Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 10-42
1.1 Этиопатогенез, эволюция методов пластики послеоперационных вентральных грыж . 10-42
Глава 2. Характеристика обследованных больных и методы исследования . 43-51
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений . 43 - 47
2.2 Методы исследования. 48-51
Глава 3. Результаты собственных исследований. 52 - 90
3.1 Результаты лечения больных первой группы . 52 - 65
3.2 Результаты лечения больных второй группы. 66 - 77
3.3 Результаты иммунологического мониторинга у пациентов с эндопротезированием передней брюшной стенки . 78 - 90
Заключение. 91 -101
Выводы. 102-103
Практические рекомендации. 104
Список литературы. 105-125
- Этиопатогенез, эволюция методов пластики послеоперационных вентральных грыж
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Результаты лечения больных первой группы
- Результаты иммунологического мониторинга у пациентов с эндопротезированием передней брюшной стенки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки до настоящего времени сохраняется достаточно высокой. В России ежегодно проводится свыше 100000 операций по поводу послеоперационных вентральных грыж [31, 32, 34, 35, 37, 38].
Большое количество способов грыжесечений и их модификаций [1, 2, 46, 133, 156, 172, 173], появление публикаций о всё новых разработках являются с одной стороны, бесспорным фактом неудовлетворённости результатами лечения послеоперационных вентральных грыж [6, 7, 11, 12, 54, 96, 105, 115], с другой -свидетельством постоянно продолжающегося поиска решения этой проблемы [9, 16,14, 18, 19, 21, 23, 45, 91, 98]. Частота возникновения рецидивов после лапаротомии составляет 3-13%, а при морбидном ожирении достигает 28% [4, 5, 8, 63, 71, 92, 99,116].
Все способы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж объединяются в две группы: 1) пластика собственными тканями и 2) пластика с использованием дополнительных материалов. В первой группе наиболее распространены способы создания апоневротических и мышечно-апоневротических дубликатур. По показаниям применяется ушивание грыжевых ворот край в край (по типу первичного шва) [20, 22, 25, 26, 27, 47, 166, 169]. Отдалённые результаты этих методов варьируют в широких пределах; рецидивы возникают в 4,5-64% наблюдений [31, 38, 37, 65, 73, 75, 84, 105, 125]. Широкое распространение в 80-е годы получила аллопластика и аутодермопластика [6,10, 19, 23, 29, 39, 45, 49, 62, 69, 89, 90, 93, 97]. В последнее десятилетие аллопластика занимает лидирующие
позиции. Частота рецидивов грыж при этом составляет 3-29% [6, 25, 38,46,74,94,100,103].
Несомненно, что важнейшими причинами большого количества рецидивов грыж являются выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки и резкое повышение внутрибрюшного давления при герниопластике, а также гнойные послеоперационные раневые осложнения. В работах, посвященных этому вопросу, обращается внимание на рубцовые дегенеративные изменения тканей в зоне дефекта [8, 20, 40, 58, 59, 79, 86, 95], отмечается снижение биоэлектрической активности мышц брюшной стенки [17, 20, 58], резкие нарушения местного кровообращения в апоневротических образованиях [62, 63, 107]. Однако имеются лишь единичные сообщения [28, 87, 118, 120], в которых затрагивается вопрос о возможности количественной оценки влияния натяжения тканей при грыжесечении на состояние их кровоснабжения и, связанный с этим, выбор способа пластики. Перспективными направлениями герниологии являются использование приёмов, разгружающих основную линию швов [35, 41, 60], применение трансплантатов с пролангированным антимикробным действием [54, 113, 117], разработка группы композитных материалов для герниопластики с новыми, заданными свойствами [1, 6,13,19, 25, 45, 49, 68].
Не разработаны чёткие показания и противопоказания к
ненатяжным методам герниопластики с использованием
синтетических трансплантатов. Недостаточно изучено влияние
синтетического трансплантата на иммунитет области
послеоперационной раны. Остаётся нерешённой проблема
повышенной продукции серозно-геморрагической жидкости в ответ
на внедрение инородного тела в ткани пациента. Не полностью
раскрыты возможности использования современной
диагностической аппаратуры для оценки состояния слоев передней брюшной стенки [15, 64]. Не определена оптимальная тактика ведения пациентов в послеоперационном периоде. Цель исследования
Определение выбора метода пластики и оптимизация послеоперационного периода у больных с послеоперационными вентральными грыжами с эндопротезированием передней брюшной стенки. Задачи исследования
Провести анализ результатов хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами по материалам клиники для выявления факторов, приводящих к высокому уровню рецидива заболевания.
Сравнить отдалённые результаты лечения больных послеоперационными вентральными грыжами с применением методик аутопластики и эндопротезирования передней брюшной стенки.
Разработать иммунологические и клинические критерии контроля паратрансплантатных образований в послеоперационном периоде у больных послеоперационными вентральными грыжами.
Создать алгоритм послеоперационного ведения больных, оптимизирующий послеоперационный период.
Новизна исследования
Разработаны показания к индивидуальному выбору метода герниопластики у больных с послеоперационными вентральными
грыжами, основанные на многофакторном компьютеризированном анализе.
Предложен дифференцированный подход к пункциям под УЗ -контролем области послеоперационной раны, зависящий от размера грыжевого дефекта, качества экссудата и его количества, доказана целесообразность динамического УЗ - контроля послеоперационной раны с целью своевременной эвакуации раневого экссудата.
Изучен в динамике биохимический и цитологический состав раневого экссудата, получаемого из зоны фиксации эндопротеза.
Установлена прямая связь между размером грыжевого дефекта динамикой и объёмом продуцируемой серозной жидкости.
Изучены иммунологические изменения (концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов) в послеоперационной ране на разных стадиях раневого процесса у пациентов с разными размерами грыж, установлена прямая, сильная, статистически достоверная корреляционная зависимость между ИЛ - 4 и клиническими данными (температура тела, лейкоцитоз, объём раневого экссудата) в послеоперационном периоде.
Получен патент на устройство для пункций паратрансплантатных образований под УЗ - контролем (№ 48737)
Практическая значимость.
Определена целесообразность широкого применения эндопротезов при пластике послеоперационных вентральных грыж с целью снижения рецидивов.
Разработаны показания для герниопластики с использованием синтетических материалов в зависимости от размеров грыжевого дефекта, возраста пациента, количества герниопластик в анамнезе, наличия сопутствующей патологии
и конституциональных особенностей больных, позволяющие значительно снизить количество рецидивов.
3. Разработаны иммунологические критерии, коррелирующие с
общеклиническими данными, и, позволяющие
оптимизировать ведение раннего послеоперационного
периоды.
4. Обоснована целесообразность применения динамического УЗ
- контроля области послеоперационной раны с целью
выявления и устранения ранних местных послеоперационных
осложнений (сером, гематом) и профилактики нагноения
экссудативных образований.
Положения, выносимые на защиту
Применение эндопротезирования передней брюшной стенки позволяет добиться достоверного снижения частоты возникновения рецидивов по сравнению с методиками аутопластики.
Применение УЗИ области послеоперационной раны является прогностически важным критерием оценки течения послеоперационного периода у пациентов с использованием синтетических эндопротезов.
3. Выявленные показатели цитокинов и их корреляционные
зависимости с общеклиническими данными в области
послеоперационной раны позволят контролировать течение
раневого процесса.
4. Предложенный алгоритм послеоперационного ведения больных с
послеоперационными вентральными грыжами позволит
оптимизировать послеоперационный период.
Внедрение в практику
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность отделений общей хирургии ГМУ КОКБ, МУЗ ГБ г. Старый Оскол, что позволило оптимизировать ведение послеоперационного периода. Выводы и практические рекомендации используются при обучении хирургов на кафедре хирургии ФПО КГМУ и студентов 5-6 курса на кафедре хирургических болезней №1 КГМУ.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на: 70 и 71
итоговой научной конференции КГМУ (2005, 2006), юбилейной конференции, посвященной тридцатилетию МУЗ ГБ г. Старый Оскол (2005), Российской научной коференции с международным участием Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии (Курск, 2006), заседании научно- практического общества хирургов Курской области (2006), межрайонной конференции в Золотухинской ЦРБ Курской области (2006), совместном заседании кафедр хирургических болезней №1 и №2, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета (2006).
По теме диссертации опубликовано 11 работ в центральной и местной печати, получен I патент. Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 182 источник, из них 99 отечественных авторов, оформлена 18 таблицами и 32 рисунками.
Этиопатогенез, эволюция методов пластики послеоперационных вентральных грыж
Прочие причины Изучая патогенез послеоперационных вентральных грыж, исходили из гипотезы, что каждая мышца является отдельным органом, основным свойством которого является сократимость [88, 90, 142, 144]. При работе мышцы происходит ее укорочение и сближение двух точек, к которым она прикреплена. Сила мышцы зависит от количества входящих в ее состав мышечных волокон. В результате развития новых условий, мышцы меняют форму и положение в организме. Возникающие изменения неизбежно нарушают биомеханические свойства мышц передней брюшной стенки. В итоге способность мышц к сокращению постепенно утрачивается. При микроскопическом исследовании тканей нормальной передней брюшной стенки биоптат представлен в основном пучками мышечных волокон, окруженных перимизием [133, 144]. От него внутрь мышечных волокон отходят незначительные по толщине прослойки соединительной ткани, образующие эндомизий между отдельными мышечными волокнами. В составе межмышечной соединительной ткани преобладает аморфное межклеточное вещество, встречаются редкие коллагеновые волокна и фибробласты. Мышечные волокна в большинстве своем крупные и одинаковые по толщине, имеют хорошо выраженную поперечную исчерченность, не содержат патологических белковых и жировых включений. В микропрепаратах миофибрилы не различимы, что свидетельствует об их плотном и параллельном расположении в мышечном волокне. Мышечная ткань передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами в биоптатах практически отсутствует, сохраненные мышечные пучки истончены и разделены толстыми соединительнотканными прослойками перимизия, от которого внутрь отходят целые поля соединительной ткани. В составе соединительной ткани коллагеновые волокна преобладают над аморфным межклеточным веществом и фибробластами. Сосуды эндомизия резко полнокровны, стенки сосудов утолщены. В сохранившихся пучках мышечных волокон преобладают атрофические изменения, свидетельствующие о развитии компенсаторной реакции мышц в ответ на склероз тканей в передней брюшной стенке. При этом правильная пучковая ориентация нарушается, отмечается волокнистый вид волокон.
Результаты гистологического и морфологического исследования мышц передней брюшной стенки показали уменьшение более чем в 4 раза обьема мышечных волокон, потерю их пучкового строения и выраженную атрофию на фоне соединительной и жировой ткани, что не может обеспечить эластичности прямых мышц живота у больных с вентральными грыжами [147, 149, 152]. С утратой количества мышечных волокон уменьшается сила мышц, что не может не сказаться на функции брюшного пресса. Наиболее выраженные изменения структуры мышц возникают в месте расположения грыжевого дефекта, а при больших и гигантских грыжах - в мышцах всей брюшной стенки независимо от локализации. При длительном существовании вентральной грыжи повышается вероятность увеличения ее размеров, чему способствуют прогрессивные нарушения иннервации и кровоснабжения тканей передней брюшной стенки. Дистрофические процессы в мышцах нарушают не только их способность к сокращению, но и к растяжению [88, 154].
Поэтому все способы операций, при которых сближаются мышечно-апоневротические элементы грыжевых ворот, приводят к уменьшению объёма брюшной полости, сдавлению и ишемии мышц в фасциалъных футлярах, развитию инфекции в ране, что закладывает патогенетические механизмы ранних (дыхательная и сердечная недостаточность, нагноение ран, эвентрация) и поздних (рецидивы грыжи) послеоперационнх осложнений [46, 136, 153, 167].
Проблема послеоперационных грыж возникла одновременно с рождением полостной хирургии, оставаясь не решенной до сих пор. По данным разных авторов, от 2-15% всех лапаротомий заканчивается формированием послеоперационной грыжи [71, 82, 84,117,119,123]. Оптимальным временем оперативного лечения послеоперационной грыжи являются 6-12 мес. после первой операции [67, 68, 71, 83, 173, 177]. При раннем развитии грыжи, сопровождающемся выраженными клиническими признаками, возможна операция через 2-3 мес. Операция состоит из нескольких этапов: выбор оперативного доступа, выделение и вскрытие грыжевого мешка и разделение спаек его стенок с содержимым, иссечение грыжевого мешка и мобилизация грыжевых ворот; выбор способа пластики передней брюшной стенки; зашивание послеоперационной раны и дренирование. До сегодняшнего дня нет единой классификации методов хирургического лечения послеоперационных грыж, что также свидетельствует об актуальности проблемы и лечения.
Общая характеристика клинических наблюдений
Таким образом, довольно равномерно были представлены все 4 варианта послеоперационных вентральных грыж.
В анализируемой группе больных грыжи возникали после: холецистэктомии (43,3 %), гинекологические вмешательства (26,3 %), аппендэктомии (13, 3 %), герниопластики по поводу пупочных грыж (10,2 %) и других операций на передней брюшной стенке.
Основную долю составили операции при гинекологической патологии и патологии желчного пузыря. Спектр выполненных операций представлен в таб. 3.
В первой группе пациентов с использованием местных тканей для пластики грыжевого дефекта мужчин было 21 (26,3%), женщин 59 (73,7%). Средний возраст пациентов составил 52,3±3,2 года. В данной группе имелось следующее распределение по размеру грыжевого дефекта. Как видно из таблицы большую часть составили пациенты с малыми и средними грыжами 73,4%.
Во второй группе, включающей в себя 35 пациентов, насчитывалось мужчин 9 (25,7%) и 26 (74,3%) женщин. Средний возраст составил 59,4±2,7 года. В таб. 5 представлено распределение пациентов в зависимости от размера грыжевого выпячивания.
Общеклиническое обследование включало в себя определение общей длительности заболевания и ближайшего анамнеза как важных критериев для прогнозирования течения заболевания. В локальном статусе обращали внимание на размер грыжевого выпячивания, возможность свободного вправления грыжи в брюшную полость. Всем больным общеклинические лабороторные исследования проводились с использованием унифицированных методов в соответствии с Приказами М 3 СССР (1974, 1981 гг.)
При выявлении сопутствующей патологии назначались консультации профильных специалистов с целью предупреждения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. В предоперационном периоде всем больным проводилось исследование функции внешнего дыхания, для обоснованного выбора метода пластики. В предоперационном периоде всем больным проводилось исследование функции внешнего дыхания, для обоснованного выбора метода пластики. Исследование проводилось на Супер Спирографе фирмы «Micro Medical» (США), который является усовершенствованным портативным спирометром, включающим в себя цветной монитор и термальный принтер с универсальным источником питания. В спирометре используется цифровой объёмный преобразователь фирмы «Micro Medical», который измеряет выдыхаемый воздух непосредственно с учётом температуры тела, давлением выдыхаемого воздуха и насыщенностью его водяным паром (BTPS), что позволяет избежать неточностей температурной коррекции. К преимуществам данного анализатора относится Л VGA цветной жидко кристаллический дисплей, показывающий кривые «реального» времени Поток/Объём или Объём/Время, адаптация функций для пользователя, прогнозируемые величины, возможность выполнения до- после бронходилятационного измерения, максимальной вентиляции лёгких. Преимуществом данного аппарата является возможность усовершенствования его работы путём загрузки новых программных модулей для функционирования других преобразователей.
В показателях спирограммы обращали внимание на частоту дыхания (ЧД), жизненную емкость лёгких (ЖЁЛ), дыхательный объём лёгких (ДО), резервный объём вдоха и выдоха, минутный объём дыхания (МОД), максимальную вентиляцию лёгких (МВЛ), резерв дыхания (РД). Все выше описанные манипуляции направлены на адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной системы к повышенному внутрибрюшному давлению в послеоперационном периоде.
Все пациенты прооперированы под эндотрахеальным наркозом. Выбор метода вмешательства производился с учётом состояния больного, возраста, локализации и размера грыжевого выпячивания, изменения в окружающих дефект тканях.
В качестве трансплантата использовался синтетический материал «Эслан». Послеоперационный период характеризовался ранним подъёмом больных на ноги 2-3 сут..
Результаты лечения больных первой группы
В этой главе собственных исследований мы анализировали первую группу пациентов с аутопластикой, насчитывающую 80 человек, с целью выявления причин, влияющих на формирование послеоперационных рецидивов. Для выделения факторов риска был проведен анализ, способных повлиять на развитие рецидива грыжи.
Детально изучив анамнез заболевания пациентов, мы установили, что средний срок от момента предыдущей операции у пациентов с различными размерами грыж имеет разные значения, представленные в таблице 8.
Средний срок от момента предыдущей операции, у анализируемой группы пациентов составил 3,1 ±0,3 года. Следовательно, сроки формирования послеоперационных рецидивов зависят от размера грыжевого дефекта. По результатам предоперационной подготовки нами было установлено, что у 25% пациентов сопутствующей патологии не выявлено. В группе больных с использованием методик аутопластики срок пребывания на стационарном лечении составил 14,9+1,5 суток. По результатам отдалённого наблюдения, насчитывающего три года, в данной группе пациентов рецидивы после оперативного лечения наблюдались в 14 случаях, (17,5 %). Отдалённое наблюдение основывалось на повторном обращении пациентов и анкетном опросе. Далее мы проводили анализ возникновения рецидивов у пациентов с пластикой собственными тканями в зависимости от возможных факторов риска.
Первым фактором, который мы рассматривали, стало количество герниопластик в анамнезе. Каждая последующая герниопластика сопровождается определённым повреждением тканей, что ведёт к нарушению трофики мышц, снижению их функциональной способности, и не может не влиять на развитие рецидива грыжи. Распределение больных по этому критерию представлено на рис. 1.
Отношение количества операций в анамнезе к числу послеоперационных рецидивов. Отмечены статистически достоверные отличия в показателях между пациентами, у которых была одна операция и 3 операции в анамнезе. Таким образом, количество оперативных вмешательств на передней брюшной стенке, бесспорно, влияет на формирование послеоперационных рецидивов этих грыж.
Размер грыжевого выпячивания стал следующим, анализируемым нами фактором. Пациенты собширными и гигантскими грыжами практически не могут в полной мере заниматься активной физической деятельностью, что приводит к изменению тонуса мышц передней брюшной стенки и увеличивает риск развития рецидива грыжи (таб. 9).
Прослеживается отчётливая тенденция к увеличению количества рецидивов по мере увеличения размера грыжевого выпячивания, хотя отличия являются статистически недостоверными.
Возрастной фактор также является одним из наиболее важных при исследовании возникновения рецидивов в послеоперационном периоде, поэтому он стал следующим, анализируемым нами показателем.
Учитывая широкий спектр колебаний возраста пациентов (от 25 до 78 лет), мы проследили распределение количества рецидивов с интервалом 10 лет. В таб. 10 отражена встречаемость рецидивов в разных возрастных группах.
Результаты иммунологического мониторинга у пациентов с эндопротезированием передней брюшной стенки
В этом разделе собственных исследований мы анализируем иммунологические изменения в получаемом в процессе пункций под УЗ - контролем материале. С этой целью, из числа пациентов второй группы, нами была отобрана группа из 35 пациентов с эндопротезированием синтетическим материалом «Эслан», у которой изучалась динамика продукции провоспалительных (ИЛ - 8 и ФНО а) и противовоспалительных (ИЛ - 4) цитокинов. Иммунологический мониторинг является более чувствительным методом для оценки течения воспалительного процесса в послеоперационной ране, поэтому мы сопоставили его с более доступными клиническими данными (объём получаемого в процессе пункций под УЗ - контролем экссудата, его органолептические свойства, температурная реакция организма в послеоперационном периоде, лабораторные показатели). Далее мы приводим динамику анализируемых цитокинов. При исследовании динамики, продуцируемых цитокинов, нами достоверно установлено, что увеличение грыжевого дефекта в размере приводит к более активной продукции ИЛ - 8 и ФИО а. Значительное увеличение концентрации ИЛ - 8 и ФИО а у пациентов с обширными грыжами происходит во временном интервале 3-5 сут., а у пациентов с гигантскими грыжами 2-4 сут.. Изменение концентрации провоспалительного цитокина ИЛ - 8 представлено на рис. 16.
Продукция ФНОа в послеоперационном периоде у пациентов с большими и гигантскими грыжами после эндопротезирования передней брюшной стенки представлена нарис. 16.
В группе пациентов с обширными грыжами с достоверностью 95% (р ( 0,05) можно утверждать, что повышение ИЛ - 4 в 2 раза и более отмечалось на 3 - 7 сут.. Минимальные концентрации ИЛ - 4 в полученном экссудате были отмечены на 9,1 ± 1,2 сутки. Это, по нашему мнению, является свидетельством стихания воспалительной реакции области послеоперационной раны.
У группы больных с гиган гскими грыжами увеличение концентрации ИЛ - 4 вдвое и более (р 0,05) было зафиксировано во временном интервале 4-9 сут., а минимальные значения, которые удалось определить в экссудате, были зафиксированы на 12,7 ±1,7 сутки. Изменения концентрации ИЛ - 4 на протяжении послеоперационного периода представлены на следующем рисунке.
У всех пациентов минимальные концентрации ИЛ - 4, которые мы смогли определить, являются по нашему мнению, прямым свидетельством стихания или даже прекращения активного воспалительного процесса в послеоперационной ране. В последующем при сопоставлении цитокинового профиля и общеклинических данных мы окончательно установим взаимозависимость анализируемых критериев.
Количество экссудата до начала выделения ИЛ - 4 все время увеличивалось, после начала продукции прогрессивно уменьшалось. Статистически достоверно доказано, что наличие в экссудате ИЛ - 4 замедляет, а в последующем полностью прекращает воспалительную реакцию.
Наиболее показательными были изменения в местном иммунном статусе в послеоперационной ране у пациентов с обширными и гигантскими грыжами, что, по нашему мнению, было связано с большим количеством пункционных дренирований, и тем самым, возможностью получения более достоверных данных.
Исходя из того, что в практической деятельности изучение цитокинового профиля маловероятно, мы попытались установить, коррелируют ли иммунологические показатели с общеклиническими данными (температура тела, выраженность лейкоцитоза, количество продуцируемой жидкости).
Нами была рассмотрена взаимосвязь между количеством продуцировавшихся цитокинов и выраженностью температурной реакции в послеоперационном периоде. Исследование проводилось у пациентов с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
