Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные представления о хирургическом лечении эпителиального копчикового хода (обзор литературы) 12
Глава II Материалы и методы исследования 31
2.1. Характеристика материалов-и методов анатомического и экспериментального исследований - 31
2.2. Характеристика материалов и методов клинического исследования 35
Глава III Топографо-анатомические и экспериментальные предпосылки новых технологий хирургического лечения эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса 42
3.1. Хирургическая анатомия фасциальных образований ягодичной и крестцово-копчиковойг областей. Техника фасциотомии 42
3.2. Хирургическая анатомия кожно-подкожно-фасциального трансплантата на основе тонкой мышцы бедра. Техника операции по закрытию раневого дефекта крестцово-копчиковой области 54
3.3. Экспериментальное данные о жизнеспособности кожно-подкожно-фасциального трансплантата на основе тонкой мышцы бедра 67
Глава IV. Клиническая характеристика больных с нагноившемся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса 78
4.1. Общая характеристика клинических наблюдений 78
4.2. Оценка клинического течения острого тканевого гипертензионного синдрома 86
4.3. Тактика лечения острого тканевого гипертензионного синдрома, фасциотомия 91
4.4. Клиническая индексация степени тяжести патологического процесса 94
Глава V. Анализ результатов хирургического лечения больных с нагноившемся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса 98
5.1. Предоперационная подготовка и особенности техники операций : 98
5.2. Результаты хирургического лечения больных I клинической группы (контрольная) 110
5.3. Результаты хирургического лечения больных II клинической группы (основной) 115
5.4. Сравнительная оценка результатов лечения I и II групп клинических наблюдений 127
Заключение 134
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Список литературы 149
Приложение 170
- Характеристика материалов-и методов анатомического и экспериментального исследований
- Хирургическая анатомия кожно-подкожно-фасциального трансплантата на основе тонкой мышцы бедра. Техника операции по закрытию раневого дефекта крестцово-копчиковой области
- Оценка клинического течения острого тканевого гипертензионного синдрома
- Результаты хирургического лечения больных I клинической группы (контрольная)
Введение к работе
Актуальность исследования. По данным В.К. Гостищева (1987), А.В. Воробей (2005), A.M. Коплатадзе (2009), нагноившийся эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) на стадии абсцесса занимает четвертое место в структуре колопроктологических заболеваний и составляет 10-18% всех проктологических больных в стационаре.
Большое число больных с данной патологией, наибольшая заболеваемость среди молодых трудоспособных людей, часто длительное лечение заболевания, безуспешность порой многократных хирургических вмешательств, приводящих к значительной потере трудоспособности, делает проблему актуальной.
На сегодняшний день радикальным методом лечения больных с абсцессом ЭКХ является только хирургическое вмешательство. Объем его зависит от степени выраженности воспалительного процесса, наличия вторичных свищей и площади их разветвления (Федоров В.Д., Воробьев Г.И., 1994). В последние годы предложен ряд методов радикального хирургического лечения абсцесса ЭКХ, среди которых лидирующей является тактика двухэтапного лечения (Алекперов Э.Э., 2002; Денисенко В.Л., 2004; Даиенко Б.М., 2006; Коплатадзе A.M., 2007; Хндиятов И.И., 2007; Arumugami P.J., 2003; Nessar С, 2004). Так, на первом этапе всеми авторами предлагается выполнять вскрытие абсцесса и иссечение ЭКХ единым блоком с измененными тканями. Как свидетельствуют современные принципы лечения гнойной хирургической инфекции мягких тканей, добиться хороших результатов позволяет применение механической некрэктомии, дополненной ультразвуковой кавитацией раны в сочетании с адекватным лечением, а также озонотерапией. Однако, в хирургии абсцессов ЭКХ эта методика ведения гнойной раны недостаточно разработана. В результате первого этапа операции в крестцово-копчиковой области, а иногда и в ягодичной области, остается дефект тканей больших размеров от 5x8 до 8x10 см, при его ликвидации часто бывает натяжение тканей и, как следствие этого, -некроз краев раны, нагноение и вторичное натяжение. По характеру завершения оперативных вмешательств, их можно выделить в две группы. Первая группа включает различные виды швов (Ан В.К., 2003; Бемеспаев Е.Н.. 2005; Додица А.Н., 2006; Коплатадзе A.M., 2006; Al-Jaberi Т.М., 2001; Dalenback I., 2004). Вторая группа включает закрытие раны пластическим материалом, чаще всего, кожная пластика из ягодичной области (Гобеджишвили В.К., 2000; Лаврешин П.М., 2000; Воробей А.В., 2003; Даиенко Б.М., 2004; Муравьев А.В., 2007; Cubukcu А., 2000; Chintapatlan, 2003; Holzei-В., 2003). В то же время выраженный рубцовый процесс в крестцово-копчиковой и ягодичной областях у больных с частыми рецидивами ЭКХ. множественные свищи и гнойные полости, не позволяют радикально удалить патологически измененные ткани из-за трудности закрытия раневого дефекта после иссечения ЭКХ тканями из ягодичной области. Это требует поиска альтернативного пластического материала из других областей, в частности, области бедра (Рак А.В., 2007; Maydy Т., 2008).
Однако, лечение этого, казалось бы, довольного простого заболевания весьма часто заканчивается неудачей. Так, по данным литературы (Белиспаев Е.Н., 2005; Ким С.Д., 2005; Воробьев Г.И., 2006; Коплатадзе A.M., 2007; Oncel М., 2002; Perruchoud С, 2002), неудовлетворительные результаты наблюдаются в специализированных стационарах в 5-8% случаев, а в общехирургических отделениях составляют 20-30%. При этом почти каждого второго больного беспокоят хронические боли тазового дна, за счет формирования триггерных зон. Причиной их развития является острый тканевой гипертензионный синдром (ОТГС), который является следствием гнойного воспалительного процесса в замкнутом фасциальном пространстве (Давыденко А.В., 2003 г; Heemskerk I., Kitslaas P., 2003). Однако, данных литературы, касающихся обоснования дифференцированной тактики хирургического лечения абсцесса ЭКХ с учетом стадии развития ОТГС, мы не обнаружили. Это требует проведения тщательных анатомических и экспериментальных исследований, с последующим сопоставлением полученных результатов и клинического материала.
Таким образом, дальнейшая разработка эффективных вмешательств у больных с абсцессом ЭКХ, представляется в настоящее время весьма актуальной проблемой хирургии. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с нагноившемся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса, путём диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома и определения в зависимости от этого тактики хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности строения фасциальных структур крестцово-копчиковой и ягодичной областей в возрастном и конституциональном аспектах применительно к разработке способа диагностики и лечения острого тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС) при ЭКХ в стадии абсцесса.
-
Выявить возможности использования инвазивного динамического мониторинга внутритканевого давления у больных с ЭКХ в стадии абсцесса в диагностике ОТГС и значение полученной информации для решения показаний к фасциотомии.
-
Провести анатомо-экспериментальное обоснование способа радикальной операции при ЭКХ в стадии абсцесса, предусматривающего пластику дефекта крестцово-копчиковой области несвободным кожно-подкожно-фасциальным трансплантатом.
-
Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки тяжести патологического процесса у больных с нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса.
-
Провести оценку ближайших и отдаленных результатов, и дать сравнительный анализ лечения больных с ЭКХ в стадии абсцесса известным и оригинальным способами.
Научная новизна исследования. Диссертационная работа представляет клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования на основе
патентоспособных научных разработок.
Впервые с помощью оригинальной контрастной массы (Федеральный патент РФ №2271740 от 20.03.2006 г.) изучена хирургическая анатомия фасциальных структур крестцово-копчиковой и ягодичной областей, позволившая на уровне изобретения изучить механизм развития и обосновать способ диагностики ОТГС у больных с ЭКХ в стадии абсцесса, а также технику фасциотомии (Федеральный патент РФ №2393783 от 10.07.2010 г.).
Определены показания к фасциотомии в зависимости от дифференцированной диагностики ОТГС при ЭКХ на стадии абсцесса.
Разработан на уровне изобретения и внедрен в клиническую практику способ определения тактики лечения ЭКХ на стадии абсцесса, в зависимости от показателей балльной шкалы оценки тяжести течения патологического процесса (Федеральный патент РФ №2408292 от 10.01.2011г.).
Впервые на основе топографо-анатомических и экспериментальных данных разработан способ хирургического лечения, предусматривающий закрытие обширного раневого дефекта, после иссечения ЭКХ на стадии абсцесса, несвободным кожно-подкожно-фасциальным лоскутом (Федеральный патент РФ №2398532 от 10.09.2010 г.).
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности разработанного способа лечения ЭКХ на стадии абсцесса с общеизвестными способами.
Практическая значимость работы. Предложена методика определения тканевого давления (ТД) которая позволяет своевременно диагностировать ОТГС, его сочетание с нагноившемся ЭКХ в стадии абсцесса и выполнять адекватные по объему операции.
Обоснована целесообразность дифференцированного подхода в лечении больных с нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса с учётом градиента тканевого давления крестцово-копчиковой и ягодичной областей. Доказана высокая значимость санации гнойной раны ультразвуком высокой частоты в сочетании с орошением озонированными растворами, что значительно сокращает сроки очищения и бактериальной контаминации ран на первом этапе лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса и сокращает сроки между первым и вторым этапами радикальной операции.
Предложен новый способ закрытия раневого дефекта площадью 40 см2 и более в крестцово-копчиковой области, после иссечения ЭКХ, несвободным кожно-подкожно-фасциальным трансплантатом.
Личный вклад автора. Лично автором проведен подробный анализ современной литературы. Автор провел анатомические исследования на 60 трупах людей разных конституциональных типов телосложения, по изучению фасциальных структур крестцово-копчиковой и ягодичной областей. Выполнен экспериментальный раздел работы на 18 лабораторных животных, по разработке оригинального способа операции. Автор курировал больных основной группы (48 человек) в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении лабораторных и инструментальных исследований, хирургическом лечении, изучил и обработал 44 истории болезни контрольной группы
пациентов (архивные данные). Результаты исследований зафиксированы в протоколах анатомических и экспериментальных исследований, картах историй болезни. В последующем автором лично был проведен тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследований, что позволило оформить 3 заявки на изобретения (получены патенты РФ). Сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения гнойной хирургии МЛПУ ГБСМП №2 (г. Ростов-на-Дону), отделения колопроктологии ГБУ РО РОКБ (г.Ростов-на-Дону). Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
В диагностике и выработке тактики лечения ЭКХ на стадии абсцесса необходимо особо обращать внимание на данные тканевого давления, позволяющие своевременно диагностировать развитие ОТГС и выполнять фасциотомию.
-
Индексная шкала оценки тяжести течения патологического процесса позволяет определить тактику лечения больных нагноившемся с ЭКХ на стадии абсцесса, послеоперационный прогноз и вероятность возникновения осложнений.
-
Эффективным методом хирургического лечения больных с ЭКХ на стадии абсцесса является двухэтапная радикальная операция, когда на первом этапе осуществляют вскрытие и дренирование абсцесса с санацией раны ультразвуком и озонотерапией. Критерием завершения первого этапа лечения и показанием для закрытия раны крестцово-копчиковой области является снижение её микробной обсеменённости до 105 микробных тел в 1 г. ткани.
4. Больным со средней и тяжёлой (по индексной шкале от 11 баллов)
степенью патологического процесса и дефектом тканей крестцово-копчиковой
области в 40 см2 и более показана пластика с использованием несвободного
кожно-подкожно-фасциального трансплантата. Высокая жизнеспособность
подобного трансплантата и его пластические свойства были доказаны в
эксперименте на животных.
5. Оптимизация путей хирургического лечения нагноившегося
эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса позволяет значительно
повысить количество хороших отдалённых результатов и качество жизни
пациентов.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК МО и науки РФ, - 6. Получено 3 патента РФ на изобретения.
Основные положения диссертации доложены на следующих съездах и
конференциях: 63 и 64 итоговых научных конференциях молодых учёных и специалистов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2009, 2010); I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); VIII конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ессентуки, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецк, 2009); II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009); XV и XVI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009, 2010); V научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2010); научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального Округа (Беслан - Владикавказ, 2011); II съезде колопроктологов СНГ, III съезде колопроктологов Украины (Одесса, 2011); III съезде колопроктологов России (Белгород, 2011).
Объем и структура диссертации
Характеристика материалов-и методов анатомического и экспериментального исследований
Из данных литературы [54] явствует, что фасции — основные элементы мягкого остова, из них выделяют отроги и листки. Отроги - различной плотности элементы мягкого остова, идущие в межмышечных промежутках, между слоями рыхлой или жировой клетчатки. Отроги фасций делятся на прикрепляющиеся, к костям, т.е. межмышечные перегородки — фасции первого порядка, а также свободно теряющиеся в соответствующих слоях жировой клетчатки или в толще мышц — фасции третьего порядка. Фасции второго порядка образуют фасциальные футляры отдельных мышц.
С позиции патогенеза развития острого тканевого» гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома). фасциям является- тем барометром, который» реагирует на уровень тканевого давления. При этом в зависимости от её биометрических признаков зависит степень его тяжести [46,73].
Немаловажным звеном в патогенезе развития OTFC, кроме фасциальных футляров 1 и 2 порядков, являются фасциальные узлы. По данным И.Д. Кирпатовского [51], который впервые ввёл это понятие в мягкий остов человека, к фасциальным узлам относятся, места слияния фасциальных футляров. В работах последних лет отмечается, что именно-фасциальные узлы обеспечивают фасциальным футлярам мышц необходимый тонус и градиент внутритканевого давления. При воспалительных процессах, деформируясь, они отягощают его течение развитием. острого тканевого гипертензионного синдрома [109,176].
Известно, что собственная фасция I порядка ягодичной области представлена апоневрозом средней ягодичной мышцы и поверхностным листком собственной фасции большой ягодичной мышцы. Апоневроз средней ягодичной мышцы представляет собой плотную, в большинстве случаев блестящую апоневротическую пластинку, от которой частично берут своё начало мышечные волокна средней ягодичной мышцы. На, уровне верхневнутреннего угла большой ягодичной мышцы апоневроз, продолжаясь, между последней и средней ягодичной- мышцей, достигает верхнего края крестцово-подвздошного сочленения. Он образует здесь плотную блестящую треугольной формы апоневротическую пластинку. От неё-частично начинаются мышечные волокна большой ягодичной-мышцы. Латерально и кпереди апоневроз средней ягодичной мышцы входит составной частью в подвздошно-берцовый тракт и образует футляр для мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. У верхнелатерального края большой ягодичной мышцы, апоневроз делится- на три фасциальных листка II порядка: поверхностный, средний- и глубокий. Первые два, образуют фасциальный футляр большой ягодичной мышцы. Третий фасциальный листок покрывает заднюю поверхность средней ягодичной мышцы. Фасциальный футляр большой- ягодичной мышцы состоит из двух фасциальных листков.II порядка — поверхностного и глубокого. Установлено, что поверхностный фасциальный листок II порядка футляра большой ягодичной мышцы в верхней трети области прочен, в нём проходят блестящие тяжи, переходящие от апоневроза средней ягодичной мышцы. В средней трети он представляет собой тонкую, рыхлую, полупрозрачную-пластинку. В нижней трети он тонкий и обильно пронизан жировой клетчаткой.
Глубокий фасциальный листок II порядка футляра большой ягодичной мышцы покрывает переднюю поверхность мышцы. Он имеет тонкую и рыхлую структуру на уровне средней ягодичной мышцы. На остальном протяжении имеет разную степень выраженности. В большинстве случаев этот фасциальный листок представляет собой дупликатуру перимизиальных фасциальных листков с тонким слоем рыхлой клетчатки между ними. В глубоком листке фасции большой ягодичной мышцы проходит поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии и ветви нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка. Поверхностный и глубокий листки фасций образуют для большой ягодичной мышцы фасциальный футляр, замкнутый со всех сторон. Фасциальный футляр средней ягодичной мышцы состоит из двух фасциальных листков II порядка: апоневротического и собственно- фасциального. Апоневротический. — покрывает верхне-латеральную часть мышцы, фасциальный - на всём остальном её протяжении спереди и сзади. Как передние, так и задние фасциальные листки» футляра средней ягодичной мышцы представляют собой тонкие фасциальные пластинки.
Собственная фасция-над крестцом и копчиком представляет собой также тонкую и рыхлую пластинку, часто переходящую1 на уровне надкостницы крестца в.тонкий слой рыхлой-клетчатки..Фасция, покрывая крестец, образует для него фасциальный каркас, и у переднелатерального края большой ягодичной мышцы сливается с передним листком фасции большой ягодичной мышцы.
Таким образом, ягодичная и крестцово-копчиковая области ограничены единым замкнутым фасциальным футляром I порядка, от которого отходят отроги к кости, формируя, отдельные фасциальные футляры II порядка для большой и средней ягодичных мышц, крестца, и копчика. Такое своеобразное строение фасциальных футляров этой области способствует быстрому развитию ОТГС даже при небольшом скоплении-крови или экссудата в одном из замкнутых пространств.
Сопоставление биомеханических свойств указанных соединительнотканных формаций проведено нами по четырём основным параметрам: толщине, относительному удлинению, пределу прочности и модулю упругости. Установлено, что максимального развития фасциальные футляры ягодичной области достигают у лиц первого зрелого возрастного периода. Так, в юношеском возрастном периоде толщина фасциального футляра большой ягодичной мышцы составила 52,23±1,24 мкм, фасциального футляра средней ягодичной мышцы 50,16±1,40 мкм, фасции над крестцом и копчиком 45,08±1,03 мкм, в первом зрелом периоде соответственно 54,24±1,64 мкм, 50,23±1,24 мкм и 48,12±1,23 мкм. Во втором зрелом периоде толщина фасциального футляра большой ягодичной, мышцы была 60,06±0,77 мкм, фасциального футляра средней ягодичной мышцы. — 51,23±1,33 мкм и фасции над крестцом и копчиком - 47,41±0,15 мкм.
Предел прочности фасциального футляра большой ягодичной мышцы в юношеском возрасте достигал 1,22±0,01 кгс/мм2 при модуле упругости, равном 3,9±0,11 кгс/мм2 и относительном удлинении 0,24±0,09 мкм. В первом и втором зрелом возрастных периодах предел прочности фасциального футляра большой ягодичной мышцы был 1,33±0,01 кгс/мм2, модуль упругости — 4,90±0,12 кгс/мм2 и относительное удлинение — 0,26±0,01 мкм.
Хирургическая анатомия кожно-подкожно-фасциального трансплантата на основе тонкой мышцы бедра. Техника операции по закрытию раневого дефекта крестцово-копчиковой области
По данным литературы, ясно, что способ закрытия раневого дефекта после иссечения эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса должен предусматривать использование такого пластического материала, который обеспечивал бы повреждённым тканям ягодичной и крестцово-копчиковой областей дополнительное кровоснабжение в условиях часто повышенного внутритканевого давления. При этом трансплантат должен находиться на оптимальном расстоянии от зоны пластики.
Проведённые предварительные анатомические исследования показали, что такими свойствами обладает тонкая мышца бедра и трансплантаты, на её основе. Это нашло подтверждение в работах многих хирургов, которые использовали тонкую мышцу бедра в. качестве пластического материала [108,52,3,139;166Д74].
Ангиоархитектоника кожно-подкожного слоя области тонкой мышцы бедра. Установлено, что кожно-подкожный слой передней, и медиальной» поверхности бедра кровоснабжается за счёт поверхностных ветвей I-IV порядков» ветвления- кожных и мышечно-кожных артерий; отходящих от бедренных, нижней ягодичной и коленных артерий. Указанные сосуды проникают в подкожную клетчатку и кожу через отверстия в собственной фасции бедра. Диаметр этих артериальных ветвей колебался от 210,26 ± 12,10 мкмдо 120,60 ± 8,35 мкм у трупов юношеского и первого зрелого периодов и от 176,54 ± 10,07 мкм до 94,62 ± 5,83-мкм во втором зрелом периоде.
При наблюдении направления и- распределения артерий- кожи бедра отмечается, что наружные артерии имеют тенденцию идти снаружи, внутрь, а внутренние имеют обратное направление, т.е. - изнутри кнаружи. При, этом углы.их отхожденияколеблются от 70 до 100 поотношению к оси бедра.
Нами, установлено, что расположение кожных артерий на передневнутренней поверхности бедра характеризуется своим постоянством, что даёт основание, с точки зрения пластической хирургии, выделить три артериальных тракта: медиальный, срединный и-передний.
В пределах медиального сосудистого кожного тракта у трупов долихоморфного типа телосложения выявлено 8 постоянных артерий, у трупов мезоморфного типа — 6, и у трупов брахиморфного типа. — 5. Вк пределах срединного сосудистого кожного тракта у трупов долихоморфного и мезоморфного типов телосложения выявлено по 6 постоянных артерий, а у трупов брахиморфного типа телосложения - 4. Наконец, в пределах латерального сосудистого тракта у трупов долихоморфного типа телосложения выявлено 5 постоянных артерий, у трупов мезоморфного типа телосложения -4, и брахиморфного типа телосложения - 3 постоянные артерии.
Как уже было отмечено, между сосудами III-IV порядков ветвления кожно-мышечных ветвей медиального, срединного и латерального сосудистых трактов имеется густая сеть анастомозов. Угол анастомозирования ветвей колебался от 60 до 110 (рис. 3.19).
Нами установлено, что в пределах медиального сосудистого тракта на протяжении от лобкового бугорка до надколенника, зона кровоснабжения одной артерией рассыпного типа ветвления колеблется от 5x6 см2 до 7x8 см2. Зона кровоснабжения одной кожно-мышечной артерии срединного сосудистого тракта колебалась в пределах от 3x5 см2 до 4x6 см2. И, наконец, зона кровоснабжения кожи одной артерией латерального сосудистого тракта составила от 2x3 см2 до 3x4 см2. Таким образом, наибольшего размера кожный трансплантат можно выкроить из переднемедиальной поверхности бедра на уровне его средней и нижней третей, т.е. в зоне проекции тонкой мышцы бедра. При этом размеры кожно-подкожной составляющих сложный трансплантат могут колебаться от 35 до 50 см2.
Сосудистая сеть подкожной клетчатки чаще образуется за счёт ветвей III порядка кожно-мышечных ветвей соответствующего сосудистого тракта. Ветви этой сети выходят из фасциального футляра тонкой мышцы бедра и направляются собственно в кожу. Сосудистая сеть подкожной клетчатки, как правило, представлена в виде двух- и трехслойных петель (рис. 3.20). В таблице 3.1 приведены показатели ёмкости артериального русла кожно-подкожного слоя переднемедиальной поверхности бедра в возрастном аспекте.
Из данных, представленных в таблице явствует,, что кожно-подкожный слой переднемедиальной поверхности- бедра характеризуется высокой-ёмкостью артериального русла, что может служить гарантом надёжного кровоснабжения, выкроенного из него как свободного трансплантата, так и трансплантата на-мышечной основе.
Ангиоархитектоника широкой фасции бедра. Нами установлены следующие биомеханические параметры широкой фасции над тонкой мышцей бедра. Толщина в юношеском возрасте - 51,06±0,41 мкм; в.первом зрелом -50,43±0,53 мкм; во втором зрелом — 54,01±0;11 мкм. Относительное удлинение в юношеском возрасте - 0,22±0,01 мкм; в первом зрелом - 0,28±0,17 мкм; во втором зрелом - 0,26±0,12 мкм. Предел прочности в юношеском возрасте — 1,12±0,14 кгс/мм2; в первом зрелом - 1,14±0;14 кгс/мм2; во втором зрелом — 1,18±0,10 кгс/мм2. Модуль упругости в юношеском возрасте — 4,41 ±0,31 кгс/мм2; в первом зрелом — 4,71±0,09 кгс/мм2; во втором зрелом — 4,76±0,15 кгс/мм2.
Установлено, что источниками кровоснабжения, широкой фасции бедра являются те же ветви. I-II порядков ветвления кожно-мышечных артерий, которые питают прилежащие участки кожи и подкожной клетчатки.из системы бедренной артерии, глубокой артерии бедра и коленных артерий (рис. 3.21).
Оценка клинического течения острого тканевого гипертензионного синдрома
Представленные данные в таблице 4.5 представляют значительный интерес на этапе постановки диагноза не столько ЭКХ в, стадии абсцедирования, сколько ОТГС, и дают косвенную информацию о степени сложности течения патологического процесса. Для уточнения?характера свища, его разветвлений и отношения его ходов, к ягодичной области, постановки диагноза ОТГС требуются чёткие количественные и качественные критерии оценки, которые могут быть получены только при использовании методов , инструментальной диагностики.
Главный, патогномоничный признак ЭКХ — первичное отверстие хода по средней линии, в межъягодичной складке, в проекции копчика. Даже при абсцессе, при воспалительном отёке тканей этот признак можно и нужно выявить.
При осторожном разведении ягодиц (в положении тела больного на животе) в области копчика видно на глаз точечное отверстие, из которого часто торчит тонкий пучок мягких волос («кисточка»). Волосы - нормальные дериваты кожи выстланного эпителием копчикового хода - скапливаются в его просвете и выстоят наружу. Иногда можно видеть 2-3 таких отверстия одно за другим также с выстоящими из них тонкими волосами. Инфицирование содержимым прямой кишки чаще всего обусловливает воспалительный процесс в просвете этого узкого кожного канала. При лёгком надавливании на кожу этой зоны из отверстия воспалённого хода выделяется гной. При этом определяются все классические признаки гнойника - уплотнение, гиперемия, локальная боль, флюктуация в центре гнойного очага. Какие-либо инструментальные исследования в остром периоде заболевания дискомфортны для больных и мало информативны. Зондирование и прокрашивание красителем полости абсцесса проводилось во время первого этапа радикальной операции (рис. 4.2).
Что касается ректального пальцевого исследования, то оно необходимо для дифференциальной диагностики нагноения копчикового хода и острого парапроктита. При абсцессе копчикового хода стенки анального канала и прямой кишки, как правило, безболезненны, а при остром парапроктите можно определить внутреннее отверстие гнойника в одной из крипт заднего прохода или хотя бы болезненность его стенки, к которой предлежит параректальный гнойник. Сочетание абсцесса копчикового хода и острого парапроктита нам не встречалось.
Ректороманоскопия у этих больных в остром периоде не показана. Дифференциальный диагноз следует проводить с нагноением дермоидной кисты и актиномикозом крестцово-копчиковой области. Так, при нагноении дермоидной кисты крестцово-копчиковой области область нагноения чётко отграничена капсулой и, кроме того, отсутствует патогномоничный признак эпителиального копчикового хода — его первичное отверстие. У больных с рецидивными абсцессами копчикового хода вся- эта область часто бывает рубцово изменена, и гнойники локализуются в-глубине тканей, под рубцами, что может затушёвывать клинику, но наличие первичного отверстия хода решает диагноз.
Наконец, следует помнить о таком редком заболевании как актиномикоз, и здесь решающее значение имеет анамнез и бактериологический анализ гноя.
При поступлении больных с вышеописанной патологией в стационар, пунктировали абсцесс шприцем для определения вида, количества микроорганизмов и чувствительности к антибактериальным средствам. Данные бактериологического исследования гноя показали, что у всех больных высевалась аэробная, а у 86% из них еще и анаэробная неспорообразующая микрофлора, то есть у большинства пациентов была смешанная инфекция. Среди аэробов, практически с одинаковой частотой, встречались как грамположительные (staphylococcus, streptococcus faecalis), так и грамотрицателные бактерии (E.coli, pseudomonas aeruginosa, clebsiella, proteus). Анаэробная неспорообразующая микрофлора была представлена грамположительными (peptococcus, peptostreptococcus, corynebacterium, propionibacterium) и грамотрицательными (bacteroides fragilis, bacteroides melaninogenicus) бактериями. Ассоциации грамположительных и грамотрицательных аэробных микроорганизмов имели место у 30% больных, ассоциации анаэробных микроорганизмов - у 18%.
До начала лечения уровень микробной обсеменённости ран во всех случаях был высоким и составлял от 10 до 10 микробных тел в 1 г ткани. Всем больным для оценки их состояния в день поступления производили измерение температуры и брали общий- анализ крови и мочи. Из биохимических данных наиболее информативными оказались показатели мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина, общего белка крови и белковых фракций. Все перечисленные показатели-повторяли в динамике на 3-4, 7-8 и 10-12 дни лечения (таблица 4.6).
Из данных таблицы 4.6 видно, что у больных с ЭКХ на стадии абсцесса имелось снижение показателя гемоглобина и числа эритроцитов, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вплоть до незрелых форм, увеличение соэ.
Из данных таблицы 4.7 явствует, что у больных с абсцессом ЭКХ при поступлении в стационар отмечаются следующие изменения в биохимических анализах. При нормальных цифрах общего белка крови обращает на себя внимание диспротеинемия, которая выражается в гипоальбуминемии с относительным и абсолютным повышением показателей фракции альфа-2-глобулинов.
Результаты, полученные при исследовании иммунного статуса 92 больных с ЭКХ в стадии абсцесса, представлены в таблице 4.8. Приведённые данные иммунограмм у больных с ЭКХ в стадии абсцесса свидетельствуют о том, что происходит депрессия некоторых звеньев иммунной защиты. Полученные нами результаты согласуются с публикациями других авторов об иммунном статусе больных с гнойно-воспалительными заболеваниями [5,13,34,151,161]. Все больные с ЭКХ на стадии абсцесса в дополнение к общепринятому комплексному лечению применяли иммуномодулятор тамерит.
Результаты хирургического лечения больных I клинической группы (контрольная)
В области нижней конечности по линии, проведённой от лонного бугорка до медиального края надколенника, в двух местах рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. На протяжении от лонного бугорка до надколенника выделяют тонкую мышцу бедра. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы в нижней трети бедра и оттягивают её кнаружи. Острым путём над дистальным концом тонкой мышцы бедра формируют прилежащий к ней лоскут треугольной формы из кожи, подкожной клетчатки и широкой фасции бедра, с таким расчётом, что его основание было обращено в сторону тонкой мышцы бедра и прилежало к ней. Размеры треугольной кожно-подкожно-фасциальной пластинки на основе тонкой мышцы бедра соответствуют размерами имеющегося! дефекта треугольной, формы в ягодично-крестцово-копчиковой- области с углом при вершине при узком типе таза 70-80, при-промежуточном? типе таза — 81-90, приширокомтипе таза — 91-100.
Дистальное сухожилие тонкой мышцы пересекают у места прикрепления к фасции голени. Кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут на основе тонкой- мышцы бедра- выделяют тупым путём в. направлении снизу вверх, лигируя при этом кожно-мышечные и мышечные ветви от бедренной, нисходящей, коленной и запирательной артерий;
Препаровку тонкой, мышцы бедра прекращают в верхней трети её латерального отдела, поскольку здесь в неё внедряется основной сосудисто-нервный пучок, представленный поверхностной ветвью внутренней артерии, огибающей бедренную кость, и одноименной веной, а также передней ветвью запирательного нерва. По желобоватому зонду вскрывают фасцию в промежутке между длинной приводящей и тонкой мышцами. Через, этот промежуток подходят к лонной кости. Дляг обеспечения мобильности, предупреждения натяжения и перегиба трансплантата на основе тонкой-мышцы бедра последнюю отсекают поднадкостнично, в проксимальном отделе, от лонной кости и оставляют только на сосудисто-нервной ножке в составе фасциальной муфты.
Далее трансплантат разворачивают под углом 180-190 во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки в составе фасциальной муфты, и проксимальный конец, для создания новой точки прикрепления, подшивают к передней поверхности длинной приводящей мышцы бедра. В области промежности тупым путём с помощью корнцанга создают подкожный тоннель, через который дистальный конец кожно-подкожно-фасциально-мышечного трансплантата на основе тонкой мышцы бедра подводят к дефекту тканей в ягодичной и крестцово-копчиковой областей. Мышечную часть трансплантата отдельными швами фиксируют к внутренним краям больших ягодичных мышц и фасции крестца. Кожно-подкожно-фасциальную пластинку трансплантата треугольной формы с вершиной в сторону крестца фиксируют отдельными швами к краям дефекта кожно-подкожно-фасциальной раны крестцово-копчиковой и ягодичной областей. Осуществляют гемостаз. Послойно ушивают рану на бедре (рис. 5.11).
Фото больного спустя 6 месяцев после реконструктивно-восстановительного этапа операции по поводу нагноившегося эпителиального копчикового хода. Отметим, что выполнение предложенного способа предусматривает существенные различия в технике выполнения пластического этапа в зависимости от типа тазовой топографии. Мы считаем соблюдение индивидуального подхода необходимым компонентом, позволяющим предотвратить ишемические изменения кожно-подкожно-фасциального трансплантата на основе тонкой мышцы бедра, перегиб его и компрессию питающей ножки, что обосновано данными анатомического и экспериментального исследований и находит подтверждение в полученных непосредственных и отдалённых результатах. Нами определены следующие показания к выполнению каждой из предложенных операций по ликвидации раневого дефекта у больных с ЭКХ на стадии абсцесса. Показаниями для наложения одного из предложенных швов на раневой дефект были следующие: диаметр абсцесса ЭКХ не более 1,5-2 см; отсутствие свищевых затеков; визуальная возможность сопоставления краёв раны без натяжения после иссечения полулунными разрезами раневой-поверхности; неглубокая межъягодичная складка; тканеваятипертензия или ОТГС (стадия компенсации); по балльной шкале лёгкая или средняя степень тяжести патологического процесса. Показаниями к кожной пластике были следующие: размер абсцесса более 2 см или обширные свищевые затёки; отсутствие отёка краев раны; образующаяся после иссечения тканей раневая поверхность (не более 40 см2), которую невозможно ушить не только наглухо, но и подшиванием краев раны ко дну; наличие ОТГС (стадия субкомпенсации); по балльной шкале средняя степень тяжести патологического процесса. На основании клинических наблюдений определены следующие показания к пластике раневой поверхности по разработанной нами методике: диаметр абсцесса более 2 см; множественные свищевые ходы в ягодичной области, увеличивающие площадь иссечения (дефект тканей 40 см2 и более); глубокая межъягодичная складка; наличие ОТГС (стадия субкомпенсации и декомпенсации); по балльной шкале средняя и тяжёлая степень тяжести патологического процесса.
Эта; группа состояла из; 44 больных. Все потерпевшие обратились в-стационар ж порядке скорой; помощи; Основными; жалобами І были: наличие гнойного отделяемого из свищевого хода в межъягодичнош складке; боли различной интенсивности в крестцово-копчиково-ягодичной; области; промежности слабость, повышение температуры тела, плохое;самочувствие. В этой группе больных тканевое давление не определяли;
Первый этап-хирургического лечения больных с нагноившимсяі ЭКХ в; стадии; абсцесса.у больных обеих клинических групп;был одинаков; Как уже было отмечено, онзаключался? во вскрытии абсцесса, удалении некротических тканей и эпителиального копчикового хода, дренирования полости абсцесса.
Как уже было отмечено; важнейшим объективным; показателем возможности выполнения второго этапа хирургического лечения больных с ЭКХ в. стадии абсцесса (закрытие раневого дефекта) является бактериологический контроль, за ранош «Критическим» уровнем мы считали микробное:число 105 и ниже, что являлось основным;критерием; возможности производства второго этапа операции с минимальным риском возникновения гнойных послеоперационных осложнений.
