Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками Артемов Антон Олегович

Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками
<
Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Артемов Антон Олегович. Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.03.01 / Артемов Антон Олегович;[Место защиты: Оренбургская государственная медицинская академия].- Оренбург, 2014.- 179 с.

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы значение избыточной массы тела в возник-новении рака эндометрия и взаимосвязь антропометрических параметров пациен-ток с анатомией операционной раны стр. 9

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования .стр. 23

2.1. Материал и методы анатомического исследования в клинике стр. 23

2.1.1. Антропометрическое исследование в клинике .стр. 24

2.1.2. Определение анатомических параметров операционной раны стр. 29

2.2. Материал и методы исследования в анатомическом эксперименте .стр. 32

ГЛАВА 3. Антропометрические характеристики боль-ных раком тела матки стр. 35

ГЛАВА 4. Анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки у объектов исследования с разными антропометри-ческими характеристиками стр. 91

ГЛАВА 5. Экспериментальное исследование и клиническая апробация операционной раны с оптимизированными анатоми-ческими параметрами при экстирпации матки .стр. 108

5.1. Характеристика ранорасширителя стр. 108

5.2. Параметры операционной раны при применении рано-расширителя в анатомическом эксперименте стр. 111

5.3. Анатомическое исследование операционной раны в клинике при использовании ранорасширителя стр. 126

Заключение стр. 143

Выводы .стр. 160

Практические рекомендации стр. 161

Библиографический список

Введение к работе

Актуальность исследования. Анатомические параметры операционной раны в значительной степени определяют эффективность операции и должны быть заранее продуманы исходя из планируемой радикальности операции и антропометрических характеристик больных (Дыхно Ю.А. с соавт, 2007). В России заболеваемость раком тела матки составляет 13,9%, а смертность – 4,6% (Мунтян А.Б. с соавт., 2009; Чиссов В.И. с соавт., 2012). При этом исследователи констатируют, что в мире в 1/3 всех случаев рака тела матки у пациенток выявлена избыточная масса тела (Hill H.A., Austin Н., 1996; Blumel J.L. et al., 2004; ., 2010). Отмечается тенденция роста заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста и в перименопаузальном периоде (Хаджимба А.С., 2003; Лазарев А.Ф., 2007; Баженов А.Г. с соавт., 2009; Верткин А.Л. с соавт., 2011; Долецкая Д.В. с соавт., 2011; Гребенникова Э.К. с соавт., 2012; Trentham-Dietz A., 2006). Единственно радикальным способом лечения рака тела матки остается хирургический, где одним из основных этапов является полная лимфодиссекция в подвздошных областях, выполнение которой технически сложно у больных с избыточной массой тела. Следовательно, анатомические параметры операционной раны во многом определяют радикальность (Горбунов Н.С., Самотесов П.А., Николаев В.Г., 1999; Верткин А.Л. с соавт., 2011; Мерабишвили В.М., 2011; . et al., 2004).

Наряду с тем, что различные техники оперативных вмешательств при раке тела матки изучены достаточно подробно, имеются существенные пробелы в знаниях анатомических особенностей операционной раны при разных антропометрических характеристиках больных. В литературе имеются лишь некоторые данные относительно обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны у пациенток с избыточной массой тела, однако эти данные недостаточны и противоречивы. Именно поэтому изучение антропометрических характеристик больных раком тела матки и их взаимосвязи с анатомическими параметрами операционной раны послужило причиной к проведению данного исследования.

Цель исследования: получить новые сведения об анатомических параметрах операционной раны при экстирпации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками.

Задачи исследования

  1. На трупах женщин с разными антропометрическими характеристиками установить анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки.

  2. Для обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны при экстирпации матки у женщин с индексом массы тела, равным 35,0 кг/м и более, разработать ранорасширитель.

  3. В условиях анатомического эксперимента определить параметры операционной раны трупов женщин с разными антропометрическими характеристиками с использованием ранорасширителя.

  4. Оценить анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки с использованием ранорасширителя при разных антропометрических характеристиках женщин и обосновать клиническое значение выявленных закономерностей.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки напрямую зависят от индекса массы тела.

  2. Результаты анатомического эксперимента указывают на необходимость разработки дополнительного хирургического инструментария, позволяющего оптимизировать параметры оперативной доступности к подвздошным лимфатическим узлам у женщин с ИМТ, равным 35 кг/м и более.

  3. Использование ранорасширителя улучшает анатомические параметры операционной раны и, как следствие, эффективность хирургического доступа.

Научная новизна исследования

Определены антропометрические характеристики женщин с раком тела матки (длина и масса тела, росто-весовой индекс Кетле, ИМТ, идеальная масса тела, разница фактической и идеальной масс тела площадь поверхности тела, абсолютное содержание жира, процентное содержание жира).

На трупах женщин с разными антропометрическими характеристиками установлены анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки (глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, верхняя апертура и дно раны).

Для обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны при экстирпации матки у женщин с индексом массы тела, равным 35,0 кг/м и более, разработан ранорасширитель (патент на полезную модель №122275 от 27.11.2012 г.).

В условиях анатомического эксперимента определены параметры операционной раны трупов женщин с разными антропометрическими характеристиками с использованием ранорасширителя.

Проведен сравнительный анализ анатомических параметров операционной раны при экстирпации матки с использованием ранорасширителя при разных антропометрических характеристиках женщин, сформулированы основные закономерности их изменений и обосновано их клиническое значение.

Теоретическая и практическая значимость работы

Исследования на трупах женщин глубины раны, угла операционного действия, угла наклонения оси операционного действия, верхней апертуры и дна раны при экстирпации матки дают возможность выявить зависимость анатомических параметров операционной раны от антропометрических характеристик объектов исследования.

Разработанный и апробированный в условиях анатомического эксперимента ранорасширитель позволяет оптимизировать анатомические параметры операционной раны у объектов исследования с индексом массы тела, равным 35 кг/м2 и более.

Установленные анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки с использованием ранорасширителя у женщин с разными антропометрическими характеристиками позволяют рекомендовать его использование в онкогинекологии.

Полученные сведения о взаимосвязи анатомических параметров операционной раны с использованием ранорасширителя дополняют и расширяют имеющиеся представления об оперативном лечении больных раком тела матки с разными антропометрическими характеристиками, имеют практическую значимость и позволяют использовать эти данные в клинической практике.

Апробация результатов исследования

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России. Результаты исследований доложены и обсуждены на научных сессиях ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), научной сессии молодых учёных с международным участием «Молодые учёные – здравоохранению Урала» (Пермь, 2010); дистанционной международной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии» (Пермь, 2011); научно-практической конференции «Инновационные подходы в профилактике и лечении заболеваний и травм в Пермском крае» в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье-2011» (Пермь, 2011); II международной конференции «Пироговские чтения» (Челябинск, 2012); научно-практической конференции молодых учёных в рамках 17-ой международной выставки «Инновационные технологии на службе здравоохранения Прикамья» (Пермь, 2012); научно-практической конференции «Клинические и морфологические аспекты инновационного развития медицины пермского края» (Пермь, 2014).

Внедрение результатов работы в практику

Данные, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в практику работы гинекологического отделения ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер». Материалы проведенных исследований включены в практические занятия для студентов 1-4 курсов на кафедре нормальной топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, а также в программу обучения ординаторов и интернов.

Публикации по теме диссертации: опубликовано 12 научных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований. По материалам диссертации получен патент на полезную модель «Ранорасширитель» №122275 от 27.11.2012 г.

Структура и объем работы

Диссертация включает следующие разделы и главы: содержание, введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Материалы диссертации изложены на 179 печатных страницах, содержат 54 рисунка, 70 таблиц, включают 186 литературных источников, из которых – 97 отечественных и 89 иностранных авторов.

Антропометрическое исследование в клинике

Больным с раком тела матки I-II стадий выполняли лапаротомию по Пфанненштилю с последующей экстирпацией матки и полной лимфодиссекцией в подвздошных областях. При выборе оперативного доступа в нашей клинической практике непременно учитывали следующие условия: S антропометрические характеристики пациенток с учетом степени развития жировой клетчатки; S особенности выполняемой операции; S риск оперативного вмешательства; наличие у больной большого рубца после ранее перенесенной операции. С одной стороны, произвести доступ с иссечением имеющегося рубца выгоднее как в плане предупреждения новых рубцов, так и с косметической точки зрения; возможность инфицирования раны (наличие у больной инфицированной раны или опасение, что колостома или свищ мочевого пузыря могут послужить источником инфекции после операции, заставляет искать хирургический доступ как можно дальше от них); косметические соображения; S топографо-анатомические особенности зоны операции; соблюдение правил абластики. Удаление общих подвздошных лимфатических узлов

Удаление тазовой клетчатки начинали с общих подвздошных лимфатических узлов, которые делили на группы: латеральную, промежуточную и медиальную [64]. Наиболее выражена латеральная группа в количестве 3-7 узлов, расположенная между подвздошно поясничной мышцей и общей подвздошной артерией, а сзади тесно связанная с общей подвздошной веной. Верхний узел этой группы на уровне нижнего края V поясничного позвонка имеет наибольший диаметр. Латеральная и промежуточная группы общих подвздошных лимфатических узлов обычно менее выражены и представлены 1-2 узлами. Особое внимание уделяли тщательному выделению медиальной группы, представленной 3-4 узлами, располагающимися под сосудистым пучком и непосредственно граничащими с верхним узлом из группы внутренних подвздошных лимфатических узлов.

Удаление наружных подвздошных лимфатических узлов

Латеральные узлы, как правило, определялись в количестве от 3 до 8. Они легко отделялись от артерии до места ее вхождения в бедренный канал. Непосредственно под паховой связкой визуализировались медиальный, промежуточный и лакунарный лимфатические узлы. Промежуточная группа состоит из 2-3 мелких узлов, лежащих на переднемедиальной поверхности наружной подвздошной вены. Они легко отходят к блоку клетчатки после отделения артерии от вены и отведения артерии крючком в латеральном направлении. С точки зрения их роли в метастазировании удаление запирательных лимфатических узлов заслуживает особого внимания. Они представлены 2-3 большими узлами или 4-5 мелкими, располагаются в клетчатке запирательной ямки вдоль одноименных нерва и сосудов. С латеральной стороны эти узлы непосредственно прилегают к боковой стенке таза. Удаление этой группы начинали с выделения задней стенки наружной подвздошной вены. Затем эти узлы с клетчаткой отделяли от боковой стенки таза и запирательного нерва и, вместе с предварительно выделенными внутренними подвздошными узлами, присоединяются к блоку общих и наружных подвздошных лимфатических узлов.

Удаление внутренних подвздошных лимфатических узлов

Радикальное удаление этой группы имеет исключительное значение. Количество внутренних подвздошных лимфатических узлов колеблется от 2 до 5, размеры их небольшие. Они располагаются в области бифуркации общей подвздошной вены и обычно связаны легкими сращениями с медиальной поверхностью наружной подвздошной вены и латеральной стенкой внутренней подвздошной вены.

Мы исследовали следующие параметры операционной раны: глубину раны (ГР), угол операционного действия (УОД), угол наклонения оси операционного действия (УНООД), соотношение размеров верхней апертуры (ВА) и дна раны (ДР). Параметры операционной раны определяли от ее центра до наиболее отдаленного участка, в котором необходимо выполнение лимфодиссекции – до запирательных лимфатических узлов, располагающихся в клетчатке запирательной ямки вдоль одноименных нерва и сосудов. При помощи устройства для определения анатомических параметров операционной раны (№2303948 от 28.03.2006 г., авторы: Ананьев Н.И., Волков А.Н.). Данное устройство состоит из четырех равных по длине бранш, образующих ромб, среднюю браншу, соединяющую два противоположных угла ромба, а также элемент с измерительной шкалой. Один из концов средней бранши соединен с двумя другими браншами неподвижным шарниром, который установлен с возможностью перемещения на средней бранше. Элемент с измерительной шкалой выполнен в виде транспортира и установлен так, что его развернутый угол совпадает с одной из бранш, соединенных подвижным шарниром (рис. 4).

Материал и методы исследования в анатомическом эксперименте

Максимальное значение индекса массы тела у пациенток I группы отмечено в пожилом возрасте - 24,80 кг/м, минимальное значение нами выявлено в старческом возрасте - 20,27 кг/м. Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 6,11%, в пожилом возрасте значение коэффициента изменяется до 6,20%, а в старческом возрасте он равен 4,60% (табл. 10). Соотношение средних значений индекса массы тела у пациенток I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 8.

Максимальное значение идеальной массы тела у пациенток I группы отмечено во втором периоде зрелого возраста - 77,50 кг, минимальное значение, нами выявлено во втором периоде зрелого возраста и в пожилом возрасте - 47,50 кг. Таблица 10

Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 12,63%, в пожилом возрасте значение коэффициента меняется до 13,08%, а в старческом возрасте он равен 9,34% (табл. 11). Соотношение средних значений идеальной массы тела у пациенток I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 9.

Рис. 9. Распределение средних значений идеальной массы тела у пациенток I группы в разных возрастных периодах, р 0,05 (п=82)

Максимальное значение разницы фактической и идеальной масс тела у пациенток I группы отмечено в пожилом возрасте - 3,25 кг, минимальное значение нами выявлено в старческом возрасте - -10,25 кг. Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 68,45%, в пожилом возрасте значение коэффициента изменяется до 469,47%, а в старческом возрасте оно равно 55,06% (табл. 12). Таблица 11

При изучении изменений средних показателей разницы фактической и идеальной масс тела у пациенток I группы с ИМТ менее 35,0 кг/м в возрастном интервале от второго периода зрелого возраста до старческого возраста можно отметить равномерное его уменьшение.

Соотношение средних значений разницы фактической и идеальной масс тела у пациенток I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 10.

Распределение средних значений разницы фактической и идеальной масс тела у пациенток I группы в разных возрастных периодах, р 0,05 (п=82)

В I группе исследования у пациенток с ИМТ менее 35,0 кг/м нами изучены средние значения толщины кожно-жировой складки. Во втором периоде зрелого возраста среднее значение толщины кожно-жировой складки у пациенток I группы имеет максимальный показатель, что составляет 0,5±0,008 см. Значительно данный показатель уменьшается к старческому возрасту - 0,42±0,002 см. В пожилом возрасте среднее значение толщины кожно-жировой складки составляет 0,47±0,004 см.

Во втором периоде зрелого возраста среднее значение площади поверхности тела у пациенток I группы является максимальным, что составляет 1,58±0,18 м2, в старческом возрасте этот показатель равен 1,56±0,20 м2. В пожилом возрасте среднее значение данного показателя составляет 1,49±0,131 м2 (табл. 13).

Максимальное значение толщины кожно-жировой складки у пациенток I группы отмечено в пожилом возрасте – 0,52 см, минимальное значение нами выявлено в старческом возрасте – 0,41 см.

Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 8,94%, в пожилом возрасте значение коэффициента уменьшается до 4,26%, а в старческом возрасте коэффициент вариации равен 2,38% (табл. 14). Таблица 14 Средние, максимальные и минимальные значения толщины подкожной жировой клетчатки у пациенток I группы, см (n=82)

Соотношение средних значений толщины кожно-жировой складки у пациенток I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 11.

Распределение средних значений толщины кожно-жировой складки у пациенток I группы в разных возрастных периодах, При определении динамики средних показателей площади поверхности тела у пациенток I группы в интервале от второго периода зрелого возраста до старческого возраста можно отметить их равномерное уменьшение.

Максимальное значение площади поверхности тела у пациенток I группы отмечено во втором периоде зрелого возраста - 1,80 м, минимальное значение нами выявлено в старческом возрасте - 1,34 м.

Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 6,37%. В пожилом возрасте значение коэффициента меняется до 6,41%, а в старческом возрасте оно равно 4,27% (табл. 15). Таблица 15

Соотношение средних значений площади поверхности тела у женщин I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 12.

В I группе пациенток с ИМТ менее 35,0 кг/м мы также изучили средние значения абсолютного содержания жира (кг). Во втором периоде зрелого возраста среднее значение абсолютного содержания жира у пациенток I группы имеет наибольшее значение и составляет 9,6±0,20 кг, значительно уменьшается в старческом возрасте и равно 8,14±0,08 кг. В пожилом возрасте среднее значение данного показателя составляет 9,55±0,18 кг.

Мы рассчитали процентное отношение содержания жира. Во втором периоде зрелого возраста среднее значение относительного содержания жира у пациенток I группы имеет наибольшее значение, что составляет 16,7±0,14%, значительно уменьшается в старческом возрасте и равно 15,57±0,10%. В пожилом возрасте среднее значение данного показателя составляет 16,28±0,14% (табл. 16). Таблица 16 Средние значения абсолютного и процентного отношения содержания жира у пациенток I группы (n=82)

Максимальное значение абсолютного содержания жира у пациенток I группы отмечено в пожилом возрасте – 11,18 кг, минимальное значение нами выявлено в старческом возрасте – 7,54 кг. Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 11,27%. В пожилом возрасте значение коэффициента уменьшается до 10,47%, а в старческом возрасте оно равно 4,43% (табл. 17).

При анализе изменений средних показателей абсолютного содержания жира у пациенток I группы в возрастном интервале от второго периода зрелого возраста до старческого возраста можно отметить равномерное его уменьшение.

Соотношение средних значений абсолютного содержания жира у пациенток I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 13. Рис. 13. Распределение средних значений абсолютного содержания жира у пациенток I группы в разных возрастных периодах, р 0,05 (п=82)

Максимальное значение относительного содержания жира у пациенток I группы отмечено во втором периоде зрелого возраста -18,31%, минимальное значение нами выявлено в старческом возрасте -14,97%.

Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 4,60%, в пожилом возрасте значение коэффициента остается на том же уровне - 4,64%, а в старческом возрасте этот коэффициент равен 3,08% (табл. 18).

Соотношение средних значений относительного содержания жира у пациенток I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 14. Таблица 17 Средние, максимальные и минимальные значения абсолютного содержания жира у пациенток I группы, кг (n=82) № 123 Возрастной период M±m Мах Min о Cv % Me Нижняяграницаa Верхняяграницаa Значение a

Во II группе пациенток с ИМТ 35,0 кг/м2 и более нами также рассчитано среднее значение возраста для каждого возрастного периода. Так, для второго периода зрелого возраста среднее значение данного показателя равно 49,5±0,88 лет, пожилого возраста - 65,5±0,83 лет, старческого возраста - 78,38±0,5 лет.

Рост у пациенток II группы во втором периоде зрелого возраста в среднем равен 160,7±1,09 см, в пожилом возрасте - 156,27±0,85 см, в старческом возрасте - 155,0±1,0 см.

При оценке массы тела у пациенток II группы в разных возрастных периодах нами получены следующие ее средние значения. Так, во втором периоде зрелого возраста среднее значение данного показателя равно 94,5±1,35 кг, в пожилом возрасте - 89,93±0,99 кг, в старческом возрасте -87,42±0,86 кг (табл. 19). Таблица 19 Средние значения возраста, роста и массы тела у пациенток II группы (n=86)

Примечание: средние значения показателей достоверны при р 0,05; при сравнении показателей по возрастным периодам с I группой средние значения достоверны при р 0,05

Максимальное значение возраста у пациенток II группы отмечено в старческом возрасте – 83 года, минимальное значение – во втором периоде зрелого возраста – 38 лет.

Коэффициент вариации с возрастом становится все меньше. Так, во втором периоде зрелого возраста он равен 9,75%, в пожилом возрасте – 6,93%, а в старческом возрасте – 3,23% (табл. 20).

Соотношение средних значений возраста в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 15.

Параметры операционной раны при применении рано-расширителя в анатомическом эксперименте

Среднее значение глубины раны у объектов исследования II группы во втором периоде зрелого возраста составляет 197,79±0,50 мм, в пожилом возрасте данный показатель равен 194,73±0,57 мм, в старческом возрасте – 196,24±0,64 мм. Угол операционного действия во втором периоде зрелого возраста равен 19,57±0,92 градусов, в пожилом возрасте – 21,71±0,68 градусов, в старческом возрасте – 23,00±0,98 градусов. Угол наклонения оси операционного действия во втором периоде зрелого возраста равен 21,71±0,57 градусов, в пожилом возрасте – 22,86±0,74 градусов, в старческом возрасте – 23,43±0,57 градусов. Изучая соотношение величин верхней апертуры и дна раны, мы получили во втором периоде зрелого возраста значение, равное 1:0,6, в пожилом возрасте – 1:0,8, в старческом возрасте – 1:0,8 (табл. 42). Максимальное значение глубины раны у объектов исследования II группы отмечено во втором периоде зрелого возраста – 209,5 мм, минимальное значение зафиксировано в пожилом возрасте – 171,9 мм. Коэффициент вариации с возрастом равнозначно изменяется. Так, во втором периоде зрелого возраста он равен 0,67%, в пожилом возрасте – 0,77%, а в старческом возрасте – 0,86% (табл. 43). Соотношение средних значений глубины раны в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 32. Рис. 32. Распределение средних значений глубины операционной раны у объектов исследования II группы в разных возрастных периодах без использования ранорасширителя, р 0,05 (n=21) Таблица 42 Средние значения параметров операционной раны у объектов исследования II группы без использования ранорасширителя (n=21)

Максимальное значение угла операционного действия у объектов исследования II группы отмечено в старческом возрасте – 29 градусов, минимальное значение выявлено во втором периоде зрелого возраста – 17 градусов. Коэффициент вариации с возрастом равнозначно изменяется. Во втором периоде зрелого возраста он равен 12,46%, в пожилом возрасте – 8,29%, а в старческом возрасте – 11,23% (табл. 44). Соотношение средних значений угла операционного действия в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 33.

Максимальное значение угла наклонения оси операционного действия у объектов исследования II группы отмечено в старческом возрасте – 29 градусов, минимальное значение определено во втором периоде зрелого возраста и в старческом возрасте – 15 градусов. Коэффициент вариации с возрастом равнозначно изменяется. Так, во втором периоде зрелого возраста он равен 6,89%, в пожилом возрасте – 8,54%, а в старческом возрасте – 6,46% (табл. 45).

Распределение средних значений угла наклонения оси операционного действия у объектов исследования II группы в разных возрастных периодах без использования ранорасширителя, р 0,05 (п=21) Количество случаев оптимальной доступности к подвздошным лимфатическим узлам у трупов женщин I группы во втором периоде зрелого возраста составляет 71,29±0,69%, в пожилом возрасте данный показатель равен 65,71±0,81%, в старческом возрасте - 58,0±0,76%. Количество объектов исследования, у которых доступность к подвздошным лимфатическим узлам была затруднительна, во втором периоде зрелого возраста составило 28,71±0,34%, в пожилом возрасте - 34,29±0,41%, в старческом возрасте - 42,0±0,48% (табл. 46). Среднее значение количества случаев оптимальной доступности к подвздошным лимфатическим узлам у трупов женщин II группы во втором периоде зрелого возраста составляет 66,0±0,53%, в пожилом возрасте данный показатель равен 59,0±0,49%, в старческом возрасте - 52,29±0,42%. Количество экспериментов, при которых доступность к подвздошным лимфатическим узлам была затруднена, во втором периоде зрелого возраста составило 34,0±0,32%, в пожилом возрасте - 41,0±0,41%, в старческом возрасте - 47,71±0,48% (табл. 47). Соотношение средних значений количества случаев оптимальных доступов к подвздошным лимфатическим узлам у объектов исследования I и II групп в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 35.

Итак, подводя итог результатов исследования, представленных в данной главе, следует отметить, что у женщин I и II групп определяются различия в средних значениях глубины раны, угла операционного действия, угла наклонения оси операционного действия, в соотношении величин верхней апертуры и дна раны. При ИМТ менее 35,0 кг/м анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки характеризуются ее глубиной, равной 136,89±0,51 мм, углом операционного действия - 29,81±0,57 градусов, углом наклонения оси операционного действия - 32,48±0,70 градусов (р0,05); при ИМТ, равном 35,0 кг/м и более, глубина раны составляет 196,25±0,57 мм, угол операционного действия - 21,43±0,86 градусов, угол наклонения оси операционного действия - 22,67±0,63 градусов (р0,05). Проведенный в результате анатомического эксперимента анализ полученных данных позволяет оценить анатомические параметры операционной раны у пациенток с различным ИМТ и разработать дополнительный хирургический инструментарий для оптимизации этих параметров при экстирпации матки у пациенток с ИМТ, равным 35 кг/м и более.

Необходимо учитывать, что если края операционной раны образованы мягкими тканями, то с помощью крючков и ранорасширителей ее геометрические характеристики могут быть существенно улучшены. С целью обеспечения рационального хирургического доступа нами был разработан инструмент для расширения краев раны – ранорасширитель (патент на полезную модель № 122275 от 27.06.12).

Полезная модель относится к медицине, в частности к хирургическим инструментам, и может быть использована при хирургических операциях на органах брюшной полости, малого таза и промежности. Наиболее близким к заявленной модели ранорасширителя по совокупности признаков и достигаемому результату является ранорасширитель, который содержит, прикрепленную к операционному столу, вертикальную стойку с поворотным кронштейном и горизонтальную консоль в форме несимметричной дуги. Горизонтальная консоль имеет фиксатор на одном конце и шарнирный механизм в виде поворотного кардана на другом конце. Поворотный кардан включает качающийся шарнир для установки узла отводящего крючка, а поворотный кронштейн выполнен в форме зубчатой муфты с пазом для установки вертикальной стойки (патент РФ на изобретение №2147840 от 27.04.00. – авторы: Ферапонтов В.В., Гиев Е.А.).

Анатомическое исследование операционной раны в клинике при использовании ранорасширителя

Анатомические параметры операционной раны в значительной степени определяют эффективность операции и должны быть заранее продуманы исходя из планируемой радикальности операции и антропометрических характеристик больных [39]. В России заболеваемость раком тела матки составляет 13,9%, а смертность – 4,6% [68, 92]. При этом исследователи констатируют, что в мире в 1/3 всех случаев рака тела матки у пациенток выявлена избыточная масса тела [105, 135]. Отмечается тенденция роста заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста и в периоде перименопаузы [5, 16, 35, 37, 54, 88, 179]. Единственно радикальным способом лечения рака тела матки остается хирургический, где одним из основных этапов является полная лимфодиссекция в подвздошных областях, выполнение которой технически сложно у больных с избыточной массой тела. Следовательно, анатомические параметры операционной раны во многом определяют радикальность [15, 29, 65]. Наряду с тем, что различные техники оперативных вмешательств при раке тела матки изучены достаточно подробно, имеются существенные пробелы в знаниях анатомических особенностей операционной раны при разных антропометрических характеристиках больных. В литературе имеются лишь некоторые данные относительно обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны у пациенток с избыточной массой тела, однако эти данные недостаточны и противоречивы. Именно поэтому изучение антропометрических характеристик больных раком тела матки и их взаимосвязи с анатомическими параметрами операционной раны послужило причиной к проведению данного исследования.

В этой связи мы поставили перед собой цель исследования – получить новые сведения об анатомических параметрах операционной раны при экстирпации матки у больных с разными антопометрическими характеристиками.

Для достижения данной цели на трупах женщин с разными антропометрическими характеристиками мы установили анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки; для обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны при экстирпации матки у больных с индексом массы тела, равным 35,0 кг/м и более, разработали ранорасширитель; в условиях анатомического эксперимента определили параметры операционной раны трупов женщин с разными антропометрическими характеристиками с использованием ранорасширителя; оценили анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки с использованием ранорасширителя при разных антропометрических характеристиках больных и обосновали клиническое значение выявленных закономерностей.

Работа, включающая в себя анатомическое исследование в клинике и анатомический эксперимент, проведена на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России.

Анатомическое исследование в клинике выполнено у 168 женщин с раком тела матки, проходивших обследование и лечение в гинекологическом отделении ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер» в период с 2007 по 2012 год. Выборка пациенток производилась по следующим критериям. Критериями включения пациенток в исследование являлись: наличие рака тела матки I-II стадий; второй период зрелого возраста больных и старше; согласие пациенток на исследование. Критерии исключения пациенток из исследования были следующими: наличие рака тела матки III-IV стадий; первый период зрелого возраста больных и моложе; отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациенток. Всех пациенток разделили на две исследуемые группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). В I группу включили 82 пациентки (45,8%) с ИМТ менее 35,0, во II – 86 пациенток (51,5%) с ИМТ, равным 35,0 кг/м и более. Каждая исследуемая группа в свою очередь была разделена на три возрастных периода: второй период зрелого возраста, пожилой возраст, старческий возраст.

Для выполнения антропометрического исследования использовали следующий инструментарий: антропометр Мартина, электронные весы, большой толстотный циркуль, циркуль-калипер типа GPM со стандартизированной площадью соприкасающихся поверхностей 10 мм2 и давлением браншей 10 г/мм2 с точностью до 0,5 мм. Определяли длину тела и массу пациенток; рассчитывали весо-ростовой индекс Кетле, индекс массы тела, идеальную массу тела, разницу фактической и идеальной масс тела; проводили измерение толщины подкожной жировой клетчатки; расчет площади поверхности тела; определение абсолютного и процентного содержания жира в обеих группах исследования.

После выполнения поперечной нижней лапаротомии в ходе операции изучали параметры оперативной доступности: измеряли глубину раны (ГР) относительно наиболее отдаленных подвздошных лимфатических узлов, угол операционного действия (УОД), угол наклонения оси операционного действия (УНООД), верхнюю апертуру (ВА) и дно раны (ДР). Параметры операционной раны определяли от ее центра до наиболее отдаленного участка, в котором необходимо выполнение лимфодиссекции – до запирательных лимфатических узлов, располагающихся в клетчатке запирательной ямки вдоль одноименных нерва и сосудов.

Измерения параметров каждого доступа осуществляли при помощи «Устройства для определения анатомо-хирургических параметров операционной раны» (№2303948 от 28.03.2006 г., авторы: Ананьев Н.И., Волков А.Н.). Для увеличения анатомо-хирургических параметров операционной раны использовали разработанный нами ранорасширитель, при использовании которого также снимали замеры параметров оперативной доступности.

Анатомический эксперимент выполнен в танатологическом отделении ГУ закрытого типа «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» на 42 трупах женского пола. Критериями включения трупов в анатомический эксперимент являлись: мезоморфный тип телосложения объектов исследования; второй период зрелого возраста погибших и старше; причина смерти – травмы (ранения) головы или груди (какие-либо механические повреждения живота и таза отсутствовали); давность смерти не превышала 24-36 часов; трупы погибших до исследования хранились в одинаковых условиях, в холодильнике при температуре +2 С.

Критерии исключения трупов из анатомического эксперимента были следующими: долихо- и брахиморфный типы телосложения объектов исследования; первый период зрелого возраста погибших и моложе; наличие механических повреждений живота и таза; превышение давности смерти 36 часов.

Все объекты исследования мы разделили на 2 группы в зависимости от ИМТ. Каждая группа состояла из 21 объекта исследования. В I группу включили объекты с ИМТ менее 35,0 кг/м, во II группу – с ИМТ, равным 35,0 кг/м и более. Каждая исследуемая группа в свою очередь по возрасту умерших женщин была разделена на три возрастных периода: второй период зрелого возраста 7 объектов исследования, пожилой возраст 7 объектов исследования, старческий возраст 7 объектов исследования.

Антропометрическое исследование трупов аналогично исследованию в клинике состояло из определения длины тела и массы пациенток; расчета весо-ростового индекса Кетле, индекса массы тела, идеальной массы тела, разницы фактической и идеальной масс тела; измерения толщины кожно-жировой складки; расчета площади поверхности тела; определения абсолютного и процентного содержания жира в обеих группах исследования. Для определения массы тела трупы взвешивали на десятичных весах с большой платформой. Продольные размеры тела измеряли антропометром Мартина. Для определения типа телосложения использовали большой толстотный циркуль.

Похожие диссертации на Анатомические параметры операционной раны при экстрипации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками