Введение к работе
Лечение больных с токсическими формами зоба - это задача терапевта, эндокринолога и хирурга. Хотя диагностика и методы лечения заболевания теоретически и практически разработаны и базируются на использовании медикаментозной терапии, терапии радиоактивным йодом и на хирургическом вмешательстве все же серьезные проблемы остаются (Аникандров Б.В., 1977; Галкин Р.А., 1988; Брейдо И.С, 1998; Дедов И.И. с соавт., 2001;Оловянникова И.Б., 2003; Калинин А.П. с соавт., 2004). Они связаны с продолжительностью проведения консервативного лечения, со способом достижения ремиссии заболевания, следствием которых является лекарственная непереносимость и гормональная зависимость с прогрессирующими изменениями во всех органах и системах больного. У данной категории больных выполнение операции на отягощенном сопутствующими заболеваниями фоне требует эффективной предоперационной подготовки (Романчишен А.Ф., 1994). Такая задача может быть решена путем применения дискретного плазмафереза (Царева И.М., Шевяк П.И., 2002; Вилков А.В. с соавт., 2002; Галкин Р.А., Шибанов В.А., 2004). Вместе с тем у больных с тяжелой сопутствующей патологией сердечнососудистой системы, с лекарственной непереносимостью и гормональной зависимостью метод нуждается в дальнейшей разработке. Развитие рентгеноваскулярной хирургии привело к тому, что появились первые сообщения о возможности подавления гормональной активности органа (Галкин Е.В. с соавт., 1995) путем окклюзии сосудов щитовидной железы (ЩЖ). Однако данный метод сложен в исполнении и требует всестороннего экспериментального морфологического обоснования.
У больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) техника операции детально разработана (Разумовский В.И., 1903; Брейдо И.С, 1998; Андреева М.Б. с соавт., 2000), в то же время вопросы объема сохраняемых участков ткани железы в зависимости от ее исходной активности, а также особенности вмешательств при смешанном токсическом зобе (СТЗ) и односторонней токсической аденоме (ТА) требуют дальнейшего уточнения.
Проблема профилактики рецидива заболевания во многом определяется разрешающей способностью методов инструментальной диагностики, использование которых направлено на выявление в щитовидной железе узловых образований разных размеров (Амирова Н.М., 1996; Ветшев П.С. с соавт., 2001; Кононенко С.Н., 2001). Нерадикально выполненное вмешательство является причиной ложного рецидивного зоба (РЗ) у 92% больных (Галкин Р.А., Стрельников И.И., 1997). Из-за анатомических изменений в зоне расположения щитовидной железы повторные операции при этом сопровождаются высоким процентом интра- и послеоперационных осложнений (Зенкин В. С, 1998).
Решению некоторых из перечисленных выше вопросов и посвящено данное диссертационное исследование.
РОС. 1!Лиг'.*ЛАЛЫ1АЯ I
БИБЛИОТЕКА J
ОЭ 2СіШакт ^ПІІ
Цель работы - обосновать тактику лечения больных с токсическими формами зоба путем сокращения продолжительности и объема консервативного лечения на основе экспериментально и клинически подтвержденных способов предоперационной подготовки и усовершенствовать технику выполнения оперативных вмешательств.
Задачи исследования
Оценить в эксперименте влияние перевязки щитовидных артерий на морфофункциональное состояние щитовидной железы при ее гиперфункции.
Доказать недостатки длительного консервативного лечения больных с токсическими формами зоба.
Изучить эффективность дискретного плазмафереза в предоперационной подготовке «проблемных» больных с токсическими формами зоба.
Усовершенствовать технику операции у больных с токсическими формами зоба.
Оценить характер морфологических изменений в паренхиме резецированной щитовидной железы у больных с токсическими формами зоба.
Научная новизна
Впервые изучен характер морфофункциональных изменений в щитовидной железе животных при перевязке питающих ее артерий в условиях экспериментальной модели гипертиреоза.
На основе ретроспективного анализа установлены негативные последствия длительного консервативного лечения больных с токсическими формами зоба.
Доказана высокая эффективность дискретного плазмафереза в предоперационной подготовке «проблемных» больных с токсическими формами зоба, течение которых осложнено лекарственной непереносимостью, гормональной зависимостью и сопутствующими заболеваниями.
Разработан способ интраоперационной ревизии противоположной доли при односторонней токсической аденоме щитовидной железы (рационализаторское предложение № 396 от 24 марта 2004) и способ дренирования раны при операциях на щитовидной железе (рационализаторское предложение № 394 от 24 марта 2004).
Предложена медицинская повязка на область послеоперационной раны шеи больных, оперированных на щитовидной железе (патент на полезную модель № 36975 от 10.04 2004).
Практическая значимость
Перевязка щитовидных артерий, моделирующая их эмболизацию при экспериментальной модели гипертиреоза железы у животных, вызывает морфофункциональные изменения, свидетельствующие о подавлении ее функциональной активности на фоне усиления реваскуляризации паренхимы щитовидной железы, что является одной из причин повышенной кровоточивости тканей при операциях по поводу рецидивного зоба.
Длительное консервативное лечение больных с токсическими формами зоба увеличивает частоту осложнений медикаментозной терапии, что затрудняет хирургическое лечение.
Применение дискретного плазмафереза в предоперационной подготовке больных с тиреотоксикозом тяжелой степени и осложнениями медикаментозной терапии позволяет эффективно в короткие сроки подготовить больных к операции независимо от характера и тяжести сопутствующих заболеваний.
Методы инструментальной диагностики в сочетании с интраоперационной ревизией повышают выявляемость мелких узловых образований в паренхиме щитовидной железы.
Энуклеация узла является необоснованным объемом оперативного вмешательства при токсической аденоме щитовидной железы, при которой показана субтотальная субфасциальная резекция пораженной доли с перешейком и обязательная ревизия на поперечном разрезе контрлатеральной доли для исключения мелких узловых образований. При обнаружении последних объем резекции должен соответствовать субфасциальной резекции пораженной доли.
Выраженный полиморфизм морфологических изменений при токсических формах зоба затрудняет предварительный диагноз заболевания, что требует максимально радикального удаления ткани щитовидной железы.
Положения, выносимые на защиту
При гиперфункции щитовидной железы перевязка (эмболизация) щитовидных артерий приводит к морфофункциональным изменениям, свидетельствующим о подавлении ее функции. Компенсация кровообращения ЩЖ происходит за счет развития коллатералей, окружающих железу анатомических образований, что может затруднить выполнение операций при ее резекции и удалении.
Длительное консервативное лечение больных с токсическими формами зоба приводит к прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта и глаз, а также к развитию лекарственной непереносимости и осложнениям медикаментозной терапии, что обосновывает показания к выполнению более ранних оперативных вмешательств. Эффективным и безопасным способом предоперационной подготовки больных независимо от фоновых заболеваний является дискретный плазмаферез.
Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы является операцией выбора как при диффузных, так и при узловых формах токсического зоба. Радикально выполненная первичная операция при токсических формах зоба является единственным способом профилактики рецидивного токсического зоба (РТЗ).
Внедрение в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы хирургических отделений №6 и №7 Самарской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, а также в программу обучения на кафедрах хирургических болезней №2 и патологической анатомии Самарского государственного медицинского университета.
Апробация
Результаты научных исследований доложены на XXXVI научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы №1 (Ульяновск, 2001); на второй научной конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения профессора М.Г. Колпакова (Новосибирск, 2002); на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск, 2002); на Межрегиональной конференции молодых исследователей (Самара, 2002); на Самарском областном научно-практическом обществе хирургов им. В.И. Разумовского (Самара, 2003).
Структура и объем диссертации
