Введение к работе
Актуальность проблемы. В числе наиболее актуальных проблем клинической эндокринологии вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней щитовидной железы принадлежит одно из первых мест (Котова Г.А., 1990; Дедов И.И. и соавт., 1994; Добордж-гинидзе Т.Р., 1995; Рафибеков Д.С., 1995; Калинов А.В., 1996; Werner S.C., 1987). Заболевания щитовидной железы являются основной приоритетной группой эндокринных заболеваний, основным способом лечения которых являются хирургические вмешательства. Актуальность проблемы связана с распространенностью заболевания, значительным увеличением в последние годы осложненных форм зоба у людей молодого и среднего возраста, что приводит к снижению трудоспособности этого слоя населения, а значит требует изменение подходов к до- и послеоперационному ведению таких больных с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений (Галкин Р.А., Попов АЛО., 1992; Дедов И.И. и соавт., 1994; Рафибеков Д.С., 1995; Пантелеев И.В. и соавт., 1997; Micali P. et al., 1996).
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - наиболее частое заболевание как среди заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), так и в структуре всех эндокринных заболеваний. Этиология заболевания изучена недостаточно. В патогенезе ДТЗ особое значение придается аутоиммунному поражению ЩЖ (Передкова Е.В. и соавт., 1989; Привалов В.А. и соавт., 1989; Расовский Б.Л. и соавт.,1991; Свириденко Н.Ю. и соавт., 1991; Султанов Э.Ш., 2004; Hidaka Y. et al., 1998; Cremaschi G.A. et al., 2000).
Избыточная выработка гормонов при ДТЗ обусловлена стимуляцией рецепторов для ТТГ, расположенных на поверхности тиреоцитов, а также антителами, известных под названием тиреостимулирующих (Привалов В.А. и соавт., 1989; Крюкова И.В. и соавт., 1989; Кузьменко А.П. и соавт., 1991; Свириденко Н.Ю. и соавт., 1991; Lian Xiao-Ian et al., 2005; Hi-romatsu Y. et al., 2006; Hovens G.C.J., 2006). В настоящее время ДТЗ расценивается, как генетическое заболевание аутоиммунной природы, обусловленное врожденным дефектом в системе иммунологического контроля (Горбенко В.Н., 1987; Бубнов А.Н. и соавт., 1989; Кузьменко А.П. и соавт., 1991; Жуковский М.А., 1995; Зефирова Г.С., 1999; Калинин А.П. и соавт., 2000; Султанов Э.Ш., 2004; Volpe R., 1986; McClellan D.R. et al., 1996; Cremaschi G.A. et al., 2000; Weetman A.P., 1997, 2003; Gutnisky V.J. et al., 2004; Kung Annia W.C. et al., 2004). О генетической природе заболевания говорит высокая частота семейных форм и обнаружение в крови у родственников антител к различным элементам ЩЖ более чаще, чем в популяции (Прокопенко И.Е., 1987; Павловский М.И. и соавт., 1991; Lacroix Ludovic et al.,2006). Характерно также частое сочетание ДТЗ с другими заболеваниями аутоиммунной природы (ревматоидный полиартрит, бронхиты с астмоидным компонентом, вазомоторные риниты, нейро- и аллергические дерматиты) (Мусаев А.Т. и соавт., 2003; Bozhko А.Р.,1995; Wang С, Crapo L, 1997; Svanberg Е. et al., 2001; Van Ede A.E. et al. 2002).
Результатом нарушения клеточного и гуморального иммунитета является накопление в крови Ig (в основном класса G), обладающего способностью взаимодействовать с рецепторами тиреотропного гормона на плазматической мембране тиреоцитов и подобно ТТГ стимулировать ЩЖ. Эти тиреостимулирующие иммуноглобулины успешно конкурируют за рецепторы к 111, вытесняя действие этого гормона. Они же считаются ответственными за гиперфункцию ЩЖ (Алексеева P.M., Горделадзе М.Р., 1984; Султанов Э.Ш., 2004). Комплексы этих иммуноглобулинов выступают как длительно действующие стимуляторы ЩЖ, вне зависимости от какой-либо гормональной регуляции. ТТГ не участвует в этих случаях в регуляции ЩЖ.
ДТЗ - заболевание, в основном, присущее женщинам. В последние годы отмечается рост заболеваемости у мужчин. Если до 1980 года соотношение мужчин и женщин бьшо 1:10 или 1:13, то к середине 90-х годов их соотношение выросло в 2,6 раз (Натаров В.В. и соавт., 1991; Романчишен А.Ф., Волерт В.А., 2005). В клиническом течении ДТЗ у мужчин имеются свои особенности, которые свидетельствуют о более тяжелом, молниеносном и агрессивном развитии тиреотоксикоза у мужчин (Романчишен А.Ф., Волерт В.А. 2005). Число мужчин, страдающих ДТЗ, в недавнем прошлом не превышало 10% от общего числа пациентов (Ко-
това Г.А., 2002). Работ, посвященных заболеваниям ЩЖ у мужчин, немного и сведения в них немногочисленны, а иногда и противоречивы. Обобщающих работ по особенностям клинического течения, ранней диагностики и хирургической тактики нет (Калинин А.П., 1994; Волерт В.А., 1999,2002; Романчишен А.Ф., Волерт В.А., 2005).
В последние годы отмечается связь не только гипотиреоза, но и гипертиреоза с ожирением, как у женщин, так и мужчин в раннем и зрелом возрастах (Вебер В.Р., Копина М.Н., 2004; Duntas L.H., 2002).
Рецидив гипертиреоза после субтотальной струмэктомии по разным авторам составляет от 0,5 до 20,0%, гипотиреоза - от 0,75 до 68,2% (Султанов Э.Ш., 2004; Акинчев А.Я., Романчишен А.Ф., 2005; Нончев Б., 2005; Frilling А., 1998; Курихара X., 2006). Это является главным поводом для продолжения поиска методов хирургического лечения ДТЗ.
Таким образом, несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике и лечению ДТЗ, данная проблема остается весьма серьезной и далеко нерешенной на сегодняшний день. Это обусловливает необходимость изучения причинных факторов, оптимизацию диагностики и дооперационной подготовки, интраоперационной тактики, послеоперационного ведения с целью повышения эффективности результатов хирургического лечения.
Цель: улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения ДТЗ.
Для решения поставленной цели исследования необходимо было решение следующих
задач:
1. Изучить особенности клинического течения диффузного токсического зоба в современный период.
2.Изучить тендерные различия клинического течения диффузного токсического зоба.
Провести оптимизацию диагностики и предоперационной подготовки у больных диффузным токсическим зобом.
Изучить влияние особенностей клиники диффузного токсического зоба на объем хирургического вмешательства.
5.Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом.
Научная новизна:
- Выявлены особенности клинического течения диффузного токсического зоба.
Предложены способы оптимизации диагностики и предоперационной подготовки у больных диффузным токсическим зобом.
Установлено, что объем остаточной послеоперационной ткани щитовидной железы зависит от особенностей клиники диффузного токсического зоба.
Определены некоторые тендерные различия клинического течения диффузного токсического зоба.
Практическая значимость.
- Определены особенности клинического течения диффузного токсического зоба и
предложен объем резекции щитовидной железы в зависимости от этих особенностей.
-Показано, что для улучшения предоперационной подготовки и послеоперационного ведения следует учитывать особенности клинического течения диффузного токсического зоба.
Положения, выносимые на защиту:
В рассматриваемый период отмечается учащение заболеваемости диффузным токсическим зобом у мужчин с более тяжелым течением данного заболевания.
Особенностями клинического течения диффузного токсического зоба является наличие субклинического течения скрытого гипотиреоза, что обуславливает полноту предоперационной подготовки для улучшения результатов хирургического лечения.
3. На результаты хирургического лечения оказывают влияние объем остаточной ткани железы.
Личное участие автора:
В хирургическом лечении ДТЗ и анализе клинического материала - 100%. В статистической обработке материала - 85%. В написании диссертации - 100%.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК.
Апробация работы:
Материалы диссертации были представлены на Научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии: «Успенские чтения» (Тверь, ТГМА, 2006), на итоговых конференциях института медицинского образования НовГУ им. Ярослава Мудрого в 2006, 2008 г.г, (г.Великий Новгород), на научно-плановой комиссии института медицинского образования НовГУ (27.11. 2006 г.), на межкафедральном совещании ИМО НовГУ (май 2008 г), на совместном заседании Общества хирургов г. Алматы и Алматинской области (сентябрь 2000г).
Объем и структура работы:
