Введение к работе
Актуальность проблемы.
Число операций на желчевыводящих путях неуклонно растет с каждым годом, что связано с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью, панкреатитом (Борисов А К и соавт ,1991, Буриев И.М. и соавт, 2003) Считается, что свыше 10% населения страдает холелитиазом (Галлеев М А и соавт, 2001) Одним из важнейших проявлений желчнокаменной болезни является холедохолитиаз, который встречается в 5-20% случаев Причем, его вероятность возрастает пропорционально длительности течения болезни и возрасту пациентов (Быстровская ЕВ , и соавт, 2002, Мумладзе РБ и соавт, 2004)
Проблема диагностики заболеваний внепеченочных желчных протоков, несмотря на наличие современных методик, часто представляет определенные трудности Использование современных возможностей ультразвуковой диагностики, основанных на разработанных методиках осмотра органов билиопанкреатодуоде-нальной зоны позволяет получить широкий спектр диагностической информации, в большинстве случаев достаточной для определения лечебной тактики Однако в некоторых ситуациях окончательный выбор объема и тактики хирургического вмешательства приходится решать непосредственно во время операции Это привело к созданию аппаратуры для интраоперационной ультразвуковой томографии (ИОУЗТ), основной особенностью которой является наличие миниатюрных, стерилизуемых датчиков (Банков С С , 1995, Борисов АЕ исоавт, 1999)
Вместе с тем диагностика холедохолитиаза в безжелтушный период болезни во многих случаях представляет значительные сложности как до, так и во время оперативных вмешательств
Использование лапароскопического ультразвукового исследования является пальпирующей "рукой" хирурга при лапароскопической холецистэктомии, поэтому потребность в лапароскопической ультразвуковой томографии при эндовидеохирур-гических вмешательствах значительно больше, чем при традиционных "открытых" операциях.
При операциях на желчевьшодящих путях, когда необходимо изучить состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, лапароскопическая ультразвуковая томография (ЛсУЗТ) является методом выбора при противопоказаниях к рентгенологическому исследованию или, невозможности его выполнения Кроме того, в некоторых ситуациях необходимо оценить также и состояние окружающих органов и структур гепатопанкреатодуоденальной области, лапароскопическая ультразвуковая томография в этих случаях является единственным инструментальным методом, позволяющим получить необходимую информацию (Старков ЮГ, 2001) Несмотря на достигнутые успехи, многие вопросы лапароскопической ультразвуковой томографии при хирургических заболеваниях гепатопанкреатобилиарной системы остаются спорными и недостаточно разработаны Так, нет единого мнения о месте и значении ин-траоперационного ультразвукового исследования в комплексе с другими методами инграоперационной диагностики заболеваний, недостаточно изучены особенности ультразвуковой семиотики поражений органов гепатобилиарной зоны, не определены""} четко показания к исследованию, требует дальнейшего изучения и усовершенствов^-/.
ния методика эхографического контроля при выполнении операций на органах гепа-тобилиарной зоны
Цель исследования.
Улучшение интраоперационной диагностики неопухолевых заболеваний вне-печеночныхГ желчных протоков, вызывающих нарушение пассажа желчи, путем комплексного использования ультразвуковой томографии.
Задачи исследования
Изучить сравнительную эхосемиотику патологии внепеченочных желчных протоков при лапароскопическом и трансабдоминальном ультразвуковом исследовании
Осуществить сравнительный анализ результатов комплексного ультразвукового ис-
следования и интраоперационной холангиографии по степени информативности
3 Оценить диагностическую информативность при лапароскопической и трансабдо
минальной ультразвуковой томографии в сравнительном аспекте
Новизна исследования.
На основании сравнительного анализа трансабдоминальных и лапароскопических ультразвуковых томографических данных установлены информативные, специфические ультразвуковые признаки хирургических заболеваний внепеченочных желчных протоков, улучшающих их дифференциальную диагностику
Доказано -что информативность лапароскопической ультразвуковой томографии выше информативности интраоперационной холангиографии в диагностике холедохолитиаза, -что лапароскопическая ультразвуковая томография обеспечивает возможность оценки окружающих органов и удаление конкрементов из общего желчного протока под непрерывным визуальным контролем без лучевой нагрузки и без травматизации исследуемых органов
Достигнуто сокращение длительности интраоперационных диагностических мероприятий с использованием лапароскопической ультразвуковой томографии на 20 -ЗОмин, соответственно на это же время сокращается общая продолжительность лапароскопической холецистэктомии
Усовершенствованный диагностический алгоритм с применением комплексного трансабдоминального и интраоперационного ультразвукового исследования позволяет улучшить интраоперационную диагностику обтурационных заболеваний внепеченочных желчных протоков
Практическая значимость.
Усовершенствованный диагностический алгоритм заболеваний внепеченочных желчных протоков с использованием лапароскопической ультразвуковой томография позволил улучшить диагностику неопухолевых обтурирующих заболеваний внепеченочных желчных протоков и определить хирургическую тактику в зависимости от результатов исследования
Применение лапароскопической ультразвуковой томографии помогает в диагностике при неясной топографической картине, при различных анатомических вариантах строения и расположения желчных протоков и магистральных сосудов
Лапароскопическая ультразвуковая томография позволила наиболее объективно и наименее травматично верифицировать патологию исследуемого органа гепато-билиопанкреатодуоденальной зоны
Положения, выносимые на защиту.
В диагностике холедохолитиаза информативность лапароскопической ультразвуковой томографии выше информативности интраоперационной холангиографии, лапароскопическая ультразвуковая томография обладает значительными преимуществами по сравнению с интраоперационной холангиографией, так как не связана с лучевой нагрузкой и позволяет исследовать не только желчные протоки, но и окружающие органы и структуры
Диагностический алгоритм для выявления патологии внепеченочных желчных протоков, включающий трансабдоминальную ультразвуковую томографию и ла-паросхопическую ультразвуковую томографию является эффективным методом интраоперационной диагностики обтурационных заболеваний внепеченочных желчных протоков
Лапароскопическая ультразвуковая томография является методом выбора для диагностики заболеваний органов билиарной системы и поджелудочной железы при эндовидеохирургических вмешательствах
Внедрение результатов работы в практику.
Метод лапароскопической ультразвуковой томографии внепеченочных желчных протоков внедрен в практику работы Клинической больницы скорой медицинской помощи г Смоленск. По материалам диссертации разработано и получило гриф УМО методическое пособие "Клинические возможности лапароскопической ультразвуковой томографии в диагностических и лечебных алгоритмах при заболеваниях желчевыводящей системы" (УМО - 219 от 4 04 2007г)
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на «Двенадцатой Российской гастроэнтерологической неделе» в г Москве (2006), на 34-й и 35-й конференциях молодых ученых в г Смоленске (2006, 2007), заседаниях проблемной комиссии по хирургии (2006, 2007), заседаниях кафедры госпитальной хирургии СГМА (2006,2007)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них. 9 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены на П 5 странице машинописного текста, структурно она состоит из 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, обсуждение полученных результатов В конце диссертации излага-
ются выводы, практические рекомендации, приводится указатель литературы, включающий 254 источников, в том числе 143 отечественных и 111 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 12 таблицами и 54 рисунками '
