Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Способы липосакции, оценка и коррекция кровопотери при них (обзор литературы) 10
1.1. Способы липосакции, история, развитие, их совершенствование 10
1.2. Оценка кровопотери при различных способах липосакции 17
1.3. Рекомендации по коррекции кровопотери и нарушения гомеостаза при липосакции 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Краткая характеристика больных 28
2.2. Клинические и лабораторные методы оценки кровопотери 35
2.3. Методы статистической обработки и анализа результатов исследования 39
2.4. Сроки, исходы лечения и осложнения 45
Глава 3. Клинико-статистические закономерности динамики маркерных показателей гомеостаза при различных объемах липосакции 47
3.1. Определение совокупности маркерных показателей гомеостаза при липосакции 47
3.2. Выделение клинико-статистических групп по объему липоаспирации 55
3.3. Зависимость клинико-лабораторных показателей от величины липосакции 58
3.4. Прогнозирование маркерных показателей гомеостаза для различных объемов липосакции 69
Глава 4. Предоперационное прогнозирование кровопотери при липосакции и определение эффективной инфузионной терапии 75
4.1. Предоперационное прогнозирование кровопотери 75
4.2. Влияние локализации липосакции на ход операции и последующее лечение 80
4.3. Прогнозирование инфузионной терапии 89
4.4. Определение параметров инфузионной терапии 93
Заключение 96
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список использованной литературы 108
- Способы липосакции, история, развитие, их совершенствование
- Определение совокупности маркерных показателей гомеостаза при липосакции
- Предоперационное прогнозирование кровопотери
- Определение параметров инфузионной терапии
Способы липосакции, история, развитие, их совершенствование
Проблема избыточного веса, морбидного ожирения, заболеваний эндокринной системы, сопровождающихся липодистрофией, и других патологических состояний, проявляющихся в первую очередь нарушением контура фигуры, приобрела особую актуальность во всем мире. Несомненно, основными факторами сложившейся ситуации следует признать все более возрастную тенденцию к преобладанию умственного труда над физическим и как следствие к гиподинамии, росту среди населения сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и целого ряда других болезней.
Такое положение еще в XX столетии побудило хирургов к поиску лечебных мер, направленных на коррекцию фигуры, устранение различных дефектов контура тела путем вмешательств на подкожной клетчатке и поверхностной фасциальной системе пациента. В специальной литературе появилось множество терминов данных вмешательств. К наиболее общим из них относится липоскульптура и липопластика. Процедуры, направленные на удаление подкожного жира путем аспирации, принято именовать как липоаспирация, липэктомия, липосакция. Последний термин, на наш взгляд, получил наибольшее распространение как в отечественной, так и в зарубежной литературе.
Первое упоминание о липосакции относится к 1921 году, когда Dujarrier предпринял попытку удаления жира из голени с помощью маточной кюреты. Катастрофические последствия в виде ампутации, по-видимому, привели к тому, что к подобным манипуляциям хирурги не прибегали длительное время [103]. Хирургические вмешательства, направленные на коррекцию груди и живота впервые описаны в 1930 годы [126]. С этого времени популярность коррекции живота и нижних конечностей резко возросла [183, 182, 189, 187, 188, 148, 149]. Schrudde J. (1980); Kesselring U. (1983); Illouz Y. (1983) опубликовали результаты своих экспериментов по липосакции и положили начало реальной концепции данного метода коррекции фигуры [205,153,147].
В 1976 году Fisher А. и Fisher G. представили доклад на конгрессе пластических хирургов об успешном опыте удаления жира через небольшие проколы кожи, с помощью специальной канюли и системы эвакуации жира [99].
В 1978 году Kesselring U. и Meyer R. дополнили метод острого кю-ретажа вакуумной аспирацией [152]. Операция все шире использовалась в Европе, но, вместе с тем, многие авторы сообщали о высокой частоте осложнений (гематомы, серомы, некроз кожи) [132, 107, 108]. Для их профилактики Kesselring U. начал использовать канюлю с тупым концом [151]. В 1983 году Illouz U. предложил «слепую» канюлю с отверстиями на ее боковой стенке [144]. Именно ему принадлежит приоритет создания оригинального, малотравматичного инструментария для липосакции [145, 213]. Следует заметить, что предложенная автором канюля не претерпела особых изменений до настоящего времени, когда липосакция является наиболее часто выполняемой операцией в эстетической хирургии [145,151].
Наряду с распространением и усовершенствованиями аспираци-онной липэктомии широкую популярность получили исследования по эмбриологии, физиологии и анатомии подкожной жировой клетчатки [173, 139, 209]. Hirsch J. и Knittle J. L. (1970), изучая механизмы накопления жира, установили, что наряду с увеличением размера жировых клеток (гипертрофическая стадия) при прогрессировании заболевания растет общее число адипоцитов, преимущественно через процесс клеточной репродукции постадипоцитов ( гиперпластическая стадия ). Последняя клинически более резистентна к диете и несомненно подлежит хирургической коррекции [139]. Исследования анатомического строения подкожного жира в зависимости от пола и возраста [209, 75], отличительных особенностей поверхностного и глубокого слоев, структуры их соединительно-тканного каркаса явились основой технических усовершенствований липэктомии [126, 166, 192, 195, 197]. Более того, в 1990 году Т. Lockwood представил анатомическую концепцию поверхностной фасциальной системы [163]. По мнению Avelar J. М. (1989), приведенные выше исследования, явились основой выбора метода коррекции фигуры, планирования липосакции и получения оптимального клинического результата [69].
К настоящему времени в клиническую практику внедрено несколько способов липосакции, которые условно можно разделить на две группы. Первая включает способы, при которых аспирация жира осуществляется непосредственно с помощью канюли и вакуум аспирационной системы. При втором типе операций аспирации предшествует разрушение жира воздействием различных физических факторов (ультразвука, лазера, механической вибрации).
«Сухая» липосакция (Fisher А., 1976) характеризуется механическим разрушением подкожной жировой клетчатки с помощью канюли, заведенной через небольшой прокол кожи, и ее аспирации. Эстетический результат операции оценивался как хороший.. Однако операции присуща значительная кровопотеря [172, 207].
«Мокрая» липосакция (Illouz Y., 1983). При данной технике перед аспирацией жира зону операции инфильтрируют раствором анестетика и адреналина в объеме 200-300 мл. Данная методика позволила выполнять операцию под местным обезболиванием и несколько снизить объем кровопотери [147].
«Супермокрая» липосакция (Fodor Р., 1986) заключается в инфильтрации подкожно-жировой клетчатки раствором анестетика и адреналина в объеме, равном предполагаемому объему аспирации [71,101]. Рядом работ подтверждено мнение указанного автора о том, что тугая инфильтрация подкожных структур раствором уменьшает травмирование тканей и значительно снижает интраоперационную кровопотерю [84,162, 193,160].
Тьюмесцентная липосакция принадлежит Klein J. (1987) (термин происходит от английского слова tumescencia — вызывать набухание), который доказал, что инфильтрация жировой ткани 0,1% раствором ли-докаина и 1:1000000 раствором адреналина в объеме, в 2-3 раза превышающем объем сакции, обеспечивает одномоментное удаление подкожной клетчатки, минимизирует кровопотерю и, конечно, положительно сказывается на конечном результате операции [155]. Это положение подтверждено в последующем целым рядом публикаций [67, 85, 128, 137, 93, 190]. В литературе существовало предположение о том, что тьюмесцентный раствор проникает в адипоциты, вызывает их отек и последующий разрыв плазмолеммы [155, 203, 190]. Однако эта гипотеза не была подтверждена последующими клиническими исследованиями. Несмотря на значительную эффективность метода, многие авторы отмечают его негативные стороны. Так, по данным Rohrich R. и соавторов (1997), до 75% инфильтрируемой жидкости всасывается в сосудистое русло и может вызвать тяжелые расстройства сердечной деятельности, вплоть до отека легких [192]. Кроме того, особо отмечено токсическое влияние больших доз лидокаина и адреналина. Ретроспективный анализ Fodor Р. показал, что только за 18 месяцев 1997-98 гг. зафиксировано 67 смертельных исходов липосакции, обусловленных интоксикацией лидокаином [103]. В связи с этим Регги А. и соавторы (1999) предложили исключить лидокаин из раствора Кляйна, а операцию проводить только под общим обезболиванием [180].
Определение совокупности маркерных показателей гомеостаза при липосакции
Для выбора диагностически значимых, так называемых, маркерных показателей, позволяющих всесторонне оценивать состояние пациентов, рассматривались два типа показателей. Во-первых — абсолютные показатели состояния, наблюдаемые до операции и в течение двух суток после нее (вес, общий объем эксфузии, объем выделений по дренажам, уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и т.д.); во-вторых — относительные показатели состояния, характеризующие адаптационные способности организма. Показатели, характеризующие степень нарушения гомеостаза в результате операции, определялись как процентное отношение абсолютных значений, наблюдаемых в динамике после операции, физиологических показателей к значению соответствующего показателя до операции. Использовалась распространенная в статистических исследованиях формула:
dh(t) = h(t)/ho 100%,
где ho - значение анализируемого показателя, наблюдаемое у конкретного пациента до операции;
h(t) — значение анализируемого показателя, наблюдаемое у того же пациента через время t после операции;
dh(t) — показатель адаптационных способностей организма пациента.
Относительными показателями, определенными по указанной формуле, являются, например, уровень восстановления гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и т.д. через 12,24 и 48 часов после операции. В таблице 3.1 представлены средние значения физиологических показателей состояния пациентов, сгруппированных по тендерному признаку, до операции и в послеоперационный период.
Данные таблицы получены в результате компьютерной обработки с помощью специализированного пакета для статистического анализа данных Statistica 6.0 for Windows сформированной базы данных историй болезни.
Средние значения определены отдельно для мужчин и женщин. Анализировалась с использованием однофакторного дисперсионного анализа зависимость средних значений показателей от пола пациентов. Статистически значимые различия отмечены знаком « »..
Анализ таблицы 3.1 позволяет сделать следующие основные выводы.
Статистически достоверные различия у мужчин и женщин между такими показателями, как вес, уровень гемоглобина до и после операции являются традиционно наблюдаемыми. Дальнейший анализ этих показателей необходимо проводить для каждой группы по отдельности. Относительные показатели восстановления функций организма после операции у мужчин и женщин статистически достоверно не различимы, поэтому исследование этих показателей может выполняться без учета тендерного признака.
Технологические показатели инфузионно-трансфузионной терапии и результирующие показатели липосакции для соответствующих зон статистически достоверно не различаются для мужчин и женщин.
Сравнение исходных и послеоперационных показателей общего состояния пациентов (изменение веса, объем липосакции, количество выделений по дренажам), показателей крови, технологических показателей инфузионной терапии (объем введенного реополиглюкина, физраствора, раствора Рингера и т.д.), показателей аспирации и кровопотери проведено с использованием однофакторного дисперсионного анализа для групп с различными зонами оперативного вмешательства. Обобщенные результаты дисперсионного анализа представлены в таблицах 3.2, 3.3, 3.4. Строки, содержащие показатели, для которых возможно принятие альтернативной гипотезы (о различиях между средними значениями), выделены в таблицах «жирным» шрифтом.
Для показателей, допускающих справедливость принятия альтернативной гипотезы, осуществлялось множественное сравнение средних значений с использованием LSD-теста, эквивалентного парному сравнению средних с помощью t-критерия. Представляют интерес межгрупповые различия ряда показателей.
Уровень гемоглобина через 12 часов после операции для пациентов первой, второй, пятой и седьмой групп (зоны липосакции — живот, бедра, спина и плечи, одновременно несколько зон), составляющий 95,96, 99, 86 г/л, значимо отличается от уровня гемоглобина, наблюдаемого для четвертой и шестой групп (зоны липосакции - грудные железы, лицо и подбородок) и составляющего соответственно 120 и 124 г/л.
Аналогичная закономерность наблюдается для средних значений количества эритроцитов в крови пациентов указанных групп и соответствующих относительных показателей нарушения гомеостаза.
Дисперсионный анализ показателей инфузионно-трансфузионной терапии для группировки по зоне липосакции дает следующие результаты (табл. 3.3).
Средние объемы введенных во время операции физиологического раствора, раствора Рингера, 10%- и 5%-ой глюкозы, эритроцитарной массы при липосакции передней брюшной стенки живота и при липосакции бедер достоверно различаются. Существенные различия, почти в 2 раза, средних объемов введенных во время операции реополиглюкина (71 мл и 143 мл), HES 6% (250 мл и 393 мл), СЗП (114 мл и 190 мл) и ау-токрови (29 мл и 52 мл) статистически достоверно не подтверждаются.
Множественное сравнение исходного (объем введенного инфильтрирующего раствора) и результирующих показателей липосакции (объемы жира, жидкости в аспирате, объем аспирата и т.д.) показывает следующее (табл. 3.4).
Предоперационное прогнозирование кровопотери
В настоящее время кровопотеря остается основным фактором, определяющим изменение гомеостаза больных при проведении липосак-ции. Предоперационная оценка величины кровопотери позволяет выбирать оптимальный вид и объем липосакции, планировать интра- и послеоперационную терапию.
Частные технологически установочные исследования проведены на предмет проверки гипотез о том, что величина кровопотери зависит от локализации липосакции, ее способа (мокрая, гипермокрая, ультразвуковая, тьюмесцентная, гипертьюмесцентная), техники проведения операции, от объема аспирированного жира, диаметра используемых канюль и индивидуальных особенностей пациентов.
Представилось необходимым, в первую очередь, проверить в клинических условиях гипотезу о влиянии диаметра канюли на кровопоте-рю с тем, чтобы исследование значимости других факторов проводилось с применением наиболее оптимальных размеров инструмента.
Сравнительная оценка объемов кровопотери при использовании канюль различного диаметра исследована у 20-ти пациентов. Ее результаты свидетельствовали о том, что канюли диаметром 6 и 5мм более чем на треть увеличивают кровопотерю по сравнению с 4 мм инструментом. Канюля диаметром 3 мм оказалась наименее травматичной, но ее применение значительно удлиняло время операции, что расценено нами как отрицательный фактор, особенно в больших по объему липосакциях. Учитывая изложенное обстоятельство, в дальнейшей работе использовали инструмент диаметром 4 мм. Другое технологически установочное исследование посвящено изучению влияния на уровень кровопотери и скорость аспирации - величины разряжения в вакуум-аспирационной системе с использованием канюлей в 4 мм. Оно проведено на 10-ти больных с применением тью-месцентной техники операции. По деонтологическим соображениям планировать данное исследование в более широком масштабе мы не могли. Сравнительная оценка результатов с учетом объема аспириро-ванного жира показала, что кровопотеря при отрицательном давлении 40 мм рт. ст. в среднем на 25% меньше в отличии от разряжения в 70 мм рт. ст. Аспирация с отрицательным давлением в 20 мм рт. ст. оказалась неэффективной.
Наиболее значимые различия величины кровопотери выявлены при сравнительной оценке различных способов липосакции. Данные о них представлены в таблице 4.1. Приведены средние значения объема аспирированного жира и объема кровопотери, а также границы 95% доверительных интервалов.
Полученные результаты показали, что наименее травматичной является гипертьюмесцентная липосакция. Нами не подтверждено распространенное мнение о более низком уровне кровопотери при использовании ультразвука. Индекс кровопотери при ультразвуковой липосакции составил около 0,32 и существенно не отличался от аналогичного показателя при мокрой и гипермокрой технике операции. Наименьший индекс кровопотери установлен при выполнении гипертьюмесцентной липосакции.
Определяющее влияние на величину кровопотери оказывают два количественных фактора - объем введенного инфильтрирующего раствора и объем удаленного жира. Именно соотношение значений этих факторов, наряду с воздействием ультразвука и отрицательного давления на зону липосакции, предопределяет способ проведения операции.
Как свидетельствует наш клинический опыт, объем инфильтрирующего раствора и объем удаляемого жира можно достаточно точно оценить при планировании операции. Поэтому эти показатели могут быть использованы для прогнозирования объема кровопотери.
В таблице 4.2 приведены средние значения кровопотери и мероприятий по ее коррекции для выделенных клинико-статистических групп по объему липосакции.
В целях предоперационного прогнозирования величины кровопотери нами построены регрессионные модели, связывающие значения объема кровопотери в миллилитрах со значениями объема аспирируемо-го жира и количества вводимого инфильтрирующего раствора в миллилитрах.
Получена статистически значимая зависимость величины кровопотери от количества вводимого инфильтрирующего раствора (рис. 4.1) и от объема удаляемого жира (рис. 4.2).
Установлено, что наиболее точный прогноз величины кровопотери может быть выполнен по двум количественным показателям - количеству вводимого инфильтрирующего раствора и отношению объема удаляемого жира к величине введенного инфильтрирующего раствора. Последний показатель является количественной характеристикой способа липосакции. При уменьшении его значений осуществляется последовательный переход от мокрой липосакции к гипертьюмесцентной. Получена следующая регрессионная модель: KRP_DR=(0.11 xSOL7) х (3.34 х FATJ.7), где KRPDR — величина кровопотери, выраженная в миллилитрах, SOL7- объем вводимого раствора в миллилитрах, FAT_L7 - отношение объема удаляемого жира к объему вводимого раствора.
Коэффициент R множественной корреляции, являющийся мерой линейной зависимости между наблюдаемой и предсказанной кровопоте-рей равен 0,8. Коэффициент детерминации RI=R , являющийся мерой качества подгонки модели и выражающий долю дисперсии объема кровопотери, объясненную регрессией, равен 0,63. Стандартная ошибка оценки составила 270 мл.
Определение параметров инфузионной терапии
В целях прогнозирования параметров инфузионой терапии были определены статистически значимые регрессионные зависимости объемов инфузионных растворов от количества вводимого инфильтрирующего раствора (рис. 4.4).
При построении регрессионной модели в расчет принимались только те пациенты, которым проводилась инфузионная терапия.
Полученная модель имеет следующий вид:
INTER=1725.5 + 0.123 SOL 7,
где ZVTER есть суммарный объем инфузионных растворов в миллилитрах,
SOL7 - количество введенного инфильтрирующего раствора в миллилитрах.
Коэффициент R множественной корреляции, являющийся мерой линейной зависимости между наблюдаемым и предсказанным объемом инфузионной терапии, равен 0,64.
Стандартная ошибка при предсказании значения суммарного объема инфузионной терапии составила 190 мл.
Предложенная регрессионная модель использована нами для ориентировочной оценки параметров инфузионной терапии.
