Введение к работе
Актуальность проблемы
Уролитиаз является одним из наиболее тяжелых заболеваний, встречающихся у детей, что связано с частым развитием осложнений ведущих к инвалидизации ребенка. До настоящего времени традиционные оперативные методы лечения уролитиаза применяются у детей с мочекаменной болезнью наиболее часто. (НА. Лопаткин и др. 1995, Павлов А.Ю., Крендель Б.М. 1994, А1 Busaidy SS, PremAR, Medhat М. 1997). Неоднократные повторные операции по поводу конкрементов мочевых путей приводят к прогрессивной гибели почечной паренхимы с ухудшением ее функции, сопряжены с большими техническими трудностями и дают наибольшее число серьезных осложнений, таких как кровотечение из почки, повреждение соседних органов и крупных сосудов, стенозы и облитерации мочеточников и уретры. (Лопаткин НА. и др. 2003, Яненко Э.К. 1995, Androulakakis PA. et al. 1992).
Широкое внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой нефроуретеролитотрипсии в значительной мере изменило подход к лечению нефролитиаза у детей. Дистанционная литотрипсия в настоящее время является наиболее эффективным и безопасным методом удаления камней из мочевых путей. (Дзеранов Н. К., Пугачев А. Г. и др., 2002, Дзеранов Н.К. 1994, Лопаткин НА., Пугачев А.Г., и др. 1992, ВоЫе А, KnipperA, 1992, Thomas S. 1989).
Однако, имеются «технические» ограничения для проведения дистанционной литотрипсии: невозможность вывести в фокус ударной волны камень; несоответствие размеров ребенка и «рабочего поля» литотрептера;
камни мочеточников в проекции тазовых костей и т.д. противопоказаниями к
дистанционной литотрипсии являются: «лигатурные» камни, крупные коралловидные либо инфицированные камни, острый пиелонефрит, «обструктивные» вторичные камни. В подобных ситуациях более предпочтительно применение рентгеноэндоскопических методов при которых отмечается меньшее количество осложнений дистанционной литотрипсии (обострение пиелонефрита, протяженные, проявляющие себя клинически «каменные дорожки», неудачи дистанционной литотрипсии при «вколоченных» и неподдающихся дезинтеграции конкрементах).
Развитие рентгеноэндоскопической техники создало предпосылки к разработке и внедрению в клиничекую практику новых видов оперативного лечения уролитиаза и его осложнений: перкутанная нефролитолапаксия, нефролитотрипсия и нефролитоэкстракция, контактная (антеградная и ретроградная) уретеролитотрипсия, контактная (антеградная и ретроградная) цистолитотрипсия, чрескожная пункционная нефростомия, трансуретральная катетеризация и стентирование почки.
Первоначальный клинический опыт рентгено-эндоскопического лечения камней почек и верхних мочевых путей у детей позволяет говорить о перспективности работы в этом направлении. (Мартов А.Г. 1987, Дзеранов Н.К. 1994r,Aabech,J.andAndersen,J.T. 1993, Adams МС, Newman DM, etal. 1989, Ahmed, M. and Reeve 1995, Al Busaidy SS, Prem AR, Medhat M. 1997, Al Busaidy et al. 1998, Schultz-Lampel D, Lazica M, et al. 1994).
Однако, окончательно не установлена эффективность
рентгеноэндоскопического лечения камней почек и верхних мочевых путей
у детей, ее зависимость от ряда анатомических и функциональных факторов,
не изучены особенности техники вмешательств, возможные осложнения и
меры их профилактики, возможности и особенности создания перкутанного и трансуретрального доступов у детей, а также функциональное состояние почек после оперативного вмешательства у детей и т.д. До сих пор не установлена эффективность и не определены показания к выполнению перкутанного вмешательства с помощью специальных и педиатрических инструментов («мини-перк» методика перкутанной литотрипсии). Все вышеперечисленное определяет актуальность темы, и указывает на необходимость ее глубокого изучения.
Цель исследования
Целью настоящей работы является определение места
рентгеноэндоскопических методов в комплексном лечении
нефроуретеролитиаза у детей.
Задачи исследования
Разработать оптимальную технику перкутанных и трансуретральных рентгенэндоскопических вмешательств для лечения детей, страдающих нефроуретеролитиазом.
Изучить эффективность перкутанных и трансуретральных методов в лечении камней почек и мочеточников у детей в зависимости от ряда анатомических и функциональных факторов.
Сравнить эффективность стандартной и «мини-перк» методик перкутанной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции у детей.
Изучить влияние перкутанной литотрипсии на функциональное состояние почек у детей.
Провести анализ возможных ошибок и осложнений методов,
разработать меры их профилактики и устранения.
6. Определить показания и противопоказания к применению рентгеноэндоскопических методов в лечении камней почек и мочеточников у детей.
Научная новизна
Изучены возможности рентгеноэндоскопических методов в лечении камней почек и мочеточников у детей. На основании анализа клинических и экспериментальных данных и с точки зрения возможных осложнений обоснованы технические аспекты применения данных методов, изучены технические возможности перкутанного и трансуретрального доступов.
В работе показана высокая эффективность (особенно в сочетании с дистанционной литотрипсией) перкутанной нефролитолапаксии (88%) и трансуретральной уретеролитотрипсии (81,8%) у детей.
Показано, что применение перкутанной нефролитолапаксии у детей с помощью педиатрических инструментов ("mini-perc" методика) оправдано в случаях миниатюрной чашечно-лоханочной системой, для удаления небольших (до 2,0см) камней, и при необходимо нескольких пункционных доступов для полного удаления коралловидных камней. Доказано, что данная методика менее эффективна по сравнению со стандартной методикой при дроблении камней больших размеров в расширенной чашечно-лоханочной системе ребенка.
В работе доказано, что пер кутанная и трансуретральная рентгеноэндоскопическая хирургия мочекаменной болезни у детей в большинстве случаев не оказывает угнетающего влияния на секреторную функцию оперированной почки, несмотря на повторные вмешательства, дополнительные доступы и последующую дистанционную литотрипсию.
Функциональный дефицит почки возможен вследствие послеоперационных воспалительных осложнений.
При выборе показаний для перкутанного и трансуретрального удаления конкремента необходимо учитывать возраст ребенка, анатомические особенности, характер и степень развития конкремента, строение верхних мочевыводящих путей у ребенка, наличие или отсутствие осложнений, функциональное состояние органов и систем больного и др.
Основными причинами послеоперационных осложнений являются
ошибки в создании перкутанного или трансуретрального доступа,
несоблюдение безопасных гидродинамических условий при
нефроуретероскопии, неосторожная работа с инструментами, неправильная тактика дезинтеграции и удаления конкремента, неадекватное дренирование и антибактериальная терапия в пред- и послеоперационном периоде.
Используя данные комплексного предоперационного обследования, интра- и послеоперационных сведений определены прогностические критерии эффективности, а также место рентгеноэндоскопических методов в лечении нефроуретеролитиаза у детей. Научно обоснованы подходы к определению показаний и противопоказаний для применения эндоурологических методов лечения мочекаменной болезни у детей.
Практическая ценность
Разработана и внедрена в практику методика лечения детей с мочекаменной болезнью с использованием перкутанного и трансуретрального доступа.
Разработаны и внедрены в практику критерии отбора пациентов с мочекаменной болзнью (исходя из научно обоснованных показаний и противопоказаний) для лечения методом перкутанной и трансуретральной нефроуретеролитотрипсии, подходы к ведению больных в послеоперационном периоде.
Определены технические аспекты проведения вмешательства в различных возрастных группах детей, способы профилактики развития возможных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Рентгеноэндоскопические методы лечения нефроуретеролитиаза у детей
позволяют в большинстве случаев (в ряде случаев в сочетании с
дистанционной литотрипсией) полностью избавить ребенка от камней.
Перкутанная нефролитолапаксия и трансуретральная уретеролитотрипсия у детей могут использоваться при неэффективности, «клинических» и «технических» противопоказаниях к дистанционной литотрипсии, применяться для устранения ошибок и осложнений дистанционной литотрипсии, а также использоваться как самостоятельные методы в лечении нефроуретеролитиаза у детей.
Наиболее эффективной методикой перкутанной нефролитолапаксии у детей является ее проведение через "прикладной" пункционный доступ и с применением эндоскопического контроля за удалением камня.
"Mini-perc" перкутанная нефролитолапаксия более эффективна в случаях
миниатюрной чашечно-лоханочной системы и когда для удаления
небольших коралловидных камней (до 2см) необходимо -несколько
пункционных доступов. Данная методика менее эффективна по 8
сравнению со стандартной методикой при дроблении камней больших размеров в расширенной чашечно-лоханочной системе ребенка.
Трансуретральное удаление крупных камней мочеточников у детей целесообразно производить на фоне дренирования почки нефростомическим дренажом.
Несмотря на повторные вмешательства, дополнительные доступы и дистанционную литотрипсию, рентгеноэндоскопическая хирургия мочекаменной болезни у детей в большинстве случаев не оказывает угнетающего влияния на секреторную функцию оперированной почки, возрастание дефицита секреции ипсилатеральной почки происходит при возникновении послеоперационных воспалительных осложнений.
Осложнения возможны на любом этапе рентгеноэндоскопического вмешательства у детей. Основными их причинами являются: ошибки в создании перкутанного и трансуретрального доступа, несоблюдение безопасных гидродинамических условий при нефроуретероскопии, неправильная тактика дезинтеграции и удаления конкремента, неадекватное дренирование почки и неадекватная антибактериальная терапия в пред- и послеоперационном периоде.
Связь с планом НИР НИИ Урологи» МЗ РФ Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ Урологии МЗ РФ, № гос. регистрации 01.200.2 00270.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику Научно-
Исследовательского института Урологии МЗ РФ, городской клинической
урологической больницы №47 г. Москвы и детского урологического отделения ДКБ № 13 г. Москвы.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции, координационном Совете №3 НИИ Урологии МЗ РФ и городской клинической больницы № 47 г. Москвы. Результаты работы доложены на пленуме Российского общества урологов в 2003г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в
медицинских журналах и сборниках.
Объем и структура диссертации
