Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Объекты, объем и методы исследования 26
Глава 3. Клинико - лапарометрическая характеристика больных с послеоперационными вентральными грыжами 36
3.1 Клиническая характеристика больных с послеоперационными вентральными грыжами 36
3.2 Конституциональные особенности клинического проявления послеоперационных вентральных грыж у женщин 47
3.3 Конституциональные особенности клинического проявления послеоперационных вентральных грыж у мужчин 56
Глава 4. Строение белой линии живота 63
4.1 Размеры белой линии живота 63
4.2 Особенности соединительнотканных образований белой линии живота 71
4.3 Особенности расположения сосудов в белой линии живота 84
Заключение 87
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Объекты, объем и методы исследования
- Конституциональные особенности клинического проявления послеоперационных вентральных грыж у женщин
- Конституциональные особенности клинического проявления послеоперационных вентральных грыж у мужчин
- Особенности соединительнотканных образований белой линии живота
Введение к работе
Актуальность проблемы. В современной хирургии проблема послеоперационных вентральных грыж весьма актуальна, поскольку несмотря на огромное количество предложенных способов операций существенного улучшения результатов лечения (В.Н. Егиев, 2000; В.Ю. Ким, 2001; Б.Ш. Гогия, 2003). Увеличение количества больных с послеоперационными вентральными грыжами объясняется в известной степени внедрением в течение последнего десятилетия различных видов герниопластики в амбулаторную хирургическую практику (М.Н. Окоемов, 2003; К.В. Новиков, 2003).
При анализе патогенеза послеоперационных вентральных грыж оказалось, что в 78,5% случаев они возникают после срединной лапаротомии (Н.Г. Гаттаулин, 1990; С. Kung, 1995; JJ. Arenal, 2002). К основным причинам возникновения грыж после лапаротомии относят: длину и направление разреза, нагноение, диабет, анемию, ожирение, низкую концентрацию белков крови и высокое внутрибрюшное давление. Присутствие нескольких факторов значительно увеличивает риск их возникновения (Н.Б. Антропова, 1990; ГА Israelson, 1998).
Для лечения послеоперационных вентральных грыж предложено более 350 методов пластических операций (К.Д. Тоскин, 1990; О.В. Востриков, 1998; ВА Зотов, 1998; В.И. Белоконев, 2000; В.Н. Егиев, 2000; Л.С. Белянский, 2003; Б.Ш. Гогия, 2003; A Saiz, 1994; J.J. Aenal, 2002). Однако результаты хирургического лечения далеки от удовлетворительных, поскольку рецидивы грыж возникают в 28%, а летальность достигает 3% (АХ. Эль-Сайд, 1996; М.С. Дерюгина, 1997; W. Thomas, 1994).
Решающее значение для улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных грыж, по мнению ряда исследователей, имеет выбор рационального метода предоперационной подготовки и способа пластики брюшной стенки на основе объективной оценки тяжести состояния больного до операции. Возврат заболевания во многом предопределяется негативными последствиями оперативного лечения, пути профилактики которых еще окончательно не выяснены (Н.В. Антропова, 1996; Г. И. Веронский, 2000).
Следует признать, что при исследовании этой проблемы внимание морфологов и хирургов уделялось анатомическому строению передней брюшной стенки, но большинство авторов акцентировало свое внимание на топографо-анатомических особенностях и методов пластики грыжевых ворот. Лишь за последние годы несколько расширились аспекты изучения ее соединительнотканных и мышечных структур передней брюшной стенки и белой линии живота (АА Алексеев, 1996; Н.С. Горбунов, 2002, 2003; Б.В. Втюрин, 2003; В.И. Кощеев, 2003; АН. Щеголев, 2003; S.
РОС НАЦИОНАЛЬНА* ЬНЫИОТЕКА
——*
Dehghani, 2000). Однако, до настоящего времени отсутствуют детальные исследования белой линии живота с учетом конституциональных особенностей, определяющих возникновение послеоперационных вентральных грыж и отягощающих процесс лечения.
Таким образом, рост количества больных с послеоперационными вентральными грыжами после срединных лапаротомий и большое количество осложнений после герниопластики свидетельствуют о сложности и недостаточной изученности факторов, способствующих возникновению этой патологии. С учетом этих положений сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования.
Выявить морфологическую предрасположенность к возникновению послеоперационных вентральных грыж, варианты их клинического проявления, разработать принципы предупреждения и выбора адекватного способа оперативного лечения.
Задачи исследования.
-
Изучить конституциональные особенности, обуславливающие возникновение и размеры послеоперационных вентральных грыж, их клиническое течение у мужчин и женщин.
-
Проанализировать результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у мужчин и женщин с различными формами живота.
-
Выявить конституциональные особенности строения белой линии живота у трупов людей с различными формами живота.
-
Изучить особенности кровоснабжения и топографии сосудов белой линии живота.
Научная новизна исследования:
Новыми являются сведения о преимущественном возникновении послеоперационных вентральных грыж у людей с формой живота, расширяющейся вверх, второй Ар (II) группой крови и системном нарушении развития соединительной ткани.
Впервые выявлены конституциональные особенности размеров передней брюшной стенки и живота у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Обладают новизной данные о размерах и строении белой линии передней брюшной стенки в зависимости от формы живота. Определены варианты строения белой линии живота, предрасполагающие к возникновению послеоперационных вентральных грыж.
На основании конституциональных особенностей разработаны основные критерии для выбора метода хирургического лечения и профилактики послеоперационных вентральных грыж.
Теоретическая и практическая значимость. Проведенное исследование
позволило получить информацию о структуре белой линии передней брюшной стенки у людей с разными формами живота. Выявлены конституциональные факторы, способствующие возникновению послеоперационных вентральных грыж. Детально исследованы особенности расположения сосудов белой линии живота. Определено значение лапарометрического исследования для выбора метода хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Основные положения выносимые на защиту.
-
Послеоперационные вентральные грыжи ассоциируют с системными нарушениями развития соединительной ткани, чаще возникают у лиц с формой живота, расширяющейся верх, второй АР (II) группой крови.
-
Размеры и строение белой линии на разных уровнях передней брюшной стенки существенно различаются в зависимости от формы живота, что необходимо учитывать при выборе метода пластики грыжевых ворот.
Апробация работы. Основные материалы диссертационного исследования представлены на конференции «Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны» (Красноярск, 2001), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», посвященный памяти академика Б.С. Гракова (Красноярск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы морфологии», посвященной 70-летию Красноярского края (Красноярск, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и включает 26 рисунков и 34 таблицы. Список литературы состоит из 208 источников (148 отечественных и 60 иностранных).
Объекты, объем и методы исследования
Рост количества больных с послеоперационными вентральными грыжами подтверждается и тем, что различные виды герниопластики в течение последнего десятилетия начали внедряться и в амбулаторную хирургическую практику (М.Н. Окоемов с соавт., 2003; К.В. Новиков с соавт., 2003).
Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж многочисленны. Из местных факторов - это направление и длина разреза, количество поврежденных мышц, сосудов и нервов, усилие при растяжении и сведении краев раны, степень натяжения нитей, качество шовного материала (Н.З. Монаков, 1959; Н.А. Телков, 1980; Б.С. Граков, 1981; Б.Л. Еляшевич, 1987; Н.М. Волкович, 1998; Н.С. Горбунов, 2002).
J. Olejnik et al. (1999) к причинам возникновения послеоперационных вентральных грыж относят длину раны, нагноение, диабет, анемию, ожирение и низкую концентрацию белков крови (М.П. Постолов, 1975; В.Е. Гранкин, 1982; СЕ. Кокин, 1984; Н.В. Антропова, 1996; G. Gurleyik, 2001). Присутствие нескольких факторов значительно увеличивает риск их возникновения. Некоторые ученые утверждают, что чаще всего грыжи формируются после нагноений послеоперационных ран и в результате повторных лапаротомий (Г.В. Цой с соавт., 1978; 3. Гольба, 1980; Б.И. Альперович, 1980; М. Zer, 1980)
Многие хирурги, придавая огромное значение в формировании послеоперационных грыж расположению разреза при лапаротомий, обратили внимание на разработку новых доступов к органам брюшной полости. Однако в литературе почти нет данных о значении в формировании послеоперационных вентральных грыж конституциональных особенностей передней брюшной стенки и белой линии живота.
Основные требования к герниопластике были сформулированы в начале XX века, о чем свидетельствуют работы Н.И. Напалкова, К.М. Сапежко, И.П. Алексинского (К.Д. Тоскин, 1990). В своих исследованиях они пришли к сходным выводам: необходимо прочное соединение здоровых однородных тканей краев дефекта брюшной стенки с минимальным натяжением и травматизацией прямых мышц живота и окружающей подкожной жировой клетчатки.
Последующие десятилетия не внесли принципиальных изменений в оперативную технику. Огромное количество предложенных способов операций при отсутствии тенденции к улучшению результатов лечения на протяжении нескольких десятилетий говорят о затяжном кризисе в разработке этого раздела хирургии (Н.В. Воскресенский, 1965; Е.В. Скобей, 1980; И.Ф. Бородин, 1986; Н.Г. Гаттаулин, 1990; К.Д. Тоскин, 1990). Так, по данным В.В. Жебровского, 1982, О.В. Галимова, 2000, количество больных с послеоперационными вентральными грыжами растет.
По единодушному мнению большинства исследователей, результаты оперативного лечения срединных вентральных грыж далеки от удовлетворительных (Е.А. Столяров с соавт.,1996). Сохраняется высокий показатель рецидивов грыж - 28%. Однако как прочность сшиваемых тканей, так и степень их натяжения не измерялись, а оценивались хирургами только по их собственному практическому опыту.
С целью инструментальной оценки прочности соединения тканей при герниопластике Е.А. Столяров (1996) выполнил эксперименты на трупах. Прочность анатомических структур оценивали по способу, предложенному шведскими хирургами Г. Терой, К. Абергом (1976), заключающемуся в определении разрывной прочности единичной шовной петли, проведенной через исследуемую анатомическую структуру.
А.В. Соловьев (1989), предложил измерение прочности швов, которое заключается в определении разрывного усилия при ручной тракции. В качестве измерительного прибора использовался динамометр ДПУ - 01 - 2.
Е.А. Столяровым (1996) установлено, что наибольшей прочностью обладают полиспастные швы. Он же отмечает отсутствие послеоперационных грыж в отдаленные сроки после хирургического лечения в сроки от 6 месяцев до 3 лет. У пациентов, которым была выполнена герниотомия по К.М. Сапежко с применением полиспастного шва.
Интересны результаты исследования L.A. Israelsson (1998), он проанализировал результаты 1013 срединных лапаротомий и пришел к заключению, что частота возникновения нагноений раны, эвентраций и появления послеоперационных грыж зависит от вида шва и не зависит от опыта хирурга. Важную роль в достижении хороших клинических результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, по мнению многих авторов, играет выбор способа пластики передней брюшной стенки (Н.А. Баулин, 1990; Г.И. Веронский, 2000; W. Thomas, 1993; A.Saiz, 1994).
Для лечения послеоперационных вентральных грыж предложено огромное количество операций, подавляющее большинство которых основано па пластике собственными тканями. При этом в раннем послеоперационном периоде ткани всегда испытывают натяжение. Многих хирургов это не удовлетворяет, поскольку возникает необходимость длительного ношения бандажа (П.В. Лыс, 1977; В.В. Жебровский, 1996; Н.В. Антропова, 1990; Н.Г. Гаттаулин, 1990).
Среди методов хирургического лечения в конце 19-го столетия наибольшее распространение получила фасциально - апоневротическая и мышечно - апоневротическая пластика, в основном способы Мартынова, Сапежко, Мейо, Монакова, которые при отсутствии дифференцированного подхода далеко не всегда являются достаточно радикальными и надежными.
Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж при использовании пластики, сопровождающейся натяжением тканей, составляет 10-45%, что не удовлетворяет практических хирургов (В.И. Белоконев, 2000; В.Н. Егиев, 2000). В то же время, применение аутопластики при малых и средних грыжах, когда сшиваемые ткани прочны и надежны, и отсутствует значительное натяжение при наложении швов, дает хорошие результаты, а процент рецидивов колеблется от 0 до 5 %.
Конституциональные особенности клинического проявления послеоперационных вентральных грыж у женщин
Согласно исследованиям наибольшее количество составили малые и гигантские послеоперационные грыжи. На рисунках 4, 5, 6, 7, 8, 9 представлены больные с послеоперационными вентральными грыжами, оперированные в 1-ом хирургическом отделении дорожной больнице.
Выраженное снижение форсированная жизненная емкость легких - до 39,0±6,1%, объем форсированного выдоха - до 44,0±0,8% от нормы. Что явилось показанием для применения дозированной пневмокомпрессии в предоперационном периоде. Изменения параметров спирографии в зависимости от применения Рис. 4, 5. Больной А., 32 года. Послеоперационная вентральная грыжа (средних размеров). Первичная операция - по экстренным показаниям. Диагноз - проникающее ножевое ранение живота.
Всем больным с обширными и гигантскими грыжами в предоперационном периоде производилась спирография. Изучение параметров вентиляционной способности легких, как указывалось выше, проводилось в два этапа. На первом - определяли вентиляционную способность легких с пневмокомпрессией, на втором этапе - без пневмокомпрессии. Результаты исследования представлены в таблице 7. При этом у большинства больных выявлена легкая степень снижения вентиляционной способности легких, и умеренная по смешанному типу. Однако у некоторых наблюдалось улучшение исследуемых показателей.
Лишь у 5 (6,7%) больных отмечено значительное снижение вентиляционной способности легких: жизненная емкость легких снизилась Больная А., 46 лет. Гигантская послеоперационная вентральная грыжа, после нижней срединной лапаротомии. Первичная операция в плановом порядке. Диагноз - миома матки. бандажа представлены в таблице 8.
Таким образом, жизненная емкость легких у больных с послеоперационными вентральными грыжами достоверно (при Р 0,001, Р 0,05) увеличивалась при пневмокомпрессии. Соответственно изменялась форсированная жизненная емкость легких (при Р 0,05, Р 0,001) и объем форсированного выдоха (при Р 0,01, Р 0,05), что свидетельствует об улучшении вентиляционной способности легких у больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами при вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость.
Выбор тактики оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж основывался также на учете размеров грыжевого дефекта по отношению к передней брюшной стенке. У оперированных больных применены три вида пластики: при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах в 76 (51,2%) случаях избрана пластика местными тканями с формированием дупликатуры апоневроза или сшиванием краев дефекта апоневроза. Аутодермальную полоску «шнуровкой» по В.Н. Янову применили у 62 (38,3%) больных, а полипропиленовую сетку Auto Suture, по методике «sublay» - у 17 (10,5%) пациентов при обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыжах.
Течение раннего послеоперационного периода пациентов представлено в таблице 9. Средний койко-день оперированных больных составил 15,7±0,б. Причем у больных с малыми и средними грыжами он был равен 9,8±0,3, а у больных с обширными и гигантскими - 19,3±0,4 дней. Соответственно средний койко-день у больных с малыми и средними послеоперационными грыжами были достоверно меньшими (при Р 0,001), чем у больных с обширными и гигантскими грыжами.
Отдаленные результаты (через 1-3 года) хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж представлены в таблице 10. Таблица 9 Течение раннего послеоперационного периода
На рисунке 10 представлен больной Б. (37 лет) до и после операции по поводу гигантской послеоперационной вентральной грыжи. Рис. 10. Больной Б., 37 лет. 16-е сутки после операции по поводу рецидивной обширной послеоперационной вентральной грыжи. Операция -грыжесечение, пластика аутодермальнои полоской по В.Н. Янову. 3.2. Конституциональные особенности клинического проявления послеоперационных вентральных грыж у женщин
Для выяснения зависимости возникновения послеоперационных вентральных грыж от конституциональных особенностей организма было проведено лапарометрическое обследование.
Данные лапарометрического обследования 115 женщин с послеоперационными вентральными грыжами сравнили с аналогичными показателями 72 женщин после неосложненных лапаротомий (контрольная группа) (табл. 11).
Средние значения поперечного индекса живота по Т.Ф. Лавровой (1979) у женщин контрольной группы составили 93,2±1,3, а у больных с послеоперационными грыжами - 106,2±0,7.
Высота передней брюшной стенки по кривизне была достоверно большей (при Р 0,001) у людей с грыжами. Расстояние между нижними точками десятых ребер достоверно (при Р 0,001 - по прямой и Р 0,05 - по кривизне) также оказалась большей у женщин с послеоперационными вентральными грыжами. Напротив, расстояние между передними верхними остями подвздошных костей по прямой было меньшим (при Р 0,05).
Конституциональные особенности клинического проявления послеоперационных вентральных грыж у мужчин
Белая линия живота отличается своим качественным и количественным составом клеточных и волокнистых структур, их архитектоникой, разным процентным содержанием основного вещества на всем протяжении передней брюшной стенки.
Сухожильные пучки белой линии живота образованы соединительнотканными волокнами, которые и ориентируются по ходу сухожилия (рис. 15). Сухожильные пучки белой линии живота. Окраска по Ван Гизон. Увел. 15x10. 1 - соединительнотканные волокна.
Толщина и объем сухожильных пучков характеризуется различными показателями на всем протяжении, увеличиваясь в сторону от мечевидного отростка до лонного сочленения. В эпигастральной области сухожильные пучки первого порядка толщиной 55,2±3,9 мкм и занимают 57,1±14,8% объема, располагаются с интервалами от 21,7+2,8 до 24,3±3,4 мкм, что в среднем равняется 21,7+1,3 мкм. В мезогастральной области толщина сухожильных пучков составляет 54,2+7,5 мкм, они занимают 68,9±10,1% объема, располагаются с интервалами от 7,4±1,1 до 25,6±2,5 мкм, в среднем - 17,5±5,3 мкм. В гипогастральной области сухожильные пучки толщиной 65,5±12,5 мкм, занимают 67,3±4,5% объема, располагаются с интервалами 24,7±3,б мкм. Соответственно здесь происходит увеличение толщины и объема, а также снижение интервалов между ними. Толщина в гипогастральной области достоверно (Р 0,05) больше, чем в эпигастральной и мезогастральной областях (Р 0,01).
Соединительнотканные волокна перитенония белой линии в эпигастральной области хорошо окрашиваются пикрофуксином, ориентируются в поперечном направлении, реже продольно, изгибаются, пересекаются между собой. В перитенонии 62,1+3,4% занимают волокна. 4,3±0,7% - ядра фибробластов продолговатой формы, остальные 33,6+3,7% -составляет основное вещество. Среди волокон 56,9±2,9% объема приходиться на коллагеновые волокна, толщиной 3,4+0,2 мкм, ориентирующихся поперечно, реже продольно и располагающихся с интервалами 6,2±1,5 мкм (рис. 16).
Эластические волокна составляют 5,2±1,7% объема, диаметром 1,7+0,2 мкм, располагаются поперечно с интервалами 6,5+1,9 мкм (рис. 17).
Коллагеновые волокна в сухожильных пучках белой линии живота занимают 82,8+2,1% объема (рис.18). Эластические волокна в сухожильных пучках эпигастральной области, диаметром 1,8±0,4 мкм, ориентируются вдоль коллагеновых волокон, располагаются с интервалами 8,2± 1,5 мкм и занимают 5,5+1,1% объема (рис. 19). Ядра фибробластов продолговатой Рис. 16. Перитеноний белой линии живота. Окраска по Ван Гизон. Увел. 15x10. 1 - коллагеновые волокна перитенония и 2 - сухожильных пучков.
Перитеноний белой линии живота. Окраска по Вейгерту. Увел. 15x10. 1 - сухожильные пучки; 2 - эластические волокна перитенония Рис. 18. Белая линия живота. Окраска по Ван Гизон. Увел 15x10. формы, составляют 6,3+0,9% объема, а 5,4+1,2% занимает основное вещество. Эндотеноний между сухожильными пучками состоит из основного вещества (80,0±0,9%), рыхлых, перекрещивающихся между собой поперечно и продольно расположенных волокон (16,8+0,8%) и фибробластов (3,2+0,1%). Среди волокон - 12,8±1,1% приходится на коллагеновые волокна, которые диаметром 1,6±0,2 мкм, располагаются с интервалами 7,2±0,6 мкм (рис. 20).Эластические волокна диаметром 1,9+0,4 мкм располагаются с интервалами 12,5±2,3 мкм и занимают 4,0±0,6% объема (рис. 21). Соединительная ткань между листками сухожильных пучков состоит из коллагеновых волокон, толщиной 3,7+0,6 мкм, которые изгибаются, пересекаются между собой и располагаются поперечно, реже продольно с интервалами 6,8±1,1 мкм, занимая 51,5±2,9% объема. Эластических волокон здесь выявлено очень мало (рис. 22).
При гистологическом исследовании перитенония белой линии в мезогастральной области выявлена наибольшая концентрация волокнистых Рис. 21. Белая линия живота. Окраска по Вейгерту. Увел. 15x10. 1 - сухожильные пучки; 2 - эластические волокна эндотенония элементов и уменьшение объема основного вещества, относительно эпигастральной области. Коллагеновые волокна перитенония занимают объем больший, чем в эпигастральной области - 57,2±5,4%, однако их толщина и интервалы между последними меньше, чем в вышележащих отделах. Эластические волокна занимают 5,0±0,3% объема. В мезогастральной области выявлено увеличение их толщины и уменьшение интервалов в каудальном направлении (рис. 23, 24).
Концентрация волокон в сухожильных пучках мезогастральной области также возрастает, а объем основного вещества - уменьшается. Коллагеновые волокна ориентируются вдоль сухожильных пучков и занимают 84,8±2,2% объема. Эластические волокна располагаются с наибольшей плотностью (5,6±0,8%), их диаметр равен 1,7±0,2 мкм, а располагаются они с интервалами 6,2±0,5 мкм. Ядра фибробластов сухожильных пучков продолговатой формы составляют 8,5±0,8% объема, а остальные 4,4±0,3% -это основное вещество.
Особенности соединительнотканных образований белой линии живота
Интересен тот факт, что толщина белой линии в разных отделах передней брюшной стенки и содержание ее компонентов напрямую зависит от формы живота. У людей с формой живота, расширяющейся вниз, в эпигастральной области все исследуемые показатели белой линии имеют достоверно большие значения, чем у людей с формой живота, расширяющейся вверх (Р 0,05, 0,01). У людей с овоидной формой живота практически все размеры белой линии соответствуют средним значениям, за исключением абсолютных показателей общей толщины белой линии в эпи- и гипогастральной областях (Р 0,05).
У людей с формой живота, расширяющейся вверх, все абсолютные показатели белой линии достоверно меньшие в 1,1-1,8 раз, чем у людей с овоидной и формой живота, расширяющейся вниз (Р 0,05, 0,01).
Белая линия живота также отличается своими качественными и количественными показателями волокнистых структур, их архитектоникой и разным процентным содержанием основного вещества на всем протяжении передней брюшной стенки. В литературе недостаточно сведений о конституциональных особенностях строения белой линии живота, предопределяющих появление послеоперационных вентральных грыж.
Нами исследованы препараты белой линии живота от трупов людей второго периода зрелого возраста с формами живота, расширяющейся вниз, овоидной и расширяющейся вверх. Выявлено, что толщина и объем сухожильных пучков характеризуется различными показателями на всем протяжении, увеличиваясь по направлению от мечевидного отростка к лонному сочленению. Так, наибольший (на 3-9%) объем коллагеновых волокон перитенония и сухожильных пучков зафиксирован в гипогастральной области. Объем эластических волокон в этих структурах прямопропорционально уменьшается, а объем коллагеновых волокон в эндотенонии между сухожильными пучками существенно не изменяется, однако отмечено незначительное увеличение интервалов в каудальном направлении. Объем эластических волокон в эндотенонии возрастает в 1,2 раза сверху вниз. Объем коллагеновых волокон соединительной ткани между слоями сухожильных пучков в 1,3 раза больше в мезогастральной области, меньше - в гипогастральной.
При исследовании строения белой линии живота выявлена зависимость объемного соотношения элементов от формы живота. У людей с формой живота, расширяющейся вниз, преобладают соединительнотканные элементы белой линии передней брюшной стенки за счет наибольшего диаметра волокон и минимальных интервалов между ними. Исключение составляют: объем эластических и коллагеновых волокон эндотенония эпигастральной области, они достоверно ниже (Р 0,001), чем у людей с овоидной и формой живота, расширяющейся вверх.
У людей с овоидной формой живота большинство показателей имеют среднее значение, или близки к данным людей с формой живота, расширяющейся вниз. Исключение составляет объем эластических волокон эндотенония эпигастральной области, где он в 1,3 и 1,7 раз меньше, чем у людей с овоидной и формой живота, расширяющейся вверх.
Обращает на себя внимание строение белой линии живота у людей с формой живота, расширяющейся вверх, поскольку, независимо от области живота, здесь констатировано минимальное содержание элементов и максимальное - основного вещества. Коллагеновые и эластические волокна располагаются здесь с наибольшими интервалами, относительно других форм живота. Только в эпигастральной области - объем коллагеновых и эластических волокон достоверно преобладает над объемом при других формах живота (Р 0,001), за счет минимальных интервалов между ними и наибольшего диаметра волокон.
Так как одной из причин вида заживления раны и возникновения осложнений является ее кровоснабжение, нами изучены особенности расположения сосудов белой линии живота. На основании проведенных исследований нами установлено, что этот участок передней брюшной стенки кровоснабжается ветвями, отходящими от разных артерий. От правой и левой внутренней грудной артерии отходят две ветви, которые проникают в белую линию и располагаются в ней строго продольно. На всем протяжении в белую линию из прямой мышцы проникают 6-8 пар ветвей от передних межреберных артерий, которые располагаются в косо-продольном направлении: восходящем - в эпигастральной и нисходящем - в мезо- и гипогастральной областях. Кроме этого, кровоснабжение верхнего и нижнего отделов белой линии живота осуществляется ветвями из системы 4 артерий: правой и левой верхней и нижней надчревных. Причем, ветви этих артерий в белой линии живота продолжают их направление и располагаются косо-продольно. Нижний отдел белой линии, в сравнении с верхним, содержит меньше сосудов на единицу площади.
Продольное расположение сосудов в белой линии живота имеет важное практическое значение. При выполнении срединных разрезов сосуды сдавливаются в результате затягивания нитей поперечных швов, что нарушает кровоснабжение апоневрозов белой линии живота. Это может затруднять заживление операционной раны и способствовать возникновению послеоперационных вентральных грыж.
Следовательно, для людей с формой живота, расширяющейся вверх, характерны максимальные показатели длины, ширины и площади белой линии живота, при минимальной толщине ее слоев, меньшая концентрация волокнистых элементов и продольное расположение сосудов. Эти особенности, по-видимому, можно отнести к морфологической предрасположенности возникновения послеоперационных вентральных грыж, а людей с формой живота, расширяющейся вверх, относить к группе риска.
Таким образом, выявленные типовые особенности строения белой линии при разных формах живота подтверждают значение конституциональных особенностей, способствующих возникновению послеоперационных вентральных грыж. Эти особенности необходимо учитывать при выборе области разреза, его направления и размера. Преимущественно продольное расположение сосудов белой линии живота также следует иметь в виду и необходимо учитывать при выборе способа ушивания раны.
