Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства у больных с одноствольной колостомой Ринчинов Мэргэн Баирович

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства у больных с одноствольными колостомами относятся к операциям высокой степени сложности. Они сопровождаются высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений. Так, по данным разных авторов уровень осложнений при таких вмешательствах колеблется от 0,2% до 60,0%, при этом, несостоятельность анастомоза достигает 12,0%. Развивающиеся осложнения приводят к высокой летальности, которая достигает 8,0% (Takahashi-Monroy Т. et al., 2006; Wall В.М., et al., 2010). В связи с этим, процент больных, которым восстанавливается пассаж по желудочно-кишечному тракту довольно низкий. Так, Wall В.М. (2010), проведя метаанализ ранее выполненных исследований, установил, что в среднем он равен 44% и колеблется от 19 до 71%.

Такая высокая частота осложнений и послеоперационной летальности обусловлены целым рядом причин, прежде всего выраженным рубцово-спаечным процессом и нарушением нормальных анатомо-топографических соотношений органов в брюшной полости и малом тазу, которые возникают после первичного хирургического вмешательства. Низкое расположение культи прямой кишки и вовлечение её в рубцово-спаечный процесс затрудняет идентификацию и выделение органа. Большой диастаз между анастомозируемыми участками толстой кишки, в ряде случаев, требует дополнительной мобилизации проксимальных отделов ободочной кишки, что увеличивает травматичность операции. Кроме этого, в некоторых ситуациях возникает необходимость ререзекции толстой кишки, как приводящей ее части, так и отключенных отделов, например, при дивертикулярной болезни или рецидиве опухолевого процесса (Cams Т., 2008).

В последние годы рядом исследователей было продемонстрировано преимущество лапароскопически-ассистируемых операций по сравнению с традиционной хирургией. Это, прежде всего, уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, более раннее восстановление функции кишечника и других функций организма, сокращение сроков послеоперационного пребывания пациентов в стационаре, более быстрая социальная и трудовая реабилитация (Воробьев Г.И., 1997; BragaM., 2005).

Первые сообщения о реконструктивно-восстановительных вмешательствах у больных с одноствольной колостомой, проведенных с применением лапароскопических методик появились в 1993 году (Anderson S.A., 1993; Gorey T.F., 1993). В 1994 году J.L. Sosa опубликовал результаты 14 лапароскопически-ассистированных реконструкгивно-восстановительных вмешательств у больных, перенесших операцию Гартмана. В данном исследовании впервые была описана техника лапароскопического вмешательства, направленного на восстановление

кишечного пассажа. Частота конверсии в данной серии составила 22,2%. С накоплением опыта уровень конверсии лапароскопических операций в открытые снизился. Тем не менее, частота осложнений остается еще высокой и достигает по данным С. Haughn et al. (2008) - 32,8%, а послеоперационная летальность по данным S. Slawik et al. (2008) - 5,2%.

При сравнении малоинвазивной методики восстановления непрерывности толстой кишки с открытыми операциями исследователи отмечают преимущества, аналогичные тем, которые были получены при первичных лапароскопических вмешательствах по поводу различных заболеваний толстой кишки. Однако, использование мапоинвазивных технологий не исключает сложностей выполнения реконструктивно-восетановительных операций, обусловленных выраженным рубцово-спаечным процессом в брюшной полости и трудностями идентификации и выделения культи прямой кишки.

До сих пор нет однозначного мнения по поводу места и методики установки первого троакара. Некоторые хирурги в первую очередь иссекают колостому с погружением ее" в брюшную полость, что позволяет под контролем зрения произвести локальный адгезиолизис и установить троакар (Vacher С. et al., 2002; Rosen M.J., 2005; Khaikin M., 2006). V. Golash (2006) первый троакар устанавливает в правом подреберье пункционным способом, что, на наш взгляд, может быть опасным в связи с высоким риском повреждения подлежащих структур. Н. Mazeh (2009) предпочитает устанавливать первый порт в правой мезогастралыюй области по методу Hasson.

Цель исследования.

Улучшение результатов реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с одноствольными колостомами.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к выполнению лапароскопически-ассистируемой реконструктивно-восстаковительной операции у больных с одноствольными колостомами.

2. Оценить необходимость разделения всего рубцово-спаечпого процесса в брюшной полости при проведении реконструктивно-восстановительной операции у больных с одноствольными колостомами.

3. Выработать технические и тактические аспекты выполнения лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных операций у больных с одноствольными колостомами.

4. Провести сравнительную оценку результатов лапароскопически-ассистированных и открытых реконструктивно-восстановительных операций у больных с одноствольными колостомами.

Научная новизна исследования.

5. Впервые в отечественной хирургии на репрезентативном материале проведено сравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности реконструктивно-восстановительных вмешательств, выполненных с использованием лапароскопических технологий у больных с одноствольными колостомами.

6. Разработана оригинальная методика интраоперационной оценки распространенности и выраженности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости.

7. Предложен алгоритм действий при выполнении лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных вмешательств в зависимости от длины культи отключенной кишки, диастаза между анастомозируемыми отделами толстой кишки, выраженности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, индекса массы тела пациента и особенностей данных интраоперационной ревизии.

8. Установлено, что реконструктивно-восстановительные вмешательства с использованием лапароскопических технологий сопровождаются сокращением продолжительности операции, снижением интраоперационной кровопотери и сроков пребывания больного в стационаре, не увеличивая, при этом частоту интра- и послеоперационных осложнений.

9. В результате проведенного исследования было показано, что при выполнении лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных вмешательств разделение всего рубцово-спаечного процесса в брюшной полости нецелесообразно, так как не приводит в послеоперационном периоде к развитию спаечной непроходимости.

Практическая значимость результатов исследования.

10. Использование парастомальной раны для введения первого троакара исключает риск повреждения на этом этапе внутренних органов.

11. Интраоперационное применение бужа, сшивающего аппарата или колоноскопа, введенного трансанально, позволяет облегчить идентификацию и выделение культи отключенной кишки при выполнении реконструктивно-восстановительного вмешательства.

12. Лапароскопические технологии при выполнении реконструктивно-восстановительных операций позволяют за счет уменьшения продолжительности вмешательства сократить потребность в лекарственных средствах, применяемых при проведении наркоза.

13. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре вследствие уменьшения послеоперационного койко-дня позволяет оптимизировать его работу.

14. Малоинвазивные технологии связаны с меньшей вероятностью формирования превентивной стомы, что уменьшает суммарный риск хирургического лечения за счет исключения необходимости дополнительного реконструктивно-восстановигельного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

15. Выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств с помощью лапароскопических технологий не сопровождается увеличением числа интраоперационных и послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями.

16. Разделение рубцово-спаечного процесса только в месте хирургического вмешательства не приводит к развитию острой спаечной кишечной непроходимости, но позволяет сократить время оперативного вмешательства и снизить интраоперационную кровопотерю.

17. Использование лапароскопических технологий при выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств сопровождается снижением болевого синдрома, более быстрым восстановлением физиологических функций организма, снижению сроков пребывания пациентов в стационаре.

Внедрение результатов в практику.

Разработанная методика и тактика лечения больных с одноствольными колостомами внедрена в клиническую практику ФГУ ГНЦ колопроктологии. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы:

Апробация диссертационного исследования состоялась на
совместной научной конференции отделения онкопроктологии и
отделения общей и реконструктивной колопроктологии ФГУ
«Государственного научного центра колопроктологии»

Минздравсоцразвития 4 августа 2010 г.

Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздравсоцразвития, Москва, 2009 г., I съезде Колопроктологов СНГ, Ташкент, 2009 г., XIII съезде общества эндоскопических хирургов России, Москва, 2010 г., V научном съезде Европейского общества колопроктологов, Сорренто, Италия, 2010 г., VIII международном симпозиуме колопроктологов, Белград, Сербия, 2010 г.

Структура н объем диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 24 рисунками и схемами. Указатель литературы содержит ссылки на 115 источников, из которых 30 - отечественных публикаций и 85 - зарубежных.

Похожие диссертации на Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства у больных с одноствольной колостомой

Особенности повторных хирургических вмешательств на нервных стволах (показания к операциям и результаты оперативных вмешательств)Унжаков Владимир Витальевич

Диагностика и коррекция изменений в проксимальных сегментах пищеварительного тракта после резекционных вмешательств на желудке [Электронный ресурс]Беляева Ольга Анатольевна

Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования в лечении постнекротических псевдокист поджелудочной железыАкуленко Сергей Владимирович

Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс]Кислицин Дмитрий Петрович

Оценка состояния периферического русла нижних конечностей в выборе показаний к реконструктивным сосудистым вмешательствам при облитерирующем атеросклерозе [Электронный ресурс]Евграфов Алексей Игоревич

Миниинвазивные вмешательства в комплексном лечении механической желтухи [Электронный ресурс]Карпенко Евгений Валериевич

Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс]Борисов Александр Владимирович

Неотложные малоинвазивные оперативные вмешательства у больных с обструкцией мочевыводящих путей [Электронный ресурс]Чугунов Андрей Станиславович

Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс]Носов Владимир Геннадьевич

Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс]Васильев Максим Вячеславович