Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и прогнозирования течения острого панкреатита 10
1.2. Конституциональный подход в изучении заболеваний желудочно-кишечного тракта 23
1.3. Анатомические особенности строения поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки 29
Глава 2. Материал и методы исследования 37
Глава 3. Собственные исследования 48
3.1. Формы, размеры и пространственное расположение поджелудочной железы 48
3.2 Особенности строения протоковой системы поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка 63
3.3 Конституциональные особенности строения органов панкреатодуоденальной зоны умерших больных с панкреонекрозом 77
3.4 Клинико-лабораторные и инструментальные особенности течения острого панкреатита у больных различных соматотипов 93
3.5. Конституциональные особенности течения острого панкреатита у больных с различными формами живота 121
Заключение 134
Выводы 154
Практические рекомендации . 155
Список литературы 156
- Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и прогнозирования течения острого панкреатита
- Конституциональный подход в изучении заболеваний желудочно-кишечного тракта
- Формы, размеры и пространственное расположение поджелудочной железы
- Особенности строения протоковой системы поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый панкреатит (ОП) - одно из тяжелейших заболеваний органов брюшной полости, характеризующееся трудностью диагностики и лечения [35, 40, 57, 207, 217].
Если в начале XX века ОП описывался как казуистика, то в дальнейшем наблюдается неуклонный рост заболеваемости от 0,2 - 0.83% в структуре больных с острой патологией брюшной полости в середине века до 4 - 11,8% на сегодняшний день без тенденции к стабилизации и снижению [93, 166, 180, 257, 263].
В 15-20% наблюдений развитие ОП носит тяжелый деструктивный характер [25, 108, 139], именно эта категория, представляет наиболее проблемную в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах группу больных [22, 67, 215].
Несмотря на применение современных технологий в диагностике и лечении панкреатита с использованием эндоскопических и «открытых» (оперативных) методов лечения, эфферентных методов борьбы с эндотоксикозом, антибактериальной терапии, общая летальность остается неизменно высокой в пределах 6-21%, достигая 28-80% при деструктивных формах [68, 86, 117,228].
Сохраняющаяся высокая летальность и тот факт, что 70% больных -лица трудоспособного возраста [7, 8, 76,], придает проблеме большую социально-экономическую значимость и определяет необходимость дальнейшего изучения.
Ещё S.G.Meyers et al. (1955) привели 140 этиологических факторов ОП, однако по сводным данным литературы, у 20-30% больных причину развития заболевания установить не удается [101, 105, 246, 256]. При этом
5 изучению роли вариантов анатомического строения и взаимосвязей органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) в этиопатогенезе заболевания уделено недостаточно внимания. Необходимость дальнейших исследований в данном направлении следует из работ многих ученых [27,
70, 96, 138, 165,223, 238]..
Отсутствуют объективные критерии пространственного расположения поджелудочной железы (ПЖ) в брюшной полости и вариантов её формы в норме и при патологии. Не изучены особенности строения протоковой системы органа и большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки (ДПК) в зависимости от формы ПЖ; варианты строения сфинктерно-клапанного аппарата БДС в зависимости от типа взаимоотношения общего желчного протока (ОЖП) и протока поджелудочной железы (ППЖ) в норме и при патологии.
В настоящее время одной из центральных и наименее изученных проблем в медицине является вопрос индивидуальных различий. Становится актуальным не только индивидуальный подход к больному, но и выявление индивидуальных различий клинического течения и исходов патологических процессов [53, 90, 133].
В связи с этим, изучение клинических проявлений и течения ОП с позиций конституционального подхода является правомерным и актуальным.
Учитывая актуальность проблемы поставлены цель и задачи исследования.
Цель исследования.
Дать клинико-морфологическую оценку роли конституциональных факторов в патогенезе и течении острого панкреатита.
Задачи исследования. 1. Выявить варианты формы ПЖ и её пространственного расположения в брюшной полости у лиц без патологии органов ПДЗ и умерших с панкреонекрозом.
Изучить частоту встречаемости различных форм ПЖ в зависимости от соматотипа и формы живота.
Исследовать варианты строения сфинктерно-клапанного аппарата БДС в зависимости от типа взаимоотношения терминальных отделов ОЖП и ППЖ при впадении в ДІЖ у лиц без патологии органов ПДЗ и умерших с панкреонекрозом.
Выявить конституциональные особенности клинических проявлений и тяжести течения острого панкреатита у больных с различными соматотипами и формами живота.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
Получены сведения о различных формах, ПЖ, имеющих специфические координаты, пространственное расположение и размеры и сопряженных с соматотипом и формой живота у лиц без патологии органов ПДЗ и с ОП. С учетом имеющихся форм органа, выявлены особенности строения протоковой системы ПЖ, сфинктерно-клапанного аппарата БДС, которые могут являться анатомической предпосылкой к реализации рефлюксной теории патогенеза ОП. На основании использования конституционального подхода выявлен характер течения заболевания у больных различных соматотипов и с различными формами живота и группы риска с высокой вероятностью перехода отечных форм панкреатита в панкреонекроз.
Теоретическая и практическая значимость.
Результатом настоящего- исследования является разработанная методика, позволяющая получить сведения о форме и пространственном расположении ПЖ. Это дает современные представления об объемном расположении органа, а полученные результаты позволяют расширить знания о ее топографии, месте и роли в системе живота и организма. Получены новые сведения о строении протоковой системы ПЖ, холедохо-
7 панкреато-дуоденального соустья (локальная конституция) в норме и при
Выявленные конституциональные особенности пространственного расположения ПЖ в брюшной полости позволят разработать в клинике оперативные доступы и приемы при проведении хирургических вмешательств на ПЖ. При выполнении эндоскопических и микрохирургических вмешательств на органах ПДЗ и БДС необходимо учитывать типы БДС, которые сопряжены с формой ПЖ.
Результаты выполненной работы свидетельствуют о целесообразности применения соматотипирования и лапарометрической диагностики в практическом здравоохранении при комплексном обследовании больных с ОП, что позволит улучшить диагностику, своевременно корригировать проводимую терапию и снизить риск, перехода отечных форм в панкреонекроз. Метод соматотипирования и лапарометрической диагностики при обследовании больных с ОП внедрен в практику ГКБ№7 г. Красноярска и дорожной больницы ст. Красноярск.
Основные положения, выносимые на защиту.
Форма ПЖ, её пространственное расположение и размеры у лиц без патологии органов ПДЗ и с панкреонекрозом характеризуются типовыми особенностями, сопряженными с соматотипом и формой живота.
Варианты строения сфинктерно-клапанного аппарата холедохо-панкреато-дуоденального соустья, определяющиеся при различных типах взаимоотношения ОЖП и ППЖ при впадении в ДПК, являются морфологической основой для реализации билиарно-панкреатического и дуодено-панкреатического рефлюксов в этиопатогенезе ОП.
Использование соматотипирования и лапарометрической диагностики в комплексном обследовании больных с ОП необходимо для выявления групп риска по развитию деструктивных форм заболевания.
8 Апробация работы.
Материалы диссертации докладывались на Международной научно-практической конференции «Гомеостаз и эндоэкология» (Египет, 2003); 4-й Международной: научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Успенские чтения» (Тверь,. 2002); Всероссийской научной конференции «Доказательная медицина» (Красноярск, 2003); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны» (Красноярск, 2001); региональных научно-практических конференциях им. академика Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск, 2002; 2003); краевом хирургическом обществе (Красноярск, 2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, получена 1 приоритетная справка об изобретении РФ и 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, включающей 5 подглав, заключения, выводов, практических: рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 186 страницах машинописного текста и включает 42 рисунка и 45 таблиц. Список литературы состоит из 285 отечественных и зарубежных источников.
Глубоко признателен коллективам кафедр общей хирургии и оперативной хирургии с топографической анатомией КрасГМА, заведующему кафедрой общей хирургии, профессору М.И.Гульману, научным руководителям д.м.н., профессору Ю.С.Виннику и д.м.н., профессору П.А.Самотёсову, заведующему лаборатории морфологии, ведущему научному сотруднику НИИ медицинских проблем Севера СО
РАМН, д.м.н., профессору Н.С.Горбунову за постоянное внимание и помощь в работе.
Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и прогнозирования течения острого панкреатита
ОП в начале XXI века стал актуальнейшей проблемой абдоминальной хирургии, занимая в хирургических стационарах третье место по частоте после острого аппендицита и острого холецистита [151, 158,159,242].
Большинство авторов считает, что ОП — полиэтиологическое заболевание, при этом выделяют три взаимосвязанные группы причин заболевания: механические, нейрогуморальные и токсико-аллергические. К первой группе относят все факторы, которые различным образом, воздействуя на секреторный аппарат ПЖ, вызывают его первичное механическое повреждение [58, 167, 183, 186, 198,271].
К ним относят билиарно-панкреатический рефлюкс, анатомической основой которого считают теорию «общего канала» - совместное впадение ОЖП и ППЖ в ДПК с образованием общей ампулы, что выявляется при холецистографии в 80% случаев [2, 32, 56, 274]. Рефлюкс желчи в ППЖ возникает при наличии препятствия её поступлению в ДПК, что может быть обусловлено холедохолитиазом [95, 172,203], спазмом и дискинезией сфинктера Одди [20, 264], воспалительными и Рубцовыми сужениями, метаплазией эпителия БДС [72, 273], опухолями протоков [19, 246, 249], закупоркой фатерова соска различными гельминтами [32, 201]. При этом решающее значение для развития заболевания имеет возникающая при этом протоковая гипертензия на фоне продолжающейся экзокринной деятельности железы, что подтверждается экспериментальными моделями ОП [106, 143, 169].
Дуодено-панкреатический рефлюкс также может быть причиной развития ОП. По современным представлениям, внутрипротоковая активация ферментов осуществляется не энтерокиназой, как считали ранее, а комплексом компонентов дуоденального содержимого, являющегося смесью активизированных панкреатических ферментов, желчных солей, лизол ецитина, эмульгированного жира и бактериальной флоры [42, 62, 266]. Рефлюкс дуоденального содержимого в протоки ПЖ обычно реализуется при наличии ряда условий, в частности дуоденостаза, вызывающего повышение интрадуоденального давления, и повреждения антирефлюксных защитных механизмов. К их числу относятся замыкающая функция сфинктера Одди, наличие поперечных складок слизистой оболочки БД С и поперечной складки ДПК, нависающей над сосочком («крыша папиллы»), значительный градиент давления между системой панкреатических протоков и ДПК [18, 41, 80]. Недостаточность сфинктера БДС, являющаяся обычно следствием папиллита или прохождения через сосочек конкрементов, а также проявлением общего нарушения моторики ДПК, наблюдается,. по данным P. Mallet-Guy et al. (1962), у 22% больных панкреатитом [243].
К. развитию внутрипротоковой гипертензии с исходом в ОП приводит злоупотребление алкоголем и его суррогатами. В многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях показано, что под влиянием длительного употребления алкоголя снижается гидрокинетическая деятельность железы на фоне сохраняющейся экболической. В результате такой диссоциации уменьшается жидкая часть панкреатического сока, что приводит к увеличению его вязкости, повышению концентрации белка, к замедлению продвижения панкреатического секрета и в конечном итоге к сужению просвета панкреатических протоков вплоть до полной их закупорки [116, 193, 251].
Кроме того, алкоголь вызывает стойкий спазм сфинктера Одди и отёк БДС, чрезмерно стимулирует внешнюю секрецию ПЖ, оказывает токсическое действие на панкреоциты и нарушает обменные процессы [13,100, 112, 235].
Проникающие, закрытые и интраоперационные ятрогенные повреждения ПЖ и её протоков имеют следствием развитие ОП, а также его осложнений в виде панкреатогенного перитонита, парапанкреатита, кист и свищей ПЖ [ПО, 168, 227]. В возникновении послеоперационного панкреатита кроме непосредственной прямой травмы органа имеют значение также непрямые воздействия, такие как шок, кровопотеря, ацидоз, деваскуляризация железы при операциях на желудке, парез желудка и кишечника [54, 232]. Все более широкое распространение инструментальных диагностических и лечебных манипуляций на желчных и панкреатических протоках и самой ПЖ с возрастающей частотой приводит к возникновению ятрогенного панкреатита. С наибольшим риском развития ОП связано выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и сопряженных с ней лечебных хирургических манипуляций: эндоскопической папиллосфинктеротомии, экстракции камней из протоков [23].
Вторая группа этиологических факторов ОП объединяет различные нейрогуморальные причины, среди которых наибольшее значение имеет сосудистый фактор. Само по себе нарушение кровообращения в ПЖ (артериальная гипотония при циркуляторных шоках различного происхождения, атеросклеротическая окклюзия чревного ствола, тромбоз и эмболия сосудов, питающих железу) уже является условием для возникновения панкреатита [69, 136]. Кроме того, вследствие нарушения микроциркуляции, гипоксии и дефицита АТФ, активации перекисного окисления липидов возникает повреждение мембранных структур клетки и выход ферментов в кровь [43, 60, 270].
Определенную роль в этиологии ОП играют различные эндокринные и обменные нарушения: панкреатиты беременных [30, 229], гиперлипопротеинемия IV типа Фридериксона [59, 205], гиперкальциемия и гиперпаратиреоидизм [21], сахарный диабет [157], нарушения питания — белковое голодание, ожирение [199].
Конституциональный подход в изучении заболеваний желудочно-кишечного тракта
В настоящее время одной из центральных и наименее изученных проблем в медицине является вопрос индивидуальных различий. Становится актуальным не только индивидуальный подход к больному, но и выявление индивидуальных различий клинического течения и исходов патологических процессов [53, 65, 82, 90, 133, 189].
Так общепризнанно наличие предрасположенности к различным заболеваниям основных соматических типов и неодинаковое течение одних и тех же болезней у субъектов различных конституций [61, 81, 132, 141, 142, 177, 185].
Изучением этой проблемы занимается клиническая антропология, являющаяся одним из направлений интегративной антропологии. Клиническую антропологию можно рассматривать как фундаментальный раздел медицины, изучающий социокультурную, экологическую, межиндивидуальную, онтогенетическую,. половую, морфофункциональную, соматопсихическую изменчивость фенотипа больного для оценки дифференцированных индивидуально-типологических вариаций, которые влияют на клиническое проявление, течение и исходы патологических процессов, болезней и реакций [90, 91].
Конституция человека рассматривается многими авторами как наиболее фундаментальная и интегральная характеристика целостного организма, более полно воплощающая представление о качественном единстве биологической организации человека [29, 130, 131, 178, 190, 213, 284]. Именно поэтому, концепция конституции постепенно становится системообразующим стержнем в рамках антропологических наук и одной из важнейших систем полиморфизма человека, играющих значительную роль в медицинских и биологических исследованиях [24,92,99,129,221,253].
Существует представление об общей, частной и локальной конституции. Общая конституция отражает биосоциальную, интегрально социальную целостность организма человека, или популяции людей: в целом [128, 149]. Частная конституция — это проявление общей на нижележащих уровнях. Соматотип отражает морфофизиологические особенности частной конституции на организменном уровне, типы нервной системы и темперамента, - на системно-органном, наследственность — на субклеточном, метаболизм - на молекулярном и т.д. [53, 91, 128]. Локальная конституция (локотип) - морфофункциональное, проявление реактивности в пределах, отдельного органа или системы органов, определяющее его устойчивость или вероятность поражения в специфических патогенных условиях [53, 127, 132].
Соматотип, как подсистема общей конституции, наиболее доступен объективным антропометрическим измерениям и соматоскопическому анализу [14, 66, 89, 128, 211, 231,262].
На современном: этапе одним из наиболее перспективных направлений в интегративной антропологии является абдоминальная антропология — учение о форме и строении живота, взаимодействии составляющих его органов и стенок между собой, с прилегающими органами, системами, всем организмом, о закономерностях его развития и изменчивости в связи с функцией и окружающей средой [51, 52, 53, 74, 137]. Применение лапарометрической диагностики — определения формы живота и размеров передней брюшной стенки в клинике выявило наличие предрасположенности к возникновению заболеваний у лиц с различными формами живота [51, 52, 85].
В последние годы накоплен большой материал о предрасположенности и конституциональных особенностях клинических проявлений и течения заболеваний, морфофункциональных особенностях органов желудочно-кишечного тракта и параметров обмена веществ при патологии пищеварительной системы.
Исследование морфофункционального состояния слизистой желудка в норме у лиц I и II периодов зрелого возраста, при хронических гастритах и язвенной болезни ДІЖ у мужчин и женщин с разными соматотипами обнаружило варианты в наборе главных и обкладочных клеток на единицу площади, высоте поверхностного эпителия слизистой желудка, ширине и глубине желудочных ямок, удельной площади желез и собственной пластинки, разные типы желудочной секреции и клинического течении патологии [73, 134, 147, 161].
Н.Н.Николаева с соавт. (1997) выявила что, для мужчин брюшного соматотипа характерна поздняя манифестация заболевания, яркая клиническая картина язвенной болезни, а для грудного и мускульного соматотипов - наследственная предрасположенность, ранняя манифестация заболевания, преобладание болевого синдрома и желудочно-кишечных кровотечений [81].
Т.А.Загромова с соавт. (1997) рассматривали язвенную болезнь с позиций психофизической конституции. Изучение больных язвенной болезнью обозначило психотипологические особенности: умеренный уровень психической ригидности более часто» наблюдался при гиперстеническом и нормостеническом конституционально морфологическом типе, высокий уровень психической ригидности - при астеническом [75].
Формы, размеры и пространственное расположение поджелудочной железы
ПЖ, располагаясь в забрюшинном пространстве, находится в тесных анатомических взаимоотношениях со многими органами - печенью, желудком, ДІЖ, селезенкой, желчными путями, крупными сосудами, которые оказывают влияние на её форму, пространственное расположение, размеры, внутриорганную структуру. В процессе онтогенеза отдельные части железы из-за неравномерного развития железистой ткани меняют свое положение и конфигурацию.
Проведенное исследование у лиц обоего пола (28 мужчин и 22 женщины) первого периода зрелого возраста (21-35 лет) без патологии органов ПДЗ выявило различные варианты формы ПЖ и их взаимосвязь с соматотипом и формой живота. Каждому варианту формы органа соответствуют специфические координаты и пространственное расположение (табл. 2, 4, 6), размеры, особенности протоковой системы и её взаимоотношения с желчевыводящей системой, морфологические особенности строения БДС.
Во фронтальной плоскости для крючковидной формы («К» - форма) ПЖ характерно достоверное отличие значений координат (по оси у) вершины головки и вершины хвоста (р 0,001). По этому критерию хвост ПЖ значительно отклоняется от головки (угол отклонения хвоста - 28,6± 1,6) и находится высоко в левом подреберье. Пространственное расположение ПЖ на основании определения уровня трех её отделов (нижний край головки, нижний край тела по срединной линии и вершина хвоста) относительно основания мечевидного отростка - вертикальное. Соотношение уровней расположения - (5,0 - 3,1) : (1,9 - 1,1) : (1,0). В сагиттальной плоскости головка ПЖ при «К» - форме органа в 88,2% случаев имеет овальное сечение (рис. 5, И). Верхний край головки располагается более дорсально, по сравнению с нижним краем (р 0,05). Причем, ориентация верхнего края органа к позвоночному столбу, а нижнего края к передней брюшной стенке прослеживается на протяжении органа.
В горизонтальной плоскости (рис. 5, III) для «К» - формы характерно дорсальное отклонение головки и хвоста органа относительно тела по срединной линии. Угол отклонения хвоста —11,7± 1,2, а угол отклонения головки - -5,8±2,4. Хвост ПЖ располагается более дорсально по сравнению с головкой органа (р 0,001).
Вытянутая форма ПЖ («В» - форма) во фронтальной плоскости характеризуется расположением отделов органа на одном уровне, что подтверждается отсутствием достоверного отличия значений координат (по оси у) вершин головки и хвоста (рис. 6, I). Угол отклонения хвоста минимален и равен 8,9=Ь 1,0. Пространственное расположение ПЖ на основании определения уровня трех её отделов (нижний край головки ПЖ, нижний край тела по срединной линии и вершина хвоста) относительно основания мечевидного отростка - горизонтальное. Отсутствует угол между головкой и телом; крючковидный отросток и поджелудочная вырезка не выражены.
В сагиттальной плоскости головка органа при «В» - форме в 66,7% случаев имеет овальную форму сечения и в 33,3% - трехгранную. Расположение верхнего и нижнего краев головки ПЖ (по оси z) достоверно не отличается, на протяжении органа прослеживается ориентация верхнего края органа к позвоночному столбу, а нижнего края к передней брюшной стенке (рис. 6, II).
Особенности строения протоковой системы поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка
Диаметр ППЖ в различных отделах органа достоверно не отличается при различных формах ПЖ. В сагиттальной плоскости в области тела и хвоста органа ППЖ в 88% случаев проходил в средней трети железы. При этом «Б» - форма ПЖ имела место в 19 наблюдениях, «К» - форма - в 13 и «В» - форма - в 12. В 12% случаев проток располагался в задней трети железы. В 4 наблюдениях отмечена «К» - форма органа и в 2 - «Б» - форма. В области головки органа ППЖ в 82% случае находился в задней трети железы, где проток либо сливался с ОЖП, либо самостоятельно впадал в ДНК. При этом в 20 случаях выявлена «Б» - форма органа, в 12 наблюдениях - «К» - форма и в 9 - «В» - форма ПЖ. В 18% случаев в сагиттальной плоскости ППЖ располагался в средней трети железы, при этом «К» - форма имела место в 5 наблюдениях, «В» - форма - в 3 и «Б» -форма ПЖ - в одном.
Добавочный проток ПЖ (ДППЖ) выявлялся в 58% случаев при «К» -форме (15 наблюдений) и «Б» - форме (14 наблюдений) органа. Длина ДППЖ при «К» - форме органа (6,5±0,3 см) достоверно больше (р 0,001), чем при «Б» - форме (4,1 ±0,2 см). Диаметр ДППЖ достоверно не отличался при различных формах органа и в среднем составлял 1,2±0,2 мм. В 72,4% случаев ДППЖ в сагиттальной плоскости располагался в средней трети головки железы (12 наблюдений при «К» - форме ПЖ и 9 наблюдений при «Б» - форме). В 27,6% случаев проток проходил в передней трети железы (3 наблюдения при «К» - форме органа и 5 наблюдений при «Б» - форме). В 86,2% случаев ДППЖ открывался на малом дуоденальном соске (14 и 11 наблюдений при «К» и «Б» - формах соответственно). В одном случае при «К» - форме ПЖ и в 3 случаях при «Б» - форме органа проток заканчивался слепо.
БДС определялся на задне-медиальной стенке ДПК, выстояние его в просвет колеблется от 1 до 13 мм, в среднем составляя 5,5±0,4 мм. При исследовании индивидуальных особенностей внешнего строения сосочка выявлена зависимость между показателем выстояния сосочка над слизистой кишки и выраженностью продольной и большой поперечных складок слизистой ДПК, что позволило выделить два крайних типа БДС.
При первом типе (рис. 12) - БДС не превышает 6,5 мм, диаметр сосочка колеблется от 4 до 8 мм (5,9±0,4 мм). Диаметр устья варьирует от 1,5 до 3,5 мм (2,3±0,3 мм) при слиянии ППЖ и ОЖП. При раздельном впадении протоков диаметр устья ОЖП составляет 2,0±0,3 мм, а диаметр устья ППЖ — 1,5±0,2 мм. Устье БДС скрыто под нависающей над ним большой поперечной складкой. Высота большой поперечной складки колеблется от 6 до 11 мм (8,1±0,4 мм), ширина колеблется от 1 до 5 мм (2,5±0,4 мм). Высота продольной складки составляет от 6,5 до 9 мм (7,2±0,2 мм), ширина варьирует от 1,5 до 5 мм (3,0±0,3 мм). Рис. 12. Макропрепарат задне-медиальной стенки ДПК, демонстрирующий первый тип БДС (стрелка) женщины 27лет. 1 — большая поперечная складка ДПК, нависающая над сосочком («крыша папиллы»).
Второй тип БДС (рис. 13) характеризуется выстоянием сосочка свыше 6,5 мм, диаметр сосочка колеблется от 4 до 8,5 мм, в среднем составляя 6,3±0,5 мм. Диаметр устья при слиянии ОЖП и ППЖ составляет от 2,5 до 4 мм (3,1±0,2 мм), что достоверно больше (р 0,05), чем при первом типе БДС. При раздельном впадении протоков диаметр устья ОЖП в среднем составляет 2,2±0,2 мм, а диаметр устья ППЖ - 1,6±0,2 мм. БДС окружен невысокими продольной и большой поперечной складками слизистой ДПК. Высота продольной складки колеблется от 4 до 7,5 мм (5,6±0,5 мм), что достоверно меньше (р 0,01), чем при первом типе БДС; ширина варьирует от 1,5 до 4 мм (2,7±0,3 мм). Высота большой поперечной складки составляет от 2 до 6,5 мм (4,6±0,5 мм), что достоверно меньше (р 0,001), чем при первом типе БДС; ширина колеблется от 2 до 5 мм (3,3±0,3 мм). 1 - большая поперечная складка ДПК, 2 - продольная складка ДП К. Первый тип БДС наблюдается в 44%, второй тип - в 56% случаев. При этом была установлена зависимость частоты встречаемости вариантов БДС от формы ПЖ.
При «К» - форме органа в 58,8% случаев встречался второй тип сосочка, в 41,2% - первый тип. При «Б» - форме ПЖ первый тип сосочка наблюдался в 23,2% случаев, а второй - в 76,2%. При «В» - форме органа в 83,3% случаев отмечался первый тип БДС, а в остальных (16,7%) случаев -второй тип.
Наиболее часто при «Б» - форме органа в 57,1% случаев встречался 1 тип взаимоотношения протоков, в 23,8% - 2 тип, в 14,3% - 3 тип и в 4,8% -4 тип. При «В» - форме органа во всех случаях наблюдалось совместное впадение протоков с образованием общей ампулы.
При сравнительном морфологическом исследовании БДС установлено, что различным вариантам слияния протоков соответствуют определенные особенности строения сфинктерно-клапанного аппарата сосочка.
Первый тип взаимоотношения протоков встречался в 58% случаев. При данном варианте ОЖП и ППЖ сливаются с образованием общей ампулы протяженностью от 8 до 16 мм (11,8±1,0 мм). Диаметр ампулы в области устья сосочка составляет 3,1±0,3 мм. ТСО в области устья ампулы сосочка равняется 414,3±49,7 мкм.
