Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Малоинвазивные методы хирургического лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Обзор литературы)
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследовани CLASS я
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений
2.2 Методы исследования больных
2.3 Хирургическое оборудование и инструменты
2.4 Методы оценки непосредственных и отдаленных результатов —
ГЛАВА 3. Методика лапароскопической ваготомии и антрумэктомии из минидоступа
3.1. Методика лапароскопической медикаментозно-термической ваготомии
3.2. Методика видеолапароскопической двусторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомии
3.3. Выбор лапароскопически ассистированных резецирующих операций у больных с осложненной дуоденальной язвой
3.4. Методика выполнения антрумэктомии из минидоступа по первому способу Бильрота
3.5. Методика видеолапароскопически ассистированной антрумэктомии в модификации РУ
3.6. Некоторые особенности формирования дуоденальной культи из минидоступа при осложненной язвенной болезни 75-83
84-104
ГЛАВА IV. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
4.1. Выбор метода хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы 84-87
4.2. Непосредственные результаты лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 87-98
4.3. Отдаленные результаты лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 98-104
Заключение 104-116
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119-142
- Хирургическое оборудование и инструменты
- Методы оценки непосредственных и отдаленных результатов
- Методика лапароскопической медикаментозно-термической ваготомии
- Выбор метода хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы
Введение к работе
Последние десятилетия по данным большинства российских хирургических клиник, сохраняется высокий уровень заболеваемости язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Шапошников А.В 2007, Савельев B.C. 2004, Панцырев Ю.М. 2001, Луцевич Э.В. 2002, Гольдберг А.П. 2005). Наряду с увеличением общего числа больных язвенной болезнью статистически достоверно нарастает частота таких ее осложнений, как гастродуоденальные кровотечения, пилородуоденальные стенозы и перфорации (Гринберг А.А. 1998, Затевахин И.И. 2001, Панцырев ЮіМ. 2001, Станулис АИ. 2002, Луцевич Э.В. 2002). Об актуальности данной темы свидетельствуют показатели летальности, которые составляют при язвенных кровотечениях 12 — 14%, при перфоративных язвах 10 -13% и при пилородуоденальных стенозах 7 — 9%. Высоким остается уровень осложнений послеоперационного периода, как со стороны других органов и систем, так и со стороны желудочно-кишечного тракта (Гринберг А.А. 1998; Затевахин И.И 2001, Панцырев Ю.М. 2001, Станулис А.И. 2006, Луцевич З.Ві 2002, Кузеев З.Е. 2007). Следует отметить, что в целом ряде разделов неотложной абдоминальной хирургии в последние годы достигнут значительный прогресс, что, прежде всего, связано с развитием видеоэндоскопической хирургии (Емельянов СИ. 1999; Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. 2001, Шаповальянц В.Н. 2001; Станулис АИ. 2005).
В этой связи большой интерес представляет комплексное применение в хирургическом лечении осложненной дуоденальной язвы эндохирургических резецирующих оперативных вмешательств в сочетании с лапароскопической ваготомией. Остаются неясными вопросы выбора, метода оперативного лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, определение показаний и противопоказаний к их выполнению, оценка непосредственных и отдаленных результатов, разработка собственных модификаций и усовершенствование уже
6 имеющихся методик. В современных условиях, на наш взгляд, чрезвычайно важным является группа организационно — методических вопросов и экономических аспектов применения эндохирургических методов лечения больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем разработки и дифференцированного применения различных вариантов лапароскопически ассистированных резецирующих операций.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать технические и методологические аспекты выполнения различных лапароскопически ассистированных резецирующих операций при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Внедрить методы лапароскопической ваготомии в сочетании с антрумэктомией из минидоступа в различных модификациях в клиническую практику у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, характеризующуюся осложненным течением. Определить показания и противопоказания к этим операциям.
Исследовать непосредственные результаты применения этих методов у больных с осложненным течением язвенной болезни, изучить
7 среднюю продолжительность операции, частоту развития послеоперационных осложнений, длительность послеоперационного периода и нетрудоспособности по сравнению с традиционными, «открытыми» методами.
4. Оценить эффективность отдаленных результатов использования различных вариантов лапароскопически ассистированных резецирующих операций у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, оценить влияние этих методов на моторно-эвакуаторную и секреторную функцию желудка в сравнении со стандартными способами.
Научная новизна
Впервые разарботаны методы лапароскопической ваготомии в
сочетании с антрумэктомией из минидоступа у больных с осложненной
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оценены их
непосредственные и отдалённые результаты, определены показания и противопоказания к их применению. Изучено воздействие этих методов на секреторную и моторно-эвакуаторную функцию желудка.
Практическая ценность
В результате проведенного исследования были разработаны и внедрены различные способы видеолапароскопической ваготомии с антрумэктомией из минидоступа при осложненной дуоденальной язве в условиях современного здравоохранения. Показано, что эти методы связаны с незначительным увеличением времени операции, приводит к снижению травматизма оперативного вмешательства, количества
8 послеоперационных осложнений, уменьшению длительности пребывания больных в стационаре, сокращению сроков временной нетрудоспособности и, тем самым, существенно влияет на эффективность лечения и качества жизни больных.
Основные положения, выносимые на зашиту
Лапароскопическая ваготомия в сочетании с антрумэктомией из минидоступа при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не связаны с существенным увеличением времени операции, сопровождаются снижением частоты и тяжести интраоперационных и послеопреационных осложнений. Применение ихприводит к сокращению послеоперационного койко-дня и длительности периода послеоперационной реабилитации в сравнении с традиционными, «открытыми» хирургическими способами.
Лапароскопическая ваготомия в сочетании с антрумэктомией из минидоступа показаны при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом в стадии субкомпенсации и декомпенсации; пенетрацией, а так же при наличии их комбинации.
Выполнение малоинвазивных эндохирургических операций приводит к адекватному снижению агрессивности кислотно-пептического фактора, восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка у большей части больных и сопровождается улучшением непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с осложенной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
9 Внедрение результатов
Полученные результаты нашли практическое применение в хирургических отделениях Городских клинических больниц №№ 68, 70 г. Москвы.
Основные положения диссертации используются при проведении лекций и практических занятий для студентов, клинических интернов и ординаторов на кафедре факультетской хирургии № 2 ГОУ ВПО МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на областной Научно-практической конференции хирургов, посвященной 70 — летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии (май 2007 г), на Московаской городской конференции хиругов «Актуальные вопросы неотложной хирургии» г. Москва 2006; на Международной конференции хирургов, г. Москва 2006 ; на расширенном заседании кафедры факультетской хирургии № 2 и кафедры хирургическизх болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава с участием ординаторов и городских интернов ГКБ № 70 (июнь 2007).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликована 7 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендуемом ВАК ВФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация носит клинический характер, изложена на 141 страницах машинописи, иллюстрирована 8 таблицами и 49 рисунком. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В диссертации приведены ссылки на работы 138
10 отечественного и 104 зарубежных авторов. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии № 2 ГОУ ВПО МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (Зав. кафедрой, д.м.н. профессор Хатьков И.Е.)
Обширная программа исследований не могла быть выполнена без помощи и участия профессоров Александра Петровича Гольдберга, Анатолия Ивановича Станулиса, Рашида Бвгеньевича Кузеева, а также сотрудников Кафедры факультетской хирургии № 2, лечебного факультета МГМСУ и ГКБ №№ 68,70 г. Москвы. Считаю необходимым всем выразить глубочайшую благодарность и признательность.
Хирургическое оборудование и инструменты
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки относится к числу широко распространенных заболеваний. Достаточно сказать, что эту патологию обнаруживают у 10-15% мужчин и 4-15% женщин в странах Западной Европы и Северной Америки (Braghetto Y., Csendes A., Lazo М. 1988; Berndt К, Gutz H.J. 1991). В США около 100 тыс. больных ежегодно подвергаются оперативному лечению и 6 тысяч человек умирает от различных осложнений этого заболевания. Многочисленные зарубежные авторы указывают на возрастание частоты осложненного течения язвенной болезни 12-ти перегной кишки на 9-18,5% (Miedema B.W. et аЩ 1997; Moreno Gonzaies et all, 1993; Rogers M. Et all, 1988; Schafmayer A. Et all; 1991, Li Sy, Liang Z.J., Yu Jy, 1992).
В Российской Федерации под диспансерным наблюдением находится свыше миллиона больных язвенной болезнью. Заболеваемость этим недугом в РФ составляет в среднем 5,1 - 5,7 на 1000 населения (Греясов В.И.1995, Э.В. Луцевич 1998.). Кроме того, необходимо иметь в виду, что показатели распространенности язвенной болезни в действительности нередко значительно выше тех, что определяются по данным обращаемости больных (ГринбергА.А. 1996; Станулис А.И. 2002). Среди населения РФ за прошедшее десятилетие отмечается повышение заболеваемости язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Панцырев Ю.М 1991; Оноприев В.И.1995; Праздников Э:Н. 1995,2001; Станулис А.И.1998,1999,2001; Ярема И.В.1997; Дуденко Ф.И.1998; Луцевич; Э.В: 1998, 2002). По-прежнему ежегодно выполняется около 100 тыс. плановых и экстренных операций. С учетом хронического рецидивирующего характера заболевания сопровождающегося развитием тяжелых осложнений у 40% больных, к числу которых относятся такие как, гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз, перфорация язвы и ее пенетрация, а так же сочетания этих осложнений проблема лечения язвенной болезни представляется весьма актуальной как в медицинском, так и в социальном аспекте (Кузин М.И. с соавт., 1991; Постолов П.М. с соавт., 1991).
Гастродуоденальные кровотечения встречаются у 5-15%
больных с данной патологией (Луцевич ЭЗ. 1991,1997гг., Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А 1996г., Панцырев Ю.М.1995г., Станулис А.И.1998.). Кровотечения из желудочных и дуоденальных язв, как непосредственная причина смерти, занимают первое место в структуре смертности от язвенной болезни и намного опережают по этому показателю язвенные перфорации и стенозы (Брискин Б.С. 1991; Братусь В.Д.1992; Сидоренко В.И. 1992; Щеголев А.А. 1993; Сытник А.П.1995; Гринберг А. А. 1998).
Следует отметить, что летальность после операций по поводу гастродуоденальных кровотечений составляет 15,7-19,3%, а при экстренных операциях 21,6-32% (Горбашко А.ИЛ987; Велигоцкий Н.Н.1991; Щеголев А.А. 1993; Затевахин И.И. 1995; Гринберг А.А. 1996,1998). Так называемые операции "отчаяния", к которым приходится прибегать при рецидивах кровотечения, сопровождаются еще большей летальностью, достигающей 34,2-73%, а у пациентов старше 60 лет она превышает 80% (Щеголев А.А. 1993,1998; Затевахин И.И. 1995,1998; Гринберг А. А. 1996; Луцевич 1998).
Пилородуоденальные рубцово-язвеннные стенозы диагностируются у 10-18% пациентов с длительно протекающей дуоденальной язвой (Курыгин А.А., Матросова Е.М. 1986, Панцырев Ю.М.1995, Станулис АИ.Дузеев Р.Е. 2001,2003, Кузина О.А.2004). Пилородуоденальный язвенный стеноз является наиболее частым осложнением язвенной болезни, представляя собой кульминацию длительного, хронического течения этого заболевания, постепенно приводящего к развитию рубцового сужения в области привратника и последующего желудочного стаза. По данным патологоанатомических исследований, пилородуоденальный стеноз обнаружен у 10,7% умерших от различных осложнений язвенной болезни Именно стеноз является наиболее частым показанием к хирургическому лечению осложненной язвенной болезни — от 10,5% до 47% . По данным Ю.М. Панцырева и соавт. пилородуоденальный язвенный стеноз встретился у 12,2% всех больных с язвенной болезнью. Авторы указывают, что из 645 больных, оперированных по поводу осложненной язвенной болезни у 294 (45,5%) пациентов показанием к оперативному вмешательству послужило наличие именно пилородуоденального стеноза. Следует отметить, что данное осложнение в отличие от перфорации язвы развивается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Соотношение больных мужского и женского пола составило 3:1 и существенно не отличалось от подобных показателей при не осложненной язвенной болезни.
Перфорации осложняют течение язвенной болезни двенадцатиперстной, кишки в 10-13% наблюдений (Панцырев Ю.М.,Гринберг А.А. 1979, 1984, Абдуллаев Э.Г., 2001, Алиев М.А.,2003, Горский В.А. 2001). При этом следует отметить, что на протяжении последних десятилетий летальность при перфоративной язве остается неизменной и составляет значительные цифры, достигающие 7-10% (Сидоренко В.И. 1992; Панцырев Ю.М.1979,1988,1995; Оноприев В.И. 1995; Гринберг 1996,1998;)
Методы оценки непосредственных и отдаленных результатов
Клинический материал настоящего исследования составили данные о 109 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом, пенетрациеи, а также их сочетанием. Все больные находились в хирургических отделениях ГКБ№70 с 1992 по 2003 годы. Больных мужского пола (рис. 1) было 73 (66,4%), женского -36 (33,6%). (27,4%) .от 26 до 50 лет - 59 (53,1%), от 51 до 65 лет 21 (19,5%). Средний возраст больных составил 44 ЕВ ,4 года.
Язвенный анамнез (рис. 3) прослеживался в сроки от 5 до 10 лет у 18 (16,8%) больных, от 11 до 15 лет - у 67 (61,1%) и свыше 15 лет у 24 (22,1%) больных. Средняя продолжительность язвенного анамнеза составила 11,64D4,5 года.
У всех пациентов имела место выраженная клиническая картина заболевания, с частыми, более трех раз в год, обострениями язвенной болезни, незначительным и кратковременным эффектом от комплексного консервативного лечения, выраженным болевым синдромом и манифестирующими проявлениями вагусной гиперсекреции. Следует отметить, что у 61 (55,5%) пациента в анамнезе имели место эпизоды язвенных гастродуоденальных кровотечений. Из 109 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом и пенетрацией, 75 выполнены традиционные оперативные вмешательства при лапаротомии, а 34 - малоинвазивные видеолапароскопические операции. Более подробное распределение пациентов по характеру оперативных вмешательств будет приведено в соответствующей главе настоящего исследования.
В нашей работе мы использовали классификацию язвенной болезни, предложенную СМ. Рыссом в 1968 г., которая, по мнению ведущих отечественных хирургов-гастроэнтерологов и на сегодняшний день в наибольшей степени отвечает интересам клиницистов. Данная классификация предусматривает следующие положения:
Локализация язвы: тело желудка, малая кривизна, кардиальный отдел, большая кривизна, луковица двенадцатиперстной кишки. Q Сопутствующие изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: нормальная слизистая оболочка желудка (гиперплазия обкладочных клеток), двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит: поверхностный, с поражением желез без атрофии, атрофический, хронический гастродуоденит, поверхностный, диффузный, атрофический. Желудочная секреция: нормальная, повышенная, пониженная, истинная ахлоргидрия. D Течение: периодически рецидивирующее, часто рецидивирующее, латентное, ювенильная язва, язва в пожилом, старческом возрасте, доброкачественное, злокачественное, малигнизация, развитие рака вне язвы. D Особые формы: язва привратника, гигантская язва, постбульбарная язва. D Осложнения: кровотечения, пенетрация, перфорация, пилородуоденальный стеноз.
В настоящем исследовании мы использовали классификацию пилородуоденальных стенозов, предложенную Ю.М. Панцыревым с соавт. (1983). Данная классификация основана на клинических, анатомических и функциональных критериях для выделения различных степеней язвенного пилородуоденального стеноза.
Для решения вопросов хирургической тактики при стенозе выходного отдела желудка наиболее важно принимать в расчет: Степень стеноза и нарушений двигательной функции желудка; Характер активности язвенного процесса; Возможные сочетания стеноза с другими осложнениями;
Особенности клинической ситуации: высокая степень операционного риска у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями или нарушениями водно-электролитного обмена.
Прежде всего, следует подчеркнуть, что эти изменения не всегда существуют параллельно. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что выраженность нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка, зависит не только от степени сужения привратника, но также от состояния нервно-мышечного аппарата и компенсаторных возможностей моторики желудка, состояния центральной нервной системы, характера предшествующего лечения и других причин, чем следует объяснять сравнительно часто встречающиеся несоответствия между операционными находками и клиническими проявлениями стеноза. Можно сказать, что в клинике не существует каких-либо точных методов дооперационной диагностики степени сужения выходного отдела желудка. Кроме того, этот единственный критерий не мог бы стать всегда надежным для обоснования характера предоперационной подготовки и выбора метода оперативного вмешательства. Только сопоставление нескольких важных критериев может дать объективную и точную характеристику степени стеноза и соответствующих нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка, а, следовательно, достаточно точно охарактеризовать клиническую картину этого осложнения.
Методика лапароскопической медикаментозно-термической ваготомии
В основе лапароскопической медикаментозно - термической селективной ваготомии находится возможность избирательного разрушения ветвей блуждающих нервов, идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка комбинацией медикаментозного и электротермического воздействия. При этом для определения состава медикаментозной смеси и режима электротермического воздействия нами были использованы данные А.И. Станулиса, Р.Е. Кузеева, и М.А.Митрофанова (40), разработавших параметры для «открытой», а в последствии и для видеолапароскопической медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии: В качестве медикаментозного компонента использовался раствор, состоящий из, 33% этилового спирта, 0,5% новокаина, 2% NaCJ, последняя составляющая необходима для создания в формируемом инфильтрате гиперионной среды, с тем, чтобы последующее электротермическое воздействие было ограничено только зоной введения смеси. Для быстрого приготовления смеси мы брали компоненты по следующей прописи: на 200 мл раствора - 70 ml 96% раствора этилового спирта, 50 ml 2% раствора новокаина, 40 ml 10% стерильного гипертонического раствора, 40 ml дистиллированной воды. Электротермическое воздействие проводилось поэтапно монополярной электрокоагуляцией модулированным переменным током мощностью 250 Вт (мощность на выходе Вт), частотой 1760 кГц, периодом импульса 15 микросекунд. Продолжительность воздействия 10 секунд в каждой точке. Для выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической ваготомии мы применяли 6 портов, вводимых в брюшную полость - один 10 мм троакар в параумбиликальной области, служащий для установки видеокамеры, второй 10 мм порт под мечевидным отростком для введения печеночного ретрактора, два 5 мм троакара устанавливались по среднеключичной линии справа на 5 см выше пупка и под реберной дугой, и два аналогичных порта по среднеключичной линии в левом подреберье и на 5 см выше пупка. Пятимиллиметровые троакары были необходимы для установки мягких зажимов и вышеописанного шприц-электрода.
По нашему мнению, для успешного выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической ваготомии целесообразно придерживаться следующего расположения состава операционной бригады: хирург располагается справа от пациента, первый ассистент слева, напротив оперирующего хирурга. Второй ассистент, ответственный за работу видеокамеры располагается напротив оперирующего хирурга, по левую руку от первого ассистента.
Под эндотрахеальным наркозом создается карбоксиперитонеум, и последовательно вводятся вышеописанные троакары. Левая доля печени отводится ретрактором в сторону. Производится тщательная ревизия органов брюшной полости, которая позволяет уточнить диагноз, определить характер язвенного процесса, визуализировать особенности анатомии малого сальника и проходящих в нем блуждающих нервов (рис. 7). После завершения ревизии принимается окончательное решение об объеме и характере предстоящего оперативного вмешательства.
Если в ходе выполнения ревизии обнаруживаются рубцовые сращения в пилородуоденальной зоне, последние должны, по возможности, быть рассечены острым путем или методом коагуляции при помощи крючка. Левая доля печени отводится вправо и вверх печеночным ретрактором. Двумя мягкими зажимами захватывается передняя стенка желудка ближе к малой кривизне, в области субкардии и нижней трети тела желудка. Этими зажимами желудок отводится влево и вверх. Указанные технические приемы позволяют натянуть малый сальник и создают предпосылки для следующего этапа операции - вскрытия малого сальника.
Малый сальник вскрывается, отступя от малой кривизны желудка на 1,5 - 2 см лапароскопическими ножницами, либо электрокоагуляцией при помощи крючка (рис. 8.).
Выбор метода хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы
Определяя показания и противопоказания к выполнению тех или иных малоинвазивных эндохирургических операций у больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, мы исходили из результатов предоперационного исследования желудочной секреции аспирационным методом; внутрижелудочной РН-метрии, а так же изучения желудочной моторики и эвакуации.
Мьь полностью разделяем точку зрения подавляющего большинства» отечественных и зарубежных авторов, согласно которой при компенсированном или субкомпенсированном пилородуоденальном стенозе ваготомия в той или иной модификации должна выполняться при наличии гиперпродукции соляной кислоты в первую фазу желудочной секреции, за счет повышения базальной (БПК) продукции кислоты, и сочетаться с дренирующей желудок операцией. Вместе с тем, если язвенная болезнь, осложненная стенозом протекает с гиперпродукцией в первую и вторую фазы желудочной секреции, целесообразно выполнение антрумэктомии в сочетании с ваготомией. В пользу ваготомии и антрумэктомии проводится выбор операции при декомпенсированном стенозе.
В настоящее время мы располагаем результатами лечения 32 больных с субкомпенсированым или декомпенсированным пилородуоденальным язвенным стенозом. При этом 21 пациенту были выполнены традиционные оперативные вмешательства («открытая ваготомия с антрумэктомией), а 11 больным, составившим основную группу, малоинвазивные эндохирургические операции (Лапароскопическая! ваготомия с антрумэктомией из минидоступа). По возрастному, половому составу длительности язвенного анамнеза и стадиям! пшгородуоденального стеноза эти группы были равнозначны. Результаты исследования базальной продукции кислоты (БПК) и максимальной щ;одукции КИСЛОТЬР (МИК) у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальньїм стенозом; впредоперационном периоде приведены; в таблице 1.
Как видно из представленной таблицы, у большей части пациентов течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризовалось выраженной гиперсекрецией, прежде всего за счет повышениям кислотопродукции в базальную фазу. Вместе с тем, у 15 (13;3%) больных в результате обследования была обнаружена гиперсекреция как в первую (БПК), так иво вторую (МПК) фазу.
Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о том, что у всех больных наблюдалась выраженная гиперацидность и непрерывное кислотообразование.
Моторно-эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки изучалась традиционным рентгенологическим методом с исследованием пассажа бария через 6, 12 и 24 часа, а также сонографическим способом, при этом регистрировались следующие параметры: наличие содержимого в желудке натощак, нижняя граница желудка, толщина мышечной стенки антрального отдела желудка (нормальное значение 3,2D0,5 мм), частота сокращений антрального отдела в минуту (нормальное значение 3-4 комплекса в мин.), скорость желудочной эвакуации (нормальное значение 5-6 мл в мин.).
Таким образом, результаты предоперационного обследования свидетельствуют о том, что всем больным было показано плановое оперативное лечение по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.
В контрольной группе из 21 операции в 12 наблюдениях была произведена селективная, или стволовая ваготомия с антрумэктомией в модификации Ру, а в 9 - по первому способу Бильрота. В основной группе после проведения стволовой или селективной ваготомии антрумэктомии из минидоступа выполнялись по способу Ру у 8 и по первому способу Бильрота у 3-х больных.
