Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Современные представления об атопическом дерматите 12
1.1.1 Определение 12
1.1.2 Эпидемиология 13
1.1.3 Патогенез 13
1.2 Атопический дерматит и беременность 30
1.2.1 Течение атопического дерматита на фоне беременности 30
1.2.2 Иммунологические изменения на фоне беременности 31
1.2.3 Пренатальная профилактика атопического дерматита и факторы, увеличивающие риск развития атопии у ребенка 32
1.2.4 Нарушения в работе желудочно-кишечного тракта на фоне беременности, ухудшающие течения атопическогодерматита 34
1.2.5 Терапияатопического дерматита на фоне беременности 36
Глава 2 Материалы и методы исследования 43
2.1 Клиническая характеристика больных 43
2.2 Изучение состояния кожного барьера 2.2.1 Определение уровня транеэпидермальной потери воды 46
2.2.2 Определение гидратации рогового слоя эпидермиса 48
2.3 Оценка тяжести атопического дерматита 50
2.3.1 Индекс SCORAD 50
2.3.2 Дерматологический индекс качества жизни 51
2.4 Оценка наличия и тяжести депрессии 54
2.5 Лечение 57
2.6 Статистическая обработка 59
Глава 3 Результаты проведенных исследований 61
3.1 Характеристика обследованных беременных
3.2 Результаты анкетирования беременных с атопичсским дерматитом... 65
3.2.1 Изменения в течении атопического дерматита на фоне беременности 65
3.2.2 Состояние желудочно-кишечного тракта 66
3.2.3 Заболевания легких 69
3.2.4 Состояние ЛОР-органов
3.2.5. Состояние вегетативной нервной системы 72
3.2.6. Заболеваемость органов мочеполовой системы
3.2.7 Адекватность ухода за кожей 75
3.2.8 Влияние социальных трштерных факторов
3.3 Тестирование по шкале тревоги Зунга 78
3.4 Результаты оценки дерматологического индекса качества жизни 80
3.5 Результаты оценки состояния кожного барьера 82
3.6 Динамика состояния кожи на фоне лечения 87
Заключение 94
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Перспективы дальнейшей разработки темы 109
Список сокращений и условных обозначений по
Список литературы
- Эпидемиология
- Нарушения в работе желудочно-кишечного тракта на фоне беременности, ухудшающие течения атопическогодерматита
- Дерматологический индекс качества жизни
- Заболеваемость органов мочеполовой системы
Введение к работе
Актуальность исследования. Атопический дерматит в наше время является одним из самых распространенных аллергических заболеваний. Среди населения разных стран заболеваемость атопическим дерматитом варьирует, как правило, между 1-10% и более, в развитых странах заболеваемость составляет около 20%. Самая высокая заболеваемость регистрируется у детей – 15-30% в развитых странах (Сергеев Ю. В. и соавт., 2002; Larsen F.S. and Hanifin J.M., 2002; Leung A. K. and Bieber K.A., 2003; Van Leent E.J.M. and Bos J.D. 2003; Кубанова А. А. и соавт., 2005; Самцов А.В. и соавт., 2008; Lam J. and Friedlander S.F., 2008).
На течение атопического дерматита (АД) могут влиять многие факторы, в том числе и гормональные, в частности беременность (Suhyun Cho et al , 2010). Течение атопического дерматита на фоне беременности нельзя предсказать. Иногда, на фоне иммунодепрессии возможно улучшение, но часто наблюдается утяжеление кожного процесса. Может происходить значительное распространение высыпаний, вплоть до развития эритродермии (Wojnarowska F., 2006).
Атопический дерматит на фоне беременности ухудшается в большинстве случаев 50-61% (Suhyun Cho et al , 2010), облегчается его течение у 24-25% пациенток, и остается неизменным в 24 % (Kemmett D. and Tidman M.J., 1991; Weatherhead S., Robson S.C., Reynolds N.J., 2007). У большинства женщин, сообщающих об ухудшении течения атопического дерматита, обострение произошло на сроке до 20 недель беременности (Kemmett D., Tidman M.J., 1991; Weatherhead S., Robson S.C., Reynolds N.J., 2007). В настоящее время нет единого мнения о причинах ухудшения атопического дерматита на фоне беременности. Тем не менее, большинство авторов склоняются к главенствующему значению иммунологических изменений. Во время беременности, с целью предотвращения отторжения плода, происходит угнетение клеточного иммунитета и нарастание гуморального (Saito S. et al, 1999; Mor G., 2006; Ambros-Rudolph C.M., 2008; Saito S. et al, 2010). В связи с тем, что атопический дерматит ассоциирован с Th2-ответом, такие иммунные изменения могут объяснять, почему данное заболевание может ухудшать свое течение на фоне беременности (Suhyun Cho et al , 2010).
Среди причин, ухудшающих состояние кожи беременных с атопическим дерматитом, большое значение имеют физиологические сосудистые изменения, характерные для периода гестации. Во время беременности происходит усиление кровотока в коже, что предрасполагает ее к зуду и отекам (Wojnarowska F., 2006). Существенные эндокринные и метаболические изменения, развивающиеся в течение беременности, могут вызвать как физиологические, так и патологические изменения в коже, ногтях, и волосах, а также повлиять на течение атопического дерматита. Есть мнение, что повышение уровня сывороточного прогестерона и ряда других гормонов повышает кожную чувствительность (Kemmett D., 1991; Vaughan S.A. et al, 1999) и, следовательно, тоже может быть причиной более тяжелого течения данного дерматоза.
Наряду с влиянием эндокринных факторов в патогенезе атопического дерматита значительную роль играет состояние желудочно-кишечного тракта. Также на фоне беременности женщины нередко предъявляют жалобы на нерегулярный стул или запоры, следствием чего является хроническая эндогенная интоксикация, негативно влияющая на течение атопического дерматита (Шехтман М.М., 2005).
Актуальность изучения особенностей атопического дерматита у беременных в первую очередь заключается в малоизученности вопроса в целом и отсутствии четких рекомендаций по лечению данного заболевания у беременных. Многие лекарственные средства, используемые для лечения атопического дерматита, не разрешены к применению у беременных, поэтому важной задачей представляется определение эффективных и допустимых методов лечения этого заболевания на фоне гестации. Кроме того, зуд кожи, сопровождающий обострение атопического дерматита, влияет на психоэмоциональный комфорт беременной женщины, что может негативно отразиться на течении самой беременности. В настоящее время нет единой концепции лечения атопического дерматита у таких пациенток. Несомненен тот факт, что лечение атопического дерматита у беременных должно быть не только эффективным, но и безопасным.
Немаловажным представляется состояние кожного барьера. Есть данные в литературе о том, что использование эмолентов позволяет значительно снизить необходимость применения топических стероидов, что подтверждает важность коррекции нарушений кожного барьера (Wojnarowska F., 2006).
Одни авторы рекомендуют при необходимости лечения топическими стероидами начинать терапию с гидрокортизона (Pali-Schll I., 2009; Schatz M. et al, 2009), а другие считают, что применение топических стероидов на фоне беременности в целом представляется относительно безопасным, за исключением только очень сильных (Блак М., 2008; Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H., Landthaler M., 2009; Ingber, A., 2009).
В России клинические рекомендации по дерматовенерологии не содержат указаний по лечению атопического дерматита у беременных, однако в них имеется информация о том, что топические стероиды не оказывают тератогенного действия на плод, но высокоактивные препараты, наносимые на большие площади в течение длительного срока, могут вызывать задержку развития плода (Блак М., 2008; Кубанова А.А., 2010).
Понимание связанных с беременностью изменений кожи может оптими-зировать уход за кожей дерматологически здоровых беременных женщин и облегчить лечение беременных, страдающих атопическим дерматитом.
Степень разработанности темы Согласно данным современной литературы, ухудшение течения АД на фоне беременности происходит в подавляющем большинстве случаев (50-61%) (Kemmett D., Tidman M.J., 1991; Weatherhead S., Robson S.C., Reynolds N.J., 2007). Основной причиной такого поведения заболевания считается переключение с Th1иммунного ответа на Th2 (Mor G., 2006; Айламазян Э.К., 2009; Saito S. et al., 2010). Есть данные о том, что беременность негативно влияет на работу желудочно-кишечного тракта, что может также негативно сказаться на течении АД ЖКТ (Нисвандер К., Эванс А., 1999; Шехтман М.М., 2005; Ambros-Rudolph C.M., 2008). Многие авторы подчеркивают тот факт, что эффективное лечение атопического дерматита невозможно без регулярного и постоянного применения эмолентов и щадящего очищения кожи (Braun-Falco O., 1991; Forsdyke H., 1994; Abeck D., 1997; Punescu M.M., 2008; Ingber, A., 2009; ).
Отмечено наличие, но, в то же время, малоизученность связи развития атопии и родоразрешения путем кесарева сечения (Pistiner M. et al, 2008). Сообщается о противоречивости исследований, посвященных влиянию пробиотиков на профилактику АД (Betsi, G.I., 2008). Знание о выраженности вреда тех или иных лекарственных препаратов, применяемых при беременности, в настоящее время является неполным (Pali-Schll I., 2009), что актуализирует поиск новых эффективных и, в то же время, безопасных методов лечения беременных с атопическим дерматитом.
Таким образом, до сих пор не изучены особенности состояния кожного барьера у беременных, не выявлены триггерные факторы, влияющие на обострение АД у беременных. Кроме того, не существует единой концепции лечения АД у беременных.
Цель исследования: изучить влияние беременности на течение атопического дерматита и возможности коррекции состояния кожи.
Задачи исследования:
-
Оценить особенности клинических проявлений и характера течения атопического дерматита у беременных.
-
Изучить состояние кожного барьера у беременных.
-
Определить частоту ассоциации атопического дерматита с другими атопическими заболеваниями в зависимости от клинических вариантов течения и тяжести данного дерматоза.
-
Оценить влияние патологии желудочно-кишечного тракта на состояние кожного барьера.
-
Исследовать влияние атопического дерматита на качество жизни беременных.
-
Оценить лечебные эффекты эмолентов в комплексной терапии атопического дерматита у беременных.
Научная новизна. Выявлены нарушения проницаемости кожи беременных в области внутренней поверхности предплечья в 10%, а в области тыла кистей – в 34%.
Установлено, что у больных с атопическим дерматитом происходят нарушения проницаемости кожного барьера на внешне неизмененной коже в 25,5%, а в области очага поражения в 99%.
Особенностями атопического дерматита у беременных являются: ухуд-шение течения данного дерматоза, преобладание в клинической картине экзематозной реакции.
Частота ассоциации атопического дерматита с бронхиальной астмой составляет 23,5%, с аллергическим ринитом - 32,4%. Установлено, что беременные с лихеноидной формой чаще страдают заболеваниями атопического круга в сравнении с женщинами экзематозной формой.
Доказано, что регулярное использование эмолентов, оказывающих как прямое, так и косвенное увлажняющее действие, в сочетании с препаратами, регулирующими работу желудочно-кишечного тракта, уменьшает клинические проявления атопического дерматита и улучшает состояние кожного барьера, что приводит к значительным снижением индекса SCORAD, улучшению показателей теваметрии на 60% и снижению ДИКЖ более, чем в два раза.
Теоретическая и практическая значимость. У большинства беременных, страдающих атопическим дерматитом, регистрируется обострение данного дерматоза, что требует усиления медикаментозной терапии и коррекции базового ухода за кожей.
Все женщины, имеющие атопический дерматит в анамнезе, подлежат обязательному диспансерному наблюдению дерматолога во время беременности. Положительной динамики состояния кожи у таких пациенток можно добиться терапией, направленной на коррекцию даже минимальной патологии желудочно-кишечного тракта с использованием современных комплексных эмолентов на протяжении всей беременности.
В случаях тяжелого обострения необходимы короткие курсы топических стероидов и инфузионная детоксицирующая терапия. У беременных, не страдающих атопическим дерматитом, более чем в трети случаев выявляется повышенная проницаемость кожи кистей, что часто сочетается с нарушениями работы желудочно-кишечного тракта.
Высокая эффективность комплексного лечения эмолентами в сочетании с коррекцией работы желудочно-кишечного тракта определяет необходимость включения данной схемы в программу лечения беременных с атопическим дерматитом, как в период обострения, таки в фазу ремиссии.
Большая частота ассоциации повышенной проницаемости кожи кистей у беременных и нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта определяет необходимость рекомендации регулярного базового ухода за кожей и максимально возможное устранение выявляемых нарушений пищеварительной системы всем беременным.
Результаты исследования могут быть использованы в качестве базисных данных для разработки практических рекомендации по лечению атопического дерматита на фоне беременности.
Методология и методы исследования. В работе использована методология научного познания. Последовательно применены общенаучные методы: анализ (проспективный и ретроспективный), синтез (сравнительно-сопоставительный), а также частно-научные методы (клинический, лабораторный, инструментальный, социометрический, статистический) и метод оценки качества жизни.
Личное участие автора в получении результатов. Автором выполнен весь объем клинических исследований, отбор и курация беременных, проведено аппаратное исследование основных физиологических показателей состоятельности кожного барьера (корнеометрия, теваметрия), обобщение и анализ полученной информации, составлена база данных и произведена ее статистическая обработка.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Течение атопического дерматита у беременных характеризуется ухудшением состояния кожи и в большинстве случаев проявляется экзематозной реакцией.
2. У беременных с атопическим дерматитом имеются выраженные нарушения кожного барьера в очагах поражения, а также нередко повышенная проницаемость видимо неизмененной кожи. У здоровых в отношении атопического дерматита беременных также выявляются нарушения проницаемости кожного барьера и гидратации эпидермиса, преимущественно на коже тыла кистей.
3. Комплексное лечение беременных с атопическим дерматитом включающее коррекцию работы желудочно-кишечного тракта и регулярное использование комплексных эмолентов на протяжении всей беременности, а при выраженном обострении применение коротких курсов современных топических стероидов и, в особых случаях, инфузионную детоксицирующую терапию приводит к положительной динамике состояния кожи и улучшает качество жизни.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научно-учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры дерматовенерологии с клиникой ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России и СПб ГБУЗ Кожно-венерологического диспансера № 1 Василеостровского района.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Достоверность результатов исследования подтверждается объемом фактического материала и использованием современных методик статистической обработки.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XXVIII Научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения» (Москва, 2011), заседании Санкт-Петербургского общества дерматовенерологов имени В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2012).
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 8 статей в научных журналах и изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 30 таблицами. Список литературы включает 166 работ, из которых 43 принадлежат отечественным авторам и 123– зарубежным.
Эпидемиология
Пусковым механизмом АД с большой вероятностью является пищевая аллергия, которая проявляется уже в раннем детстве. Пищевые белки как растительного, так и животного происхождения чужеродны для иммунной системы человека. Поступающие с пищей белки деградируют в желудочно-кишечном тракте человека до полипептидов и аминокислот. Полипептиды частично сохраняют иммуногенность и способны стимулировать иммунную систему. Именно эти пищевые полипептиды и являются триггерами аллергии в раннем возрасте[25, 49].
При запуске аллергического иммунного ответа на пищевые белки полипептиды, образованные из частично переваренных пищевых белков, захватываются специализированными фагоцитирующими клетками. Эти клетки одновременно являются и антигенпредставляющими клетками (АПК). Взаимодействие между АПК и Т-клетками происходит в лимфоузлах, обслуживающих лимфоидную систему, ассоциированную с желудочно-кишечный трактом (ЖКТ). В этих же лимфоузлах происходит активация Т-клеток, что приводит к синтезу ими цитокинов, дифференцировке в зрелые Т-хелперы 2-го типа и появлению на поверхности дифференцированных клеток ряда адгезивных молекул, называемых адресинами. Адресины являются своего рода ключами, открывающими вход в ткани, куда в норме доступ для лимфоцитов закрыт [25, 49]. Рецепторами для адресинов служат молекулы, относящиеся к классу се-лектинов, расположенных на клетках эндотелия. Взаимодействие Т-клеток с селектинами является необходимым этапом для попадания клеток в ткани. Существует два типа селектинов, обнаруженных на эндотелии - Е и Р. Е-селектины преимущественно экспрессируются на эндотелии сосудов ЖКТ и кожи, а Р-селектины - на эндотелии сосудов бронхолегочной системы. При активации эндотелия как Е-, так и Р-селектины появляются на поверхности клеток в течение короткого промежутка времени. Активированные пищевыми белками Т-клетки мигрируют в ЖКТ за счет связывания с Е-селектином, экспрес-сированным на поверхности клеток эндотелия ЖКТ. В норме появление Е-селектина должно наблюдаться только в ЖКТ, откуда поступают чужеродные белки. Однако Е-селектин также может обнаруживаться и на эндотелии сосудов кожи. В том случае, если на эндотелиальных клетках сосудов кожи повышается . уровень Е-селектина, Т-клетки, специфичные к пищевым аллергенам, попадают и в кожу. Одним из механизмов генетической предрасположенности может , быть спонтанный повышенный уровень Е-селектинов на эндотелии сосудов кожи. После попадания в кожу дифференцированные эффекторные Т-клетки делятся, продуцируют цитокины и осуществляют прочие эффекторные функ- .. ции[25].
Т-клетки, попадающие в кожу, являются основным фактором патогенеза при АД. Дополнительный вклад вносится и В-клетками, продуцирующими антитела lgE-классов. Однако синтез антител Е-класса В-клетками запускается только при непосредственном участии Т-клеток. Связывание аллергена с IgE-антителами приводит к активации этих клеток и высвобождению медиаторов воспалительного ответа, таких как гистамин, серотонин, лейкотриены, проста-гландины, хемокины и цитокины. Поскольку тучные клетки расположены непосредственно под эпителиальными и эндотелиальными клетками, то высвобождение медиаторов воспалительного ответа приводит к активации тканей в месте попадания аллергена [25, 20]. Т- и В-клетки распознают разные участки одного и того же белка. Таким образом, при формировании антиген-специфического ответа на любой белок всегда активируется пара клеток - Т и В, специфичных к этому белку. На каждый распознаваемый белок существует своя пара [24].
При непосредственном воздействии причинного аллергена на кожу больного АД происходит активация АПК — клеток Лангерганса, инфильтрирующих эпидермис, которые несут на своей поверхности IgE-антитела. Последние связываются с клетками Лангерганса посредством высокоаффинного и низкоаффинного рецепторов. Активированные клетки Лангерганса мигрируют в лимфатические узлы, где в свою очередь активируют ТЪ2-лимфоциты, секретиру-ющие провоспалительные цитокины, играющие основную роль в поддержании аллергического воспаления в коже, в частности IL-4, -5, -13. IL-4 и -13 выступают в роли фактора, необходимого для переключения синтеза иммуноглобулинов на IgE-ответ, а также вызывают экспрессию молекул клеточной адгезии (ICAM-1), определяющих миграцию эозинофилов и мононуклеаров непосред-. ственно в очаг воспаления. Известно также, что IL-4 ингибирует продукцию интерферона гамма (INF-y) и подавляет диффсрснцировку лимфоцитов в сторону ТЫ-клеток. Кроме того, IL-13 вызывает зуд, фиброз ткани, образование слизи в легких. IL-5 провоцирует созревание эозинофилов в костном мозге и их миграцию в кожу[24, 49, 156].
Кроме того, механическое воздействие на кожу (расчесывание при зуде) усиливает повреждение кератиноцитов, тучных клеток и IgE-несущих макрофагов, вследствие чего происходит высвобождение IL-1, фактора некроза опу-холей-альфа (TNF-a), фактора активации тромбоцитов (PAF), лейкотриенов и других медиаторов, поддерживающих кожный зуд и воспаление [24, 156].
В патогенезе АД принимают участие не только IgE, но и IgG -антитела. В норме lgG-антитела захватывают патогенные микроорганизмы и образуют комплексы антиген-антитело, которые выводятся из организма, главным образом, посредством связывания их с рецептором к Fc фрагменту молекулы IgG, экспрессированному на фагоцитирующих клетках. Крупные иммунные комплексы выводятся лучше, чем мелкие, мономерные. При ув личении концентрации мелких иммунных комплексов часть их длительно циркулирует в крови (циркулирующие иммунные комплексы, ЦИК) и может повреждать стенки сосудов и ткани [24, 156].
У 20% больных АД повышенная продукция IgE не выявляется. У таких больных повреждения в коже частично связаны с депонированием иммунных комплексов, образованных IgG и аллергеном, проникшим через неполноценный кожный барьер [24, 20, 156].
Установленный однажды иммунный ответ по ТЪ2-типу подавляет функцию и активацию Th 1 -клеток. Острая стадия кожного воспаления ассоциирована с преобладанием ТЪ2 и экспрессией IL-4 и IL-13. При хронической стадии процесса доминирует активация макрофагов и эозинофилов, секретируются IL-5 и IL-12. В очагах хронического воспаления количество тучных клеток возрастает. Они способны синтезировать и секретировать IL-4, инициирующий диф-ференцировку и пролиферацию ТЬ2-лимфоцитов. В непораженной коже больных АДвыявляется значительно большее количество клеток, способных экс-прессировать IL-4 и IL-13, но не INF-y. IL-4 и IL-13 переключают синтез иммуноглобулинов на продукцию IgE-антител. Изначально в воспалении кожи при АД преобладает ТЬ2-иммунный ответ. При хроническом воспалении происходит повышение IL-12, что является началом переключения с Th2 на Thl-цитокиновый ответ, который характеризуется продукцией IL-5, IL-12 и INF-y [6,18,20].
Исследованиями установлено, что у больных АД отмечается выраженная локальная иммуносупрессия в коже, развивающаяся, возможно, вследствие повышенной восприимчивости к вирусным и грибковым инфекциям, а также измененная чувствительность к различным контактным аллергенам[6, 18].
В последние годы доказано, что патогенез и прогноз АД в значительной мере определяет апоптоз, или запрограммированная гибель эффекторных клеток (в частности эозинофилов). Он непосредственно участвует в процессах контроля за воспалением тканей. Повышенная выживаемость клеток воспаления в тканях может быть одним из факторов, способствующих возникновению и поддержанию хронического воспаления риАД (например, жизнь эозинофила в ткани, в норме, составляет 1 месяц, а при атопическом воспалении увеличена в 3 раза - до 3 месяцев) [6].
Нарушения в работе желудочно-кишечного тракта на фоне беременности, ухудшающие течения атопическогодерматита
Для оценки тяжести атопического дерматита использовался индекс SCORAD [1,6]. SCORAD - объективный и стандартный метод оценки поражения кожи при АД, включающий комплексную оценку 3-х информационных блоков: распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В) и субъективные симптомы (С). A. Распространенность оценивается по правилу "девятки", где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти. B. Интенсивность клинических проявлений АД оценивается по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенифика ция, сухость кожи.
Степень выраженности (интенсивность) каждого симптома оценивается по 4-х балльной шкале: 0 - симптом отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко. Оценка симптома проводится на участке кожи, где этот симптом максимально выражен. Один и тот же участок кожи может быть использован для оценки интенсивности любого количества симптомов.
Сухость кожи оценивается визуально и пальпаторно на непораженных участках кожи, т.е. вне участков с острыми проявлениями АД и лихенификацией.
Выраженность симптомов может быть оценена в диапазоне от 0 баллов (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам). C. Субъективные симптомы - зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом. Пациенту предлагается указать точку в пределах 10 сантиметровой линейки, соответствующую выраженности зуда и нарушению сна усредненную за последние 3 суток. Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до 20.
Дерматологический Индекс Качества Жизни - ДИКЖ (Dermatology Life Quality Index - DLQI) - специальное анамнестическое анкетное средство, разработанное Finlay F.Y. (Уэльский университет, Великобритания). Для большей идентичности русского варианта с оригиналом русификация осуществлялась двойным обратным переводом, в результате которого и был получен окончательный русский вариант.
Данный индекс используется для оценки выраженности негативного влияния дерматоза на различные аспекты жизни больного и в целом характеризует его качество жизни. Кроме того, этот индекс может быть использован как один из критериев оценки эффективности лечения кожного заболевания у конкретного больного.
Для оценки ДИКЖ применяется анкета-опросник, содержащая 10 вопросов, связанных с различными аспектами жизни больного, на которые может влиять состояние кожного заболевания в данный отрезок времени: отношения с друзьями, родственниками, коллегами по работе, занятия спортом, отдыхом, сексом, социальная активность и пр.
На каждый вопрос пациент должен дать один ответ из четырех предложенных, отражающих степень влияния (очень сильно, сильно, не сильно, нет воздействия), каждый из которых индексируется соответственно 3, 2, 1,0 (таблица 2).
Таблица 2 - Анкета для определения дерматологического индекса качества жизни Вопрос Варианты ответа Поле для ответа 1. Как сильно беспокоили зуд, болезненность или жжение на прошлой неделе? Очень сильноУмеренноНемногоНетНеактуально D П ПU 2. Было ли у Вас ощущение неудобства или затруднения в связи с состоянием кожи на прошлой неделе? Очень сильноУмеренноНемногоНетНеактуально D Пи 3. Как сильно проблемы с кожей мешали заниматься покупками и уборкой дома на прошлой неделе? Очень сильноУмеренноНемногоНетНеактуально D аа 4. Как сильно состояние кожи мешало носить одежду на прошлой неделе? Очень сильноУмеренноНемногоНетНеактуально а а Продолжение таблицы 1 2 3 5. Как сильно повлияло состояние кожи на общественную деятельность или личные занятия на прошлой неделе? Очень сильноУмеренноНемногоНетНеактуально D D D 6. Как сильно состояние кожи мешало Вам заниматься каким-либо видом спорта на прошлой неделе? Очень сильноУмеренноНемногоНетНеактуально П П UD 7. Мешало ли состояние кожи заняться работой или учебой на прошлой неделе ДаНетНеактуально иU Если «да», то как сильно беспокоило состояние кожи на работе или учебе? УмеренноНемногоНет пU 8. Влияло ли состояние кожи на ваши отношения с партнерами, близкими друзьями, родственниками на прошлой неделе? Очень сильно U
Неактуально Цифровой индекс, получаемый в результате ответов на все вопросы анкеты, отражает степень негативного влияния симптомов болезни на качество жизни больного: чем выше индекс - тем сильнее болезнь "ухудшает" качество жизни. Сумма баллов может колебаться в диапазоне от 0 до 30. Чем больше величина ДИКЖ, тем сильнее негативное влияние АД на повседневную жизнь пациента [1]. ДИКЖ оценивался при каждом визите — обычно при первой встрече и через 2 недели лечения.
Для определения у пациенток снижения настроения и наличия депрессивных состояний была использована шкала депрессии В.Зунга (в адаптации Балашовой Т.И.).
Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состоянии и состояний, близких к депрессии (субдепрессии), для скрининг-диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики.
Тест адаптирован в отделении наркологии НИИ им. Бехтерева -Т. И. Балашовой. Основан на опросникеВ. Зунга (The Zungself-rating depression scale). Шкала Зунга (Цунга) для самооценки депрессии была опубликована в 1965 г. в Великобритании и в последующем получила международное признание (переведена на 30 языков). Она разработана на основе диагностических критериев депрессии и результатов опроса пациентов с этим расстройством. Оценка тяжести депрессии по ней проводится на основе самооценки пациента.
Дерматологический индекс качества жизни
При аппаратном исследовании кожи беременных с АД в очаге поражения был выявлен низкий уровень гидратации рогового слоя эпидермиса у подавляющего большинства пациентов (81,4%) и высокие значения транеэпидермаль-ной потери воды у всех 100% пациенток, что подтверждает роль нарушения эпидермального барьера в развитии АД. В процессе изучения тех же физиологических показателей внешне здоровой кожи внутренней поверхности предплечья у большей части больных значения гидратации рогового слоя эпидермиса и транеэпидермальной потери воды были в пределах нормы (таблица 20, 21, рисунок 12). Теваметрия и корнеометрия здоровой кожи и в очаге поражения Выявлено, что чем тяжелее течение АД, тем более выражены нарушения кожного барьера (повышение трансэпидермальной потери воды и снижение показателей гидратации рогового слоя) как в области очага, так и на видимо неизмененной коже внутренней поверхности предплечья (таблица 22).
Чтобы не подвергать беременных дополнительному стрессу, запрета на использование смягчающих и увлажняющих препаратов перед началом исследования не было, поэтому данные корнеометрии нельзя считать однозначно достоверными. При применении эмолентов незадолго до исследования показатели корнеометрии могут приходить к норме, при теваметрии подобных колебаний показаний не выявляется, поэтому изменения TEWL в случае конкретного исследования можно считать более достоверным показателем.
У большинства дерматологически здоровых беременных показатели корнеометрии и теваметрии при исследовании кожи медиальной поверхности предплечья были в норме, но, тем не менее, 10,0% исследуемых имели повышение TEWL (таблица 23, 24).
При исследовании кожи тыла кистей выявлено повышение TEWL у 34% женщин этой группы, в то время как увлажненность рогового слоя эпидермиса выявлена более высокая, в сравнении с кожей предплечья. Вероятно, это связано с тем, что кожа кистей чаще подвергается воздействию агрессивных факторов (бытовая химия, метеорологические факторы и др.), что значительно повреждает кожный барьер. А более высокие показатели корнеометрии, возможно, связаны с применением косметических кремов для рук, которые увлажняют кожу, но не оказывают восстанавливающего действия. Из чего следует сделать вывод, что необходимость в регулярном применении современных эмолентов есть не только у больных АД, но и у дерматологически здоровых беременных.
Отмечено, что пациенты с нарушениями TEWL на кистях в 2 раза чаще имеют установленный диагноз какого-либо заболевания ЖКТ по сравнению с пациентами в нормальными значениями TEWL (60% и 30% соответственно, р 0,05). Кроме того, процент предположительно здоровых в отношении ЖКТ беременных без АД в группе с нарушениями проницаемости кожи ниже, в сравнении с группой, без нарушения состояния кожного барьера (р 0,05) (таблица 25).
Таблица 25- Состояние желудочно-кишечного тракта у беременных без атопического дерматита с повышенными показателями проницаемости кожи тыла кистей и с нормальным состоянием проницаемости кожного барьера этой области
Группа Имеют установленный диагноз заболевания ЖКТ Предъявляют жа- Предположитель- Имеют склон Всего Из них с жалобами лобы, но нет установленного диагноза но здоровы в отношении ЖКТ ность кзапорам изапоры
Всем женщинам с АД рекомендовалось регулярное использование комплексных эмолентов и максимально возможная коррекция даже минимальных нарушений работы ЖКТ. При наличии остро воспалительных явлений применялись короткие курсы крема, содержащего мометазона фуроат. Женщинам с тяжелыми и распространенными формами АД назначалась детоксицирующая и десенсибилизирующая инфузионная терапия. Кроме того, всем пациенткам назначались повторные консультации в среднем один раз в две недели для контроля над состоянием кожи и коррекции назначенной терапии. Несмотря на это, на повторную консультацию пришли не все пациентки.
Средний индекс SCORAD при первом визите пациенток, совершивших два визита (27 человек), составил 32,6 ± 17,4. При повторном визите этих 27 беременных индекс тяжести снизился до 24,3 ± 12,2 (р 0,001). В группе, состоявшей из 7 человек, совершивших три визита, средний SCORAD при первом посещении составил 38,7 ± 15,3, при втором - 35,7 ± 15,5, при третьем -21,4 ± 11,3 (таблица 26, рисунок 13). Таблица 26 - Показатели SCORAD (М ± а)
Критерий (Фише-ра/Стьюдента) F=0,62; р=0,54 t=l,97;p=0,057 Примечание- В квадратных скобках указаны периоды наблюдения (1 -1-й визит, 2- 2-й визит, 3 - 3-й визит), при сравнении с которыми различия значимы при: -р 0,01; -р 0,001.
Среди пришедших только один раз было 20 женщин с легкой степенью тяжести АД (38,5%), с средней степенью тяжести 19 женщин (36,5%) и с тяжелой - 13 человек (25%). В то время как среди совершивших не менее двух визитов с легкой степенью тяжести было лишь 9 человек (26,5%), с средней - 14 (41,2%) и 11 человек с тяжелой степенью тяжести (32,4%) (рисунок 14). Таким образом, группа пришедших повторно, в целом, имела более тяжелое течение АД в сравнении с пришедшими единожды.
Заболеваемость органов мочеполовой системы
Несмотря на то, что выявленные у беременных, не страдающих АД, нарушения не имеют клинических проявлений и субъективно женщин не беспокоят, представляется необходимым рекомендовать этим пациенткам регулярное использование комплексных эмолентов для коррекции указанных нарушений. Учитывая тот факт, что АД в ряде случаев дебютирует на фоне беременности и, кроме того, в половине случаев беременные с АД не имеют отягощенной в отношении атопии наследственности, некоторый риск заболеваемости АД на фоне беременности есть у каждой беременной. И коррекция имеющихся нарушений проницаемости кожного барьера, возможно, позволит снизить этот риск, т.к. согласно современным представлениям о природе АД, одним из главных звеньев патогенеза является именно повышенная проницаемость кожного барьера.
Установлено, что беременные, не страдающие АД, но имеющие повышенные показатели проницаемости кожного барьера на коже тыла кистей в два раза чаще имеют установленный диагноз какого либо заболевания ЖКТ, что, несомненно, подтверждает негативное влияние патологии данной системы органов на проницаемость кожного барьера. Учитывая выявление подобной связи между данными явлениями, представляется необходимым для коррекции состояния кожи кроме наружной терапии проводить лечение сопутствующей патологии ЖКТ.
Для лечения беременных с АД мы назначали соблюдение режима сна и отдыха, элиминационную диету и ограничение употребления агрессивной в отношении ЖКТ пищи и продуктов,богатыхэкстрактивными веществами. Кроме того, рекомендовалось исключение агрессивных воздействий на кожу(в том числе, таких какметеофакторы и контакт со средствами бытовой химии). Эксперименты на беременных в мире запрещены, поэтому мы проводили комплексную терапию исходя из современных представлениях о патогенезе АД. Несмотря на то, что не выявлено статистически значимой разницы в частоте встречаемости патологии ЖКТ у беременных с АД и здоровых в отношении этого дерматоза беременных, мы проводили коррекцию даже незначительных нарушений, рассматривая эту патологию как триггерный фактор АД. Для коррекции нарушений в работе ЖКТ назначались курсы сорбентов (фильтрум-сти, лактофильтрум), желчегонных препаратов (хофитол) и пребиотиков (лактуло-за). Кроме того, всем беременным, страдающим атопическим дерматитом и имеющим тенденцию к запорам или запоры, а, следовательно, и эндогенную интоксикацию в той или иной степени выраженности, мы назначали препараты лактулозы в персонально подобранных дозах, обеспечивающих ежедневный стул.
При выраженной воспалительной реакции мы применяли короткие курсы современных топических стероидов (чаще мометазона фуроат, в ряде случаев метилпреднизолона ацепонат и гидрокортизона-17-бутират). Проникновение мометазона фуроата и его метаболитов из кожи в кровь незначительно, время полужизни мало, а связывание с транскортином велико, что определяет практическое отсутствие системных побочных эффектов (препарат не угнетает гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковую систему). В ряде случаев, при наличии мокнутия, перед применением топических стероидов на несколько дней назначались примочки или влажно-высыхающие повязки с раствором хлоргексидина биглюконата 0,005%. Всем беременным с атопическим дерматитом рекомендовалось регулярное использование комплексных средств базового ухода.
Абсолютное большинство беременных, страдающих АД, в качестве базового ухода получали различные комбинации препаратов линейки Эмолиум (фирма Nepentes, Польша). Всем пациенткам рекомендовалось щадящее очищение кожи при помощи Эмолиум кремового геля. При ограниченных поражениях кожи рекомендовался Эмолиум специальный крем, при распространенных - Эмолиум специальная эмульсия для тела. На участки сухости, в зависимости от распространенности, Эмолиум крем или эмульсия для тела. При наличии выраженной сухости кожи кистей или стоп и хорошей переносимости водных процедур назначались локальные ванночки с Эмолиум эмульсией для ванн длительностью 15 минут (из расчета 3 мл эмульсии на 3 л интенсивно теплой воды).
Большинство пациентов продемонстрировало хорошую переносимость препаратов. Однако, некоторым пациентам, ориентируясь на их индивидуальное восприятие и исходящие из предшествующего опыта лечения предпочтения, мы назначали другие препараты для наружной терапии. Чаще в качестве альтернативы Эмолиуму назначались Атодерм (Bioderma, Франция), Трикзера (Avene, Франция), Липикар (LaRochePosay, Франция), Липобейз и Скинактив (Фармтек, Россия), Физиогель (Stiefel Lab., Ирландия). В случаях очень выраженной сухости, обезвоженности и лихенификации в дополнение к вышеуказанным средствам, назначался один раз в день Локобейз Рипеа (Temmler Italia S.r.L., Италия).
При большой распространенности процесса на 10 дней назначалась де-токсицирующая инфузионная терапия.
На фоне лечения наблюдалась значительное клиническое улучшение в течении дерматоза и, как следствие,статистически значимое снижение индекса SCORAD, что дает возможность судить об эффективности проводимой терапии.
Отмечается статистически значимая динамика показателей корнеометрии в области очага на фоне проводимой терапии. Положительная динамика корнеометрии на внешне неизмененной коже также имеется, но статистически незначима. Вероятно, это связано с тем, что пациентки меньше внимания уделяли базовому уходу за видимо непораженными участками кожи или не ухаживали за этими областями кожи вовсе.
Несмотря на то, что через две недели лечения большинство пациентов демонстрировало в очаге поражения показатели теваметрии, по-прежнему превышающие норму, было выявило улучшение показателей TEWL в 56,7% (17 чел), в 3,3% (1 чел) TEWL нормализовалась.
Таким образом, при тяжелых обострения АД показаны короткие курсы современных топических стероидов и инфузионная детоксицирующая терапия. В остальных случаях полной или частичной ремиссии позволяют добиться регулярное использование индивидуально подобранных эмолентов в сочетании с коррекцией даже минимальной патологии ЖКТ.
