Введение к работе
Актуальность темы. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) у больных старше 60 лет до настоящего времени остается важной проблемой абдоминальной хирургии и занимает центральное место в современной герниологии. Ежегодно в развитых странах выполняются несколько сот тысяч различных операций по поводу грыж передней брюшной стенки (Тимошин А.Д., 2008).
Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки на современном этапе имеют большое практическое и социально-экономическое значение. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место (Емельянов С.И., 2007). Грыжесечения составляют от 8 до 24% всех хирургических вмешательств и занимают второе место после аппендэктомии. А послеоперационные вентральные грыжи – довольно частое явление у пациентов старше 60 лет и нередко становятся причиной инвалидности и летальности (Ермолов А.С., 2011).
Еще на заре развития абдоминальной хирургии образование грыж после лапаротомии объяснялось катастрофически большим числом раневых осложнений и подкожных эвентраций. Совершенствование методов асептики, антисептики, антибиотикотерапии, активное внедрение малоинвазивных операций и нового качественного шовного материала не привели к уменьшению формирования ПОВГ (Ярема И.В., 2010; Богданов Д.Ю., 2012).
Лечение вентральных грыж, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, является тяжёлой проблемой в хирургии. Количество больных с вентральными грыжами из года в год неуклонно растёт. Большинство носителей вентральных грыж – это лица пожилого и старческого возраста с полиморбидностью (Протасов А.В., 2007). Причинами возникновения послеоперационных вентральных грыж являются: срединная лапаротомия (78-80%), длинный разрез, наличие диабета, инфицирование и нагноение раны, анемия, ожирение, гипопротеинемия, высокое внутрибрюшное давление, ХОБЛ (кашель), аденома предстательной железы (натуживание), технические погрешности при ушивании передней брюшной стенки (Тимошин А.Д., 2008; Протасов А.В., 2009).
Наличие нескольких факторов риска и сопутствующей патологии значительно повышает риск развития осложнений вентральных грыж.
Несмотря на предложенное большое количество методик оперативных вмешательств, рецидивы наступают у 10-20%, осложнения встречаются до 25%, и летальность доходит до 3%. Для снижения количества послеоперационных осложнений Лукомский Г.И. и Шулутко А.М. (1995) предлагают: провести рациональную предоперационную подготовку для адаптации больного к повышенному внутрибрюшному давлению, выбрать в каждом конкретном случае адекватный способ пластики, полноценную профилактику послеоперационных раневых и общих осложнений.
Успех лечения послеоперационных вентральных грыж у больных старше 60 лет может зависеть от решения следующих задач: выбор оптимального способа пластики и профилактики гемодинамических нарушений за счёт уменьшения внутрибрюшной гипертензии, неизбежно возникающей при пластике больших дефектов брюшной стенки и адекватного введения послеоперационного периода.
Множество вопросов хирургического лечения и разработки эффективных методов операции и послеоперационного введения, профилактики и лечения осложнений с большими послеоперационными вентральными грыжами у больных пожилого и старческого возраста не нашло своего окончательного решения и требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования
Уменьшить ранние и поздние осложнения хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с большими послеоперационными вентральными грыжами.
Задачи исследования
-
Определить частоту и характер послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с вентральными грыжами.
-
Изучить факторы риска развития осложнений при оперативном лечении вентральных грыж.
-
Изучить влияние степени внутрибрюшного давления на количество венозных тромбозов, тромбоэмболий, респираторную функцию и кардиогемодинамику.
-
Уточнить оптимальный выбор способа укладки имплантанта и вид пластики в зависимости от размеров грыжевых ворот для профилактики нарушений функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики после вентропластики.
-
Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику и лечение послеоперационных раневых, инфекционных, кардиопульмональных и тромбоэмболических осложнений у лиц пожилого и старческого возраста.
Научная новизна
В результате исследования оценены ближайшие результаты, факторы риска, характер и частота осложнений хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста с проведением протезирующей герниопластики. Достоверно установлено значение комплексного дооперационного обследования, коррекции выявленных нарушений и лечения сопутствующих заболеваний в снижении послеоперационных общих и местных осложнений. Доказаны преимущества ненатяжной герниопластики с размещением сетки непосредственно над брюшиной при больших послеоперационных вентральных грыжах. Определена необходимость пред- и послеоперационной антибактериальной профилактики и иммунопрофилактики в течение 10-15 суток после вентропластики.
При обширном спаечном процессе в брюшной полости доказана целесообразность проведения назоэнтеральной интубации и «шинирования» всей тонкой кишки с целью профилактики ранней спаечной кишечной непроходимости и существенного снижения внутрибрюшного давления, которые приводят к резкому снижению послеоперационных местных и общих осложнений. Уточнены показания к выбору способа пластики в зависимости от размеров грыжевых ворот.
Практическая значимость работы
Для практической хирургии определены пути уменьшения осложнений ближайшего и отдалённого послеоперационных периодов у больных с ПОВГ пожилого и старческого возраста. Разработан алгоритм оптимального предоперационного обследования и лечения сопутствующих заболеваний с целью снижения интра- и послеоперационных осложнений местного и общего характера. Уточнены показания к применению различных методов герниопластики в зависимости от размеров грыж, их локализации и сопутствующей патологии. Предложен комплекс мероприятий, направленных на профилактику раневых, кардиопульмональных, тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Отмечено снижение рецидивов, осложнений и улучшение качества жизни пациентов при соблюдении предложенного алгоритма. Указана необходимость снижения внутрибрюшной гипертензии для профилактики рецидива и развития грозного осложнения – ранней спаечной кишечной непроходимости путём введения раствора «Перфторан» или назоэнтеральной интубации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексное дообследование в предоперационном периоде с целью выявления органных и системных нарушений, их коррекции, лечения сопутствующих заболеваний приводит в снижению риска развития осложнений в послеоперационном периоде, вследствие чего улучшаются ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.
2. Дифференцированный подход в зависимости от соответствующей патологии функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики к выбору способа вентропластики позволяет снизить частоту осложнений и улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста.
3. Для профилактики развития компартмен-синдрома, рецидива грыжи, ранней спаечной кишечной непроходимости и других осложнений у больных с большими и гигантскими грыжами (W3–W4) необходимо обязательно проводить мероприятия по эффективному и своевременному снижению внутрибрюшного давления: назоэнтеральная интубация или введение раствора «Перфторан».
4. С целью профилактики местных раневых, тромботических, внутрибрюшных и общих кардиопульмональных нарушений важно придерживаться следующего алгоритма:
Мониторинг внутрибрюшного давления,
Мониторинг кардиогемодинамики,
Поддержка адекватной респираторной функции,
Ранняя нутритивная поддержка и энтеральный лаваж,
До- и послеоперационная антикоагулянтная и реологическая терапия,
До- (за 2 часа) и послеоперационная антибактериальная терапия в течение 10-14 суток,
До- и послеоперационная иммуностимуляция (полиоксидоний) по 600 мкг 1 р в течение 7-10 суток до операции и после операции,
Активное дренирование до прекращения отделяемого и адекватное ведение раны под контролем УЗИ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы могут быть использованы в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники на базе ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы. Материалы диссертации используются при чтении лекций и ведении практических занятий и семинаров студентов и врачей ФПДО кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на: VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 2012); конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2012); II съезде хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009); юбилейной конференции, посвящённой 80-летию ДМА, 2012; межкафедральном совещании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, урологии, общей хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и врачей ГКБ № 50 и ГКБ № 81, г. Москва, 23 ноября 2012 г.
Степень личного участия в работе
Личное участие в работе составляет более 80%. Сбор литературных данных, обработка и анализ всех вошедших в диссертацию историй болезни, создание электронной базы данных, клинических наблюдений и методов исследования проведены лично автором. Оперативные вмешательства выполнены в 50% случаев автором, а в лечении и ведении послеоперационного периода принимал активное участие. Специальные методы исследования, такие как измерение в динамике внутрибрюшного давления, автор осуществлял самостоятельно. Автором лично оформлена диссертация, написаны научные статьи и подготовлены выступления на научных конференциях.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Структура и объём работы
Работа выполнена на 173 листах машинописного текста, включая 62 иллюстрации (15 таблиц, 47 рисунков). Список литературы состоит из 206 источников, из которых 151 – отечественные и 55 – зарубежные.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, содержащих обзор литературы, данные собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
![Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс]](/i/i/4375/196776.png "Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс] Дмитриев Михаил Олегович")
