значение показателя во II группе, равное 13.8 (р 0,05). К 14-м суткам произошла нормализация показателей IgG, которая была быстрее в группе 11 Таким образом, уровень концентрации IgG является диагностическим критерием степени тяжести эндотоксикоза во всех группах исследования
У всех обследованных больных в первые сутки отмечались низкие показатели уровня IgA: в I группе - 0.5 (р 0.05). во II группе - 0.7 (р 0.05). с тенденцией к увеличению показателей IgA на третьи сутки в группе I до 0.8 (р 0.05). в группе И отмечается большее увеличение до 1.4 (р 0.05). На 7-е сутки отмечается увеличение показателей в группе 1 до 1.4 (р 0.05) и в группе II до 1.6 (р 0.05) Значения IgA к 14-м суткам нормализуются в
