Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения варикоцеле [Электронный ресурс] Кондрашов Андрей Викторович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Взаимосвязь между мужским бесплодием и варикоцеле 10

1.2. Современный взгляд на вопросы хирургического лечения варикоцеле ... 19

1.3. Оценка состояния эякулята 26

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинического материала 35

2.2. Специальные и лабораторные методы исследования 40

Глава 3. Хирургическое лечение варикоцеле 43

Глава 4. Исследование эякулята и хемилюминесцеиция семенной жидкости у больных варикоцеле до и после хирургического лечения. 51

Глава 5. Отдаленные результаты хирургического лечения варикоцеле 63

Заключение 69

Выводы 81

Практические рекомендации 82

Список литературы 83

• Взаимосвязь между мужским бесплодием и варикоцеле
• Современный взгляд на вопросы хирургического лечения варикоцеле
• Специальные и лабораторные методы исследования
• Хирургическое лечение варикоцеле

Введение к работе

Варикозное расширение вен семенного канатика - варикоцеле — известно еще с времен Гиппократа, который описывал варикоцеле как «скопление крови густой и черножелчной».

Долгие годы, не имея четкого представления о патогенезе варикоцеле и не зная его угрозы в виде бесплодия, многие хирурги оперировали больных лишь в случаях сильных болей в мошонке (59). Малая активность хирургов в отношении варикоцеле была связана и с плохими результатами различных способов лечения (30,31,40,44,45,46,63,72,74). Огромный вклад в развитие проблемы внес аргентинский уролог O.Ivanisevich, который указал, что перевязка левой семенной вены устраняет возможность обратного тока крови и приводит к устранению рефлюкса и варикоза. Эта .операция получила широкое распространение во всем мире (51,146,169,193).

Широкое эпидемиологическое исследование, проведенное под контролем Всемирной Организации Здравоохранения, показало, что частота варикоцеле составляет 11,7% во всей популяции мужчин, и достигает 25,4% в группах мужчин с бесплодием (Lenzi A. et al., 1998). По данным разных авторов (31,32,33,135,144,165,166,170,182,259) варикоцеле выявляется у 10-22%о детей старшего возраста. По мнению различных авторов (Тиктинский О.Л., 1999, Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2000) частота бесплодных браков составляет 15-19%, что отражается на демографических показателях. Примерно в половине случаев бесплодие обусловлено мужским фактором (Felberbraun R., Diedrich К., 1998).

Данные последних лет, полученные при исследовании искусственного осеменения и теста пенетрации спермы - одного из наиболее объективных критериев фертильности гамет - также свидетельствуют, что репродуктивная функция при варикоцеле достоверно ниже (177,180,192,195). Существенно, что при этом в случае оплодотворения возрастает риск репродуктивных потерь вследствие невынашивания беременности из-за аномалий развития зародыша, а также аномалий развития плода, обнаруженных после рождения (3,4,5,6,7,8,9,10,11).

Развитие методов лапароскопической хирургии позволило по-новому рассмотреть некоторые «старые» урологические проблемы (245,248,261).

Первые работы по лечению варикоцеле лапароскопическим способом показали определенные преимущества эндоскопических методик перед традиционными хирургическими и эндоваскулярными (71,75,76,96,102,108,151,157,199,203,218,230).

Хотя оперативное лечение бесплодия при варикоцеле и получило широкое распространение, все же до настоящего времени эффективность хирургического лечения варикоцеле остается спорной. Оценка эффективности такой операции затрудняется еще и тем, что состояние эякулята до варикоцелектомии исследователи освещают скупо.

В последние годы изучается влияние свободно-радикального окисления на состояние репродуктивной функции мужчин (Conte G., Milandi D., De Marinis L., 1999, Д.С.Громенко, 2002). Доказана способность сперматозоидов к образованию свободных радикалов. Проблема действия активных форм кислорода на сперматозоиды мало изучена. Известно, что избыток активных форм кислорода оказывает негативное влияние на половые клетки (Aitken R.J., 1999). В последнее время для выявления активных форм кислорода используют хемилюминесцентные методы с применением специальных индукторов свечения.

Наше исследование посвящено выявлению активных форм кислорода в семенной жидкости, определению состояния свободно-радикального окисления в эякуляте у больных варикоцеле, проведена сравнительная оценка эффективности лечения варикоцеле операцией Иванисевича и лапароскопического клипирования внутренней семенной вены.

Цель исследования:

Оценить диагностическую и прогностическую значимость состояния свободно-радикального окисления семенной жидкости при хирургическом лечении варикоцеле.

Задачи исследования:

1. Исследовать уровень генерации активных форм кислорода в семенной жидкости, определить состояния свободно-радикального окисления в эякуляте у больных варикоцеле.

2. Изучить параметры эякулята и состояние генерации активных форм кислорода после проведенного хирургического лечения варикоцеле.

3. Изучить состояние фертильносте у больных варикоцеле после проведенных операций Иванисевича и лапароскопического клипирования внутренней семенной вены.

4. Провести сравнительный анализ результатов лапароскопического клипирования внутренней семенной вены и операции Иваниссевича у больных варикоцеле.

Научная новизна

Впервые проведено изучение состояния свободно-радикального окисления в эякуляте, выявление активных форм кислорода в семенной жидкости у мужчин страдающих варикоцеле. Показано, что при варикоцеле происходит повышение генерации активных форм кислорода функционально неполноценными сперматозоидами при высокой антиокислительной активности спермоплазмы.

Впервые для оценки эффективности лечения больных варикоцеле предложено определение активных форм кислорода в семенной жидкости и определение состояния свободно-радикального окисления в эякуляте. Выявлено, что у пациентов с высоким уровнем АФК после оперативного лечения варикоцеле происходит снижение показателей, что положительно влияет на состояние сперматогенеза, показатели спермограммы которых нормализуются. У пациентов с невысоким уровнем АФК в семенной жидкости после операции показатели спермограммы достоверно не улучшаются.

Сравнительное изучение, влияния операции Иванисевича и лапароскопического клипирования внутренней семенной вены на состояние репродуктивной функции у мужчин, наличие рецидива заболевания, послеоперационных осложнений показало большую эффективность лапароскопической методики.

Практическая значимость

Предложен в практическую деятельность врачей-урологов метод регистрации хемилюминесценции семенной жидкости для выявления активных форм кислорода у больных варикоцеле. С помощью предложенного метода выявлены показатели хемилюминесценции у больных варикоцеле. После проведенного хирургического лечения варикоцеле показатели хемилюминесценции у больных с высоким уровнем АФК до операции приближаются к показателям нормы. У больных с невысоким уровнем АФК нормализации спермограмм после операции не происходит.

Исследование ХЛ семенной жидкости рекомендуется использовать для прогнозирования результатов хирургического лечения варикоцеле при сопутствующем бесплодии.

Применение лапароскопического клипирование внутренней семенной вены позволило сократить сроки пребывания больного в стационаре, снизить число послеоперационных осложнений, рецидивов варикоцеле.

Доказано, что выполнение предложенного метода хирургического лечения варикоцеле в 25% случаев ведет к восстановлению репродуктивной функции больных варикоцеле.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных варикоцеле выявлено усиление генерации активных форм кислорода в семенной жидкости.

2. Хирургическое лечение варикоцеле у больных с высоким уровнем АФК в семенной жидкости до операции в 25% случаев ведет к восстановлению репродуктивной функции больных варикоцеле.

3. Определение хемилюминесценции семенной жидкости у больных варикоцеле позволяют прогнозировать течение заболевания, оценить эффективность проведенного хирургического лечения.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику работы урологических отделений городской клинической больницы №21, Отделенческой больницы на ст. Уфа, городской клинической больницы №18.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции молодых ученых, посвященной Дню медицинского работника "Медицинская наука - 2005" (Уфа, 2005), на конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, 2005), на 1 съезде анестезиологов-реаниматологов Поволжского Федерального округа (Уфа, 2005), на I Международной (X

Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006), на 3 международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». (С-Петербург, 2006), на 71-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2006), на проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" (Уфа, 2006). По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, занимает 111 страниц машинописи. В работе содержится 17 таблиц и 12 рисунков. Указатель литературы включает 269 источник (154 отечественных и 115 иностранных).

Взаимосвязь между мужским бесплодием и варикоцеле

Бесплодие является симптомом различных заболеваний, которые сопровождаются либо повреждением какого-либо из уровней регуляции сперматогенеза, либо нарушением доставки сперматозоидов.

В настоящее время выделяют 3 формы мужского бесплодия: 1. Претестикулярное бесплодие; 2. Тестикулярное бесплодие; 3. Посттестикулярное бесплодие.

Претестикулярное бесплодие обусловлено нарушением функции гипофиза или гипоталамуса, что вызывает нарушения гормональной регуляции сперматогенеза. При такой форме бесплодие проявляется в виде гипергонадотропного гипогонадизма.

Тестикулярное бесплодие возникает в случае поражения паренхимы яичка и наблюдается либо как врожденное заболевание (гипергонадотропный гипогонадизм), либо вследствие приобретенного поражения ткани яичка (травма, инфекция и др.).

К посттестикулярному бесплодию относятся любые формы бесплодия при сохраненном сперматогенезе.

Причины посттестикулярного бесплодия достаточно разнообразны, и включают в себя как ухудшение параметров эякулята (воспаление, интоксикация и др.), так и нарушения копулятивной функции (импотенция, девиация полового члена и др.), т.е. когда не происходит контакта спермы с шейкой матки. При некоторых формах посттестикулярного бесплодия может наблюдаться вторичная стойкая олигозооспермия, а при двусторонней обструкции семявыводящих путей - азооспермия.

Гипогонадизм - синдром, обусловленный пониженной гормональной активностью половых желез.

Многие исследователи считают варикоцеле прямой причиной мужского бесплодия/Однако вопрос, имеются ли прямые взаимоотношения между варикоцеле и бесплодием, до сих пор остается открытым. Гипотезы влияния повышенной температуры, венозного стаза, ретроградного тока крови, нарушения синтеза стероидов в тестикулах до сих пор подвергаются сомнению. В настоящее время угнетающее влияние варикоцеле на сперматогенез и возникновение бесплодия считается настолько несомненным, что многим пациентам варикоцелектомия проводится без предварительного исследования эякулята.

Вплоть до 50-хх годов 20 века варикоцеле считалось безвредным как среди населения, так и среди медиков. Большинство монографий и учебников уделяли мало внимания этому состоянию, и в сообщениях редко отмечалось влияние варикоцеле на субфертильность (Russell J.K., 1957).

Лишь отдельные исследователи в 19 веке считали, что варикоцеле может приводить к атрофии яичка, вследствие постоянного давления расширенных вен на «существо» яичка. «По мере развития болезни расширяются вены не только семенного канатика, но и вены яичка; от расширения же последних существо яичка во всех направлениях прижимается, отчего и происходят органические изменения семенной железы: размягчение, атрофия и перерождение органа» (Blanden; цит. по Заболоцкому П., 1848).

К 60-м годам 20 века в литературе начало преобладать мнение о необходимости оперативного лечения варикоцеле, которое стали считать причиной «серьезного ухудшения» сперматогенеза.

Объясняя пациенту необходимость оперативного лечения варикоцеле, Hartley H.G. и Harrison R.G. (1962) считают необходимым придерживаться следующих положений: 1. Если субфертильный пациент с варикоцеле имеет хорошо развитые яички, ему следует разъяснить, что устранение варикоцеле почти наверняка приведет к улучшению сперматогенеза.

2. Одновременно пациент должен знать, что степень ухудшения сперматогенеза зависит от потенциальных возможностей его яичек.

3. Коме того, улучшение сперматогенеза не обязательно предполагает, что пациент будет полностью фертилен.

4. При большом варикоцеле и хорошо развитых яичках эффективность варикоцелектомии достигает 80%.

В то время считалось, что венозный стаз при варикоцеле нарушает функцию герминативного эпителия следующим образом: 1. Недостаток питания и оксигенации герминативного эпителия вследствие венозного стаза. 2. Нарушение температурного баланса.

В 1952 году Tulloch W.S. опубликовал следующее наблюдение. Обследован 27 летний пациент по поводу бесплодного брака (2 года). Выявлено двустороннее варикоцеле. Анализ эякулята проведен дважды -азооспермия. Затем проведена биопсия яичка. При гистологическом исследовании выявлены только первичные клетки сперматогенеза -сперматогонии. Ни в одном канальце не были обнаружены сперматозоиды.

Было решено, повергнуть больного радикальной операции -варикоцелектомии с обеих сторон.

Через 3 месяца после операции у пациента в эякуляте обнаружены сперматозоиды. Через 9 месяцев у жены пациента возникла беременность,, которая благополучно, разрешилась. Концентрация сперматозоидов в эякуляте была 27 млн/мл. Больному была повторно проведена биопсия того же яичка. В биоптате картина нормального сперматогенеза.

Современный взгляд на вопросы хирургического лечения варикоцеле

В 1918-году аргентинский хирург Иваниссевич предложил операцию, при которой: производится вскрытие пахового канала для перевязки семенных вен. По данной методике вскрывается передняя стенка пахового канала через паховый доступ. Пользой такого, доступа Иваниссевич считал возможность пересечения всех вен, находящихся в паховом канале, так как некоторые перфоративные вены покидают паховый канал через его стенки (Иваниссевич, 1918).

Несмотря на. всю простоту и привлекательность операция Иваниссевича имеет ряд недостатков: большое число рецидивов варикоцеле, формирование в послеоперационном.периоде гидроцеле в среднем у 7-10% пациентов, перевязка и пересечение яичковой артерии во вріемя; операции- с исходом в некоторых случаях в атрофию яичка.

A. Palomo (1949) рассматривая1 артериальное кровоснабжение яичка считал общеизвестным факт,, что внутреннюю семенную артерию можно пересекать без риска последующей атрофии яичка. Лишь в тех случаях, когда одновременно с яичковой артерией пересекается артерия семявыносящего протока; возникает опасность атрофии яичка.

Методика операции. На 3 см выше внутреннего пахового канала параллельно Пупартовой.связке проводится разрез длиной 4 см. Вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота (длина разреза 2 см) по направлению волокон. Мышцы (внутренняя косая и поперечная) разводятся над внутренним кольцом пахового канала. Как только последние мышечные волокна отсепарированы, становятся видны варикозно расширенные вены, идущие между брюшиной и мышечной стенкой.

Семенные вены и артерия пережимаются двумя зажимами Кохера, лигируются и пересекаются.

Коррекция варикоцеле путем хирургической перевязки расширенных вен семенного канатика в наиболее известных модификациях Иваниссевича и Паломо - дополнительная перевязка тестикулярнои артерии - используется весьма длительной время, однако после этих операций рецидивы заболевания составляют в среднем 15-20%, что явилось причиной разработки вмешательств, повышающих радикальность лечения (95,116).

В последние годы широкое применение находит лапароскопическое лечение варикоцеле. В.В.Дербенев (2005) описывает опыт проведения видеолапароскопических вмешательств у детей с левосторонним идиопатическим варикоцеле в Карельском центре детской хирургии. За период с 2000 по 2004 год оперированы 243 мальчика в возрасте от 11 до 17 лет (в среднем 14,1 лет). У 231 (95,1%)) установлен диагноз варикоцеле II степени, в 12 (4,9%) случаев варикоцеле III степени.

Во время операции лапароскопически определялись от 2 до 8 тестикулярных вен (наиболее часто 3-4 вены), варикозно измененными обычно были от 1 до 3 венозных стволов. Хороший обзор сосудистого пучка левого яичка практически во всех случаях позволял выделять вены и артерию, сохраняя практически все лимфатические сосуды семенного канатика.

Техника операции. Брюшная стенка в ее нижней части прокалывается тремя троакарами (два по 0,5 см, один - диаметром 1 см, иногда используются все троакары по 0,5 см), через которые вводится лапароскоп, зажимы, ножницы. На внутренней поверхности брюшной стенки из под брюшины эндоскопическими инструментами выделяется вена, которую перевязывают или клипируют (накладывают титановые клипсы). Троакарные раны 0,5 см заклеиваются пластырем, на раны размером 1 см может быть наложен внутрикожный шов рассасывающейся нитью. Операция выполняется под наркозом.

Продолжительность операции была от 10 до 55 минут (в среднем 26,5 минут). Послеоперационный койко-день составил от 1 до 7 (в среднем 2,8 дня).

Интраоперационное осложнение - кровотечение из расширенной яичковой вены при её выделение в одном случае привело к конверсии (0,41%) и успешному окончанию вмешательства открытым способом. Других осложнений операции и послеоперационного периода не было. В отдаленном послеоперационном периоде отмечено образование водянки оболочек левого яичка у 2, (0,82%) оперированных больных и выявлен 1 (0,41%) случай рецидива варикоцеле через 1 месяц после операции. Причиной рецидива была не обнаруженная и не перевязанная при первой операции вена-сателлит. Мальчик оперирован видеолапароскопически через 9 месяцев, при диспансерном наблюдении в течение 2 лет рецидива варикоцеле нет.

Прекрасный обзор операционного поля, прецизионное выделение и обработка сосудов семенного канатика, снижение числа осложнений после операции и рецидивов варикоза, отличная послеоперационная реабилитация и косметический результат позволяют рекомендовать видеолапароскопическое лечение варикоцеле как наиболее оптимальный вариант хирургического лечения.

В.В.Ишметов (2005) предложил комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле. Автором предложена методика рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле, которая заключается в инвазивном измерении прямого кровяного давления в.нижней полой вене, левой подвздошной, правой почечной и левой почечной венах в ортостазе и клиностазе. При обследовании 70 пациентов основной группы рентгенохирургическим методом выполнялась пункция подключичной вены в 67 (95,7%) случаях, трансфеморальный доступ в 3 (4,3%) случаях. Следует отметить, что управление катетером, делающим 2 изгиба: первый - из нижней полой вены в левую почечную вену, второй - из левой почечной вены в левую семенную вену, затруднено. Существенно, что при этом гонады подвержены рентгенооблучению. Исходя из этих моментов, нами используется пункция подключичной вены надключичным доступом по Иоффе, а ход проведенного катетера в нижней полой вене остается прямолинейным, управлять им удобнее. Количество и размер имплантируемых спиралей зависели от особенностей анатомического строения яичковой вены, выявленного при флебографии. Одна спираль должна устанавливаться в дистальную треть левой семенной вены, вторая - в устье, третья - при необходимости в проекции крупных дополнительных стволов. В 18 случаях имплантировано 2, в 3 случаях - 3 спирали, в остальных случаях по 1 спирали. Преимуществами эмболизации внутренней семенной вены при варикоцеле являются исключительная малотравматичность, безболезненность, быстрое восстановление трудоспособности, высокий косметический эффект, высокая эффективность процедуры (т.к. мы видим ход вены на всем протяжении, все ее перетоки и ответвления (по литературным данным рецидив не более 2 %).

Хотя оперативное лечение бесплодия при варикоцеле и получило широкое распространение, все же до настоящего времени эффективность варикоцелектомии остается спорной. Оценка эффективности такой операции затрудняется еще и тем, что состояние эякулята до варикоцелектомии исследователи освещают скупо.

Специальные и лабораторные методы исследования

Всем больным варикоцеле проводилось комплексное обследование с использованием общепринятых и специальных методов исследования.

Общеклинические методы обследования больных варикоцеле включали: осмотр, общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, биохимический анализ крови; общий анализ мочи, наличие белка в моче, коагулограмма, ПТИ, группа крови, резус фактор, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и мошонки, УЗДС вен семенного канатика и левой почечной вены.

Всем пациентам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с применением инфекционного скрининга (путем полимеразной цепной реакции), гормональных методов диагностики (определение фолликулостимулирующего гормона, тестостерона, пролактина), трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков, доплерография сосудов мошонки. Проводилось исследование сока предстательной железы.

Всем пациентам проводились общеклинические исследования эякулята, включающие двукратную оценку семенной жидкости, полученную интервалом в 14 дней.

Для оценки состояния эякулята пользовались общепринятой классификацией, рекомендуемой ВОЗ. Оценивали следующие параметры: объем эякулята, концентрацию сперматозоидов, количество сперматозоидов, подвижность, морфологию. Эякулят для исследования собирался путем мастурбации в срок от 2 до 7 дней полового воздержания.

В обеих группах регистрировали люминолзависимую хемилюминесценцию цельной спермы и её компонентов (по Д.С. Громенко. Патент на изобретение 2004111930/15 от 19.04.04). Разделение клеток семенной жидкости проводили методом изопикнотического центрифугирования в градиенте плотности.

Регистрацию люминолзависимой хемилюминесценции эякулята проводили на аппарате «Хемилюминомер - 003», с компьютерным обеспечением, изготовленным в Межвузовской лаборатории технических систем медико-биологических исследований. Об интенсивности ЛЗХЛ судили по ряду параметров, в первую очередь, по светосумме (СС) и максимальной амплитуде свечения (МсС), которые соответствовали скорости образования активных форм кислорода. Перед измерением свечения определенный исследуемый объем спермы смешивали с 2 мл физиологического раствора, содержащего люминол (5-амино-2,3-дигидро-1,4-фталазиндион) в конечной концентрации 10"5 М, и помещали в светоизолированную камеру прибора. Тщательно перемешивали и вели запись ХЛ при 37С в течение 5 мин.

Для оценки антиокислительной активности 0,1 мл спермоплазмы добавляли к модельной системе (МС). В качестве модельной системы использовали 20 мл фосфатного буфера (КН2Р04 - 20mM, КС1 - 105тМ, рН доводили до 7,45 титрованием насыщенным раствором КОН) с цитратом (50тМ) и люминолом (10"5М). В течение 10 секунд записывали темновой ток, после чего вносили инициатор образования АФК - 1 мл 50 тМ раствора сернокислого железа (FeS047H20). Конечная концентрация FeS04 в среде инкубации составляла 2,5 тМ. Запись свечения проводили в течение 5 минут при постоянном перемешивании.

С целью определения источника АФК в эякуляте проводили разделение клеток спермы в градиенте плотности путем изопикнотического центрифугирования в . градиенте плотности. В качестве градиента использовали фиколл/гипак: 20,0 мл 9% фикола + 10,0 мл 50% гипака; плотность 1,12 г/мл. рН приготовленного градиента доводилась до 7,5. Раствор фикола обладает незначительным осмотическим давлением во избежании повреждения разделяемых клеток. Для разделения клеток 1 мл эякулята наслаивали на 1 мл приготовленного градиента и центрифугировали при 500 g в течение 20 минут. Убирали надосадок, оставляя 0,2 мл центрифугата, который встряхивали и измеряли концентрацию сперматозоидов. Также проводили окраску полученных мазков с целью определения полиморфноядерных лейкоцитов. Для исследования концентрацию сперматозоидов доводили до исходной величины, т.е. до уровня концентрации в нативном эякуляте, путем разведения известного объема осадка физиологическим раствором. В последующем вели регистрацию ЛЗХЛ. При использовании данной методики нейтрофилы оседали с частотой 94-95%.

Всем больным , выполнялось исследование хемилюминесценции семенной жидкости с определением активных форм кислорода до операции с интервалом в 14 дней и через 72 дня после операции.

Статистическая обработка данных произведена с использованием прикладных компьютерных программ статистической обработки базы данных DBASE, STATGRAF и STAT4, а также SPSS версия 7.5. Для расчетов использованы статистические методы оценки различий средних величин при помощи t-критерия Стьюдента, Mann-Whitney U. Для оценки связи между признаками использовался метод линейной регрессии. Для расчета прогностических факторов риска заболевания использован метод вычисления коэффициента относительного риска (ОР) и его 95% доверительного интервала с использованием теста %2. Для оценки достоверности метода проводилось вычисление показателей чувствительности, специфичности и достоверности, с применением соответствующих формул и использованием 4-х польной таблицы применяемой для исследования типа «случай-контроль» (M.J.Campbell, 1966).

Хирургическое лечение варикоцеле

Основную группу составили 115 больных варикоцеле, которым выполнено лапароскопическое клипирование левой семенной вены, контрольную - 121 пациент, после операции Иваниссевича.

По степени заболевания больные распределялись следующим образом. В основной группе I степени заболевания не было ни одного пациента, II степень - у 72 (62,6%), III степень - у 43 (37,4%). В контрольной группе также с I степенью никого не было, II степень - у 84 (69,4%), III - у 37 (30,6%).

Больным контрольной группы операция проводилась после соответствующей подготовки под местной инфильтрационной анестезией. Для анестезии использовался 0,5% раствор новокаина. У двоих больных введение новокаина осложнилось кратковременным снижением артериального давления, что не помешало проведению оперативного вмешательства. У других пациентов осложнений анестезии не наблюдалось.

Техника операции Иваниссевича: разрезом длиной около 4 см. в левой подвздошной области на уровне передневерхней ости подвздошной кости послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота, раздвигают мышцы и обнажают забрюшинное пространство, париетальную брюшину отодвигают медиально, в ретроперитонеальной клетчатке выделяют левую яичковую вену, освобождают её на небольшом протяжении, вену перевязывают и пересекают между двумя лигатурами, операционную рану зашивают наглухо.

Контрольный осмотр проводился через год после операции Иваниссевича. У 12 (9,9%) пациентов отмечен рецидив варикоцеле, у 9 (7,4%) в послеоперационном периоде сформировалось гидроцеле, у 1 (0,8%) явления атрофии яичка.

Клинический пример: Больной И. 26 лет обратился к урологу и был направлен на лечение с диагнозом варикоцеле II степени в отделенческую больницу на ст. Уфа. Жалобы на наличие варикозно расширенных вен левой половины мошонки, боли в левой подвздошной области. Лечение ранее не проводил. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые

физиологической окраски, питание умеренное. Пульс 76 уд/мин., артериальное давление 130 и 80 мм. рт. ст. Сердце и легкие без патологии. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, не вздут, перитонеальных знаков нет. Пациенту проведено ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и мошонки, УЗДС вен семенного канатика и левой почечной вены.

При осмотре выявлено увеличение мошонки, пораженная сторона отвисает на 4-5 см., кремастерный рефлекс частично сохранен. При пальпации яичко обычной величины и формы, тургор снижен. Общий анализ крови эритроциты -3,9 х 10 /л, Нв -132 г/л, лейкоциты -4,6 xl О9 /л, СОЭ - 6 мм/ч. Общий анализ мочи - без изменений. Выполнена операция Иваниссевича: разрезом длиной около 4 см. в левой подвздошной области на уровне передневерхней ости подвздошной кости послойно рассекли кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота, раздвинули мышцы и обнажили забрюшинное пространство, париетальную брюшину отодвинули медиально, в ретроперитонеальной клетчатке выделили левую яичковую вену, освободили её на небольшом протяжении, вену перевязали и пересекли между двумя лигатурами, операционную рану зашили наглухо.

Продолжительность операции составила 15 минут, длительность пребывания в послеоперационной палате 2,5 часа. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Контрольный осмотр проводился через год после операции - отмечен удовлетворительный результат.

У 115 пациентов основной группы выполнено лапароскопическое клипирование яичковой вены.

Операции выполнялись под наркозом. Осложнений анестезиологического пособия не наблюдалось ни у одного пациента.

Техника выполнения операции: брюшная стенка в ее нижней части прокалывается тремя Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Ранний послеоперационный период у 1 больного осложнился кровотечением из раны, нагноительных осложнений со стороны послеоперационной раны не было ни одного из больных. Среднее количество койко/дней у данной группы больных 5,1+1,2 дня. Среднее пребывание на листке нетрудоспособности составило 6,2+1,2 дней.

Контрольный осмотр проводился через год после лапароскопической операции. У 2 (1,7%) пациентов отмечен рецидив варикоцеле, у 4 (3,5%) в послеоперационном периоде сформировалось гидроцеле, явления атрофии яичка не выявлены ни у одного пациента.

Таким образом, использование лапароскопической методики при варикоцеле дает хороший обзор операционного поля, позволяет выделить и обработать варикозно измененные вены, сохраняя при этом артерии и лимфатические сосуды, снижается количество осложнений и рецидивов.

Клинический пример: Больной И. 22 лет был направлен к урологу с жалобами на наличие варикозно расширенных вен левой половины мошонки, боли в левой подвздошной области и левом яичке. Госпитализирован в отделение урологии с диагнозом варикоцеле II степени.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, питание умеренное. Пульс 72 уд/мин., артериальное давление ПО и 70 мм. рт. ст. Сердце и легкие без патологии. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный не вздут, перитонеальных знаков нет. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Пациенту проведено ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и мошонки, УЗДС вен семенного канатика и левой почечной вены.

Похожие диссертации на Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения варикоцеле [Электронный ресурс]

Совершенствование методов диагностики и лечения больных варикозной болезнью нижних конечностейБибиков Вадим Юрьевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫСидельников, Алексей Юрьевич

Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения проникающих ранений животаХамидов Маъруф Гадоевич

Совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения генерализованной инфекции у тяжелообожженных : экспериментально-клиническое исследованиеТолстов Анатолий Владимирович

Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения больных хроническим кологенным запоромШакуров Айдар Фаритович

Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимостиБабажанов Дадажан

Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения эхинококкоза печениНишанов, Хатам Турсунович

"Совершенствование методов инструментальной диагностики в определении тактики лечения острого аппендицита у беременных".Гумаров, Радий Фаридович

Совершенствование метода сегментарных резекций лёгких с использованием видеоторакоскопии в диагностике и лечении туберкулёза и других заболеваний лёгкихГлотов Алексей Александрович

Оптимизация методов диагностики, лечения и прогнозирования гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургииВикторов, Виталий Васильевич