Введение к работе
Актуальность исследования
Острый панкреатит (ОП) относится к числу наиболее частых хирургических заболеваний. На его долю приходится около 10% ургентной патологии органов брюшной полости. В структуре основных нозологических форм хирургических стационаров Москвы больные с острым панкреатитом традиционно занимают третье (25%) место после острого холецистита (28%) и острого аппендицита (26%). По темпам роста заболеваемости острый панкреатит опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости (Савельев B.C. и соавторы, 2004; Ярема И.В. и соавторы, 2003; Lankisch P.G. et al., 1996; Neoptolemos J.P. et al., 1998).
Эндогенная интоксикация и, как следствие этого, расстройства макро- и микрогемодинамики являются основными звеньями патогенеза при различных формах ОП, определяют тяжесть течения и прогноз заболевания. Токсическое воздействие на организм оказывают активизированные панкреатические и лизосомальные ферменты, калликреин - кининовая система, биогенные амины, пептиды средней молекулярной массы, активация ПОЛ. Одним из уровней реализации патологических эффектов панкреатогенной токсемии являются генерализованные макро- и микроциркуляторные нарушения, которые лежат в основе развития синдрома полиорганной недостаточности при ОП.
Гемодинамические нарушения появляются на ранних стадиях и сопровождают все периоды заболевания. Так, для панкреатогенного шока характерны такие генерализованные расстройства кровообращения, как транзиторная гипертензия, сменяющаяся стойкой гипотонией, повышение вязкости крови, за счет дефицита объема циркулирующей плазмы, обусловленное экссудацией жидкости в серозные полости и клетчатку забрюшинного пространства.
Наиболее же глубокие изменения при остром панкреатите происходят на уровне микроциркуляторного русла. Они характеризуются замедлением линейной скорости кровотока, агрегацией и стазом форменных элементов крови, повышением проницаемости сосудов. Микроциркуляторные нарушения носят генерализованный характер, имеют определенную стадийность и, как правило, детерминированы формой панкреатита и тяжестью деструктивных изменений в железе. Грубые изменения
5 микроциркуляции приводят к гипоксии тканей, извращению тканевого обмена и являются одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности. ОП по данным Г.П. Гидирима в 60,8 - 96,5% наблюдений сопровождается внеорганными осложнениями, связанными с ферментной токсемией и системной микроангиопатией. Однако отсутствие до недавнего времени простого, доступного, объективного метода исследования тканевой перфузии затрудняло как оценку исходных нарушений на уровне микроциркуляции, так и возможность контроля над эффективностью проводимой терапии. Широко использовавшиеся в науке и клинической практике ангиография, артериоангиосканирование, магнитная флоуметрия, реоплетизмография не позволяют получить точной количественной оценки капиллярного кровотока.
Цель исследования
Изучить особенности нарушений периферической и центральной гемодинамики с помощью лазерной допплеровскои флоуметрии и эхокардиографии при различной степени тяжести острого панкреатита.
Задачи исследования
Определить типы нарушения микроциркуляции у пациентов с острым панкреатитом различной степени тяжести и их динамику на фоне терапии.
Выявить особенности центральной гемодинамики и морфофункциональные характеристики сердца методом ЭХО-КГ у пациентов с острым панкреатитом различной степенью тяжести и ее взаимосвязь с периферической гемодинамикой.
Оценить возможность использования методик ЛДФ и ЭХО-КГ в качестве дополнительных критериев диагностики, прогноза и эффективности проводимой терапии у больных с острым панкреатитом.
Выработать медикаментозные пути коррекции выявленных нарушений периферической и центральной гемодинамики при остром панкреатите.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с ОП в зависимости от тяжести течения прогрессируют нарушения в системе микроциркуляторного русла.
Изменения и тяжесть нарушений центральной гемодинамики прямопропорциональны степени выраженности эндотоксикоза и тяжести ОП.
Динамическое исследование показателей микроциркуляции с оценкой типов микроциркуляции методом ЛДФ, а также исследование показателей центральной гемодинамики методом ЭХО-КГ, в процессе лечения больных с ОП, объективизируют эффективность проводимой терапии и являются дополнительными критериями диагностики и прогноза заболевания.
Назначение антагонистов кальция, антикоагулянтов и антиоксидантов у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ОП положительно влияет на клиническое течение заболевания, улучшая нарушенные показатели микроциркуляции и центральной гемодинамики.
Научная новизна исследования
Проведено комплексное обследование больных острым панкреатитом различной степени тяжести с оценкой центральной и периферической гемодинамики.
Впервые будет проведен анализ нарушений периферической и центральной гемодинамики в зависимости от тяжести панкреонекроза и эндотоксикоза с использованием лазерной допплеровской флоуметрии и ЭХО-КГ, и будут предложены методы коррекции выявленных нарушений.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволяют оценить значимость нарушений в системе микроциркуляторного русла и центральной гемодинамики в зависимости от степени тяжести ОП, а также расширить возможности его ранней диагностики и патогенетической терапии.
На основании выявленного положительного влияния антагонистов кальция, антикоагулянтов и антиоксидантов на клиническое течение заболевания, состояние микроциркуляции, показатели ЭХО-КГ у лиц с ОП среднетяжелого и тяжелого течения, предложено широкое применение вышеуказанных препаратов у данной категории больных.
Доказана значимость исследования ЛДФ и ЭХО-КГ в медицинской практике, как дополнительных критериев диагностики,
прогноза заболевания и эффективности проводимой терапии у больных с ОП.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных острым панкреатитом в хирургических и реанимационном отделений Московской городской клинической больницы № 50. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах хирургических болезней и клинической ангиологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, а также анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. Москва, 2008;
II съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием. Пятигорск, 2009;
Межкафедральном научно - практической конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии № 2, урологии, клинической фармакологии и внутренних болезней, патологической анатомии, лаборатории иммунологии МГМСУ от 06 ноября 2009 года.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 6 работ, в том числе 2 работы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
