Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Клинико-неврологическая характеристика больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга 11
1.2. Комплексная терапия при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга 23
1.2.1. Аутотренинг при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга 27
1.2.2. Когнитивная терапия при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга 30
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика больных 35
2.2. Методы лечения 42
2.3. Методы исследования 45
2.4. Методы статистической обработки материала 49
ГЛАВА 3 ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА
3.1. Характеристика психоэмоционального состояния больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга 51
3.2. Влияние психоэмоционального состояния на эффективность базовой терапии больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга 57
ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА
4.1. Разработка метода когнитивно-ориентированного аутотренинга для больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга 60
4.2. Эффективность аутотренинга у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга 63
4.3. Эффективность совместного применения аутотренинга и приемов когнитивной терапии у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга 80
4.4. Сравнительный анализ эффективности стандартного аутотренинга и когнитивно-ориентированного аутотренинга у больных с начальными проявлениями
недостаточности кровоснабжения мозга 90
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 94
ВЫВОДЫ 100
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 101
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 103
- Клинико-неврологическая характеристика больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга
- Характеристика больных
- Характеристика психоэмоционального состояния больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга
Введение к работе
Актуальность проблемы Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) с уверенностью можно отнести к одной из актуальных проблем современной неврологии и медицинской науки в целом. Прежде всего, это связано с большим числом больных с НПНКМ. По данным последних эпидемиологических исследований [Вязикова Н. Ф., 1988] НПНМК является самой частой формой сосудистой патологии мозга, выявленной в ходе скринингово исследования. Считается, что в структуре цереброваскулярных заболеваний НПНКМ занимают ведущее место и составляют 60 - 75 % взрослого населения. Кроме того, НПНКМ - фактор риска развития такой грозной патологии как инсульт и деменция [Манвелов Л.С., 1999]. Своевременное и эффективное лечение НПНМК создает предпосылки для предупреждения прогрессировния цереброваскулярной патологии [Кадыков А.С. и др., 2006].
В возникновении и течении НПНКМ значительное место занимают психогенные факторы. Кроме того, в клинической картине НПНКМ в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются психоэмоциональные расстройства, представленные тревожным, обсессивно-фобическим, неврастеническим, депрессивным, ипохондрическим и истерическим синдромами, либо их сочетанием. По данным разных авторов негативные переживания наблюдаются у 60-80 % больных с НПНКМ, их присутствие отрицательно сказывается на течении заболевания, является одной из причин снижения работоспособности, требует особого подхода к лечению и реабилитации больных [Канарейкин К. Ф. и др., 1991].
Установлена целесообразность использования психофармакотерапии для лечения больных с НПНКМ. С этой целью широко применяются различные группы психофармакологических средств. Чаще других назначаются транквилизаторы и антидепрессанты. Однако при применении психофармакотерапии сложно избежать нежелательных побочных эффектов, а больные негативно относятся к приему психотропных препаратов. Совсем другая ситуация складывается в отношении немедикаментозных методов лечения. Так при НГТНКМ хорошо зарекомендовали себя различные физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия и психотерапевтические методы лечения [Манвелов Л. С, 1995]. Среди психотерапевтических методик наиболее распространенной и изученной является психорелаксационная терапия [Айвазян Т.А., 1993; Скок А.Б. и др, 1999]. В ряде работ изложены механизмы действия и эффективность психорелаксации при НПНКМ, разработаны показания к ее применению. Однако, по другим психотерапевтическим направлениям, в частности когнитивной и аналитической терапии исследований явно недостаточно. Нами предложена модификация аутогенной тренировки, сочетающая в себе простоту аутотренинга и возможности когнитивного изменения когнитивно-ориентированный аутотренинг (КАТ). Апробации этого метода при НПНКМ и посвящена настоящая работа.
Цель исследования. Научное обоснование совместного применения аутотренинга и приемов когнитивной терапии в комплексном лечении больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.
Задачи исследования.
1. Провести анализ психоэмоционального состояния больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.
2. Оценить влияние психоэмоционвльного состояния с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга на эффективность базовой терапии.
3. Изучить эффективность применения аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.
4. Разработать методику совместного применения аутотренинга и приемов когнитивной терапии у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.
5. Изучить эффективность совместного применения аутотренинга и приемов когнитивной терапии при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.
6. Разработать показания и противопоказания к применению когнитвноориентированного аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.
Научная новизна
Проведенное исследовании обнаружило отрицательное влияние повышенной тревожности, склонности к фиксации внимания на своих ощущениях и пессимистической настроенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга на эффективность базовой терапии. Установлено, что дополнение традиционной базовой терапии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга упражнениями аутогенной тренировки по Шульцу позволяет существенно увеличить результативность лечения.
Разработана методика когнитивно-ориентированного аутотренинга включающая в себя как приемы аутогенного погружения, так и приемы когнитивной терапии.
Полученные данные дают основания утверждать, что сочетанное применение аутотренинга и приёмов когнитивной терапии в комплексном лечении больных с НПНКМ более эффективно по сравнению, как с традиционной базовой терапией, так и со стандартным аутотренингом, в области редукции как тревожно-депрессивных переживаний, так и головной боли с головокружением.
Выделены предикторы эффективности стандартной методики аутотренинга и когнитивно-ориентированного аутотренинга На эффективность методики влияет выраженность депрессивной и конверсионной симптоматики. Большую эффективность аутотренинга следует ожидать у пациентов с НПНКМ, склонных к навязчивым состояниям и эмотивной лабильности на фоне начинающихся когнитивных нарушений, не страдающих выраженной депрессией.
Когнитивноориентированный аутотренинг будет максимально эффективен у мужчин, которые характеризуются более выраженными тенденциями к враждебности на фоне развивающихся явлений общего психоэмоционального снижения по типу психо органического синдрома, в сочетании с менее выраженными депрессивными явлениями, с астено-ипохондрическими и конверсионными тенденциями.
Впервые на основе комплексного клинико-психологического обследования разработаны показания к проведению когнитивноориентированного аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.
Научно-практическая значимость
На основе анализа предикторов эффективности стандартного аутотренинга и когнитивноориентированного аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга разработаны показания для назначения комплексной терапии. Разработанные рекомендации позволят повысить эффективность лечения больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.
Показано значение оценки психоэмоционального состояния больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга для прогнозирования эффективности аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Присутствие в клинической картине начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга тревожно-депрессивной и депрессивно-ипохондрической симптоматики снижает эффективность базовой терапии.
2. Дополнение традиционной базовой терапии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга упражнениями аутогенной тренировки по Шульцу позволяет существенно увеличить результативности лечения больных.
3. Сочетанное применение аутогенной тренировки и приёмов когнитивной терапии в комплексном лечении больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга демонстрирует высокую общую эффективность по сравнению как с традиционной базовой терапией, так и со стандартной аутогенной тренировкой.
4. Стандартная аутогенная тренировка наиболее эффективна у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, склонных к навязчивым состояниям и эмотивной лабильности на фоне начинающихся когнитивных нарушений, не страдающих выраженной депрессией. Когнитивно-ориентированный аутотренинг при начальных проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга позволяет добиться максимального эффекта у мужчин, характеризующихся более выраженными тенденциями к враждебности на фоне развивающихся явлений общего психоэмоционального снижения по типу психоорганического синдрома, в сочетании с менее выраженными депрессивными явлениями, с астено-ипохондрическими и конверсионными тенденциями.
Апробация работы
Материалы по теме диссертации докладывались и обсуждались на научно-практическом обществе неврологов г. Воронежа (2008). Апробация диссертационной работы состоялась 5 ноября 2008 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Публикации и внедрение
По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику неврологического отделения ГУЗ Воронежской областной клинической больницы № 2 и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.
Клинико-неврологическая характеристика больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга
Термин начальные проявления неполноценности кровоснабжения мозга (НПНКМ) выделен Е.В. Шмидтом и Г.А.Максудовым, в 1971 г. в рамках отечественной классификации сосудистых поражений нервной системы[Шмидт Е.В., 1985]. Подчеркивается, что диагноз НПНКМ указывает лишь на начальные клинические проявления недостаточности кровоснабжения мозга, а не на начало заболевания, которое порою длительное время может протекать латентно [Акимов Г.А., 1983].
Диагноз НПНКМ ставится на основании следующих критериев: наличие у больного общего сосудистого заболевания; выявление одновременно 2 и более из следующих 5 жалоб (головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение памяти и снижение работоспособности); такие симптомы, как головная боль, головокружение и шум в голове, учитываются в качестве симптомов НПНКМ, если они отмечаются у пациента не реже 1 раза в неделю, по крайней мере, в течение 3 последних месяцев; нарушение памяти и снижение работоспособности учитываются в качестве симптомов НПНКМ, если они, по мнению обследуемого, негативно сказываются на его производственной деятельности и/или повседневной жизни; отсутствие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, включая гипертонические церебральные кризы; отсутствие очаговых неврологических микросимптомов, позволяющих диагностировать дисциркуляторную энцефалопатию; отсутствие в анамнезе заболеваний, приводящих к появлению тех же церебральных жалоб — травм головы, тяжелых соматических заболеваний, резко выраженных невротических нарушений [Федин В. И. и др., 1988; Анисимова А.В. и др., 2003].
За рубежом НПНМК не рассматривают как единую нозологическую форму. Состояния, наблюдающееся у больных с данной патологие диагностируют как самостоятельные болезни: мультиинфарктная деменция, сосудистый паркинсонизм, псевдобульбарный синдром, болезнь Бинвагера и др. Симптоматику, характерную для НПНКМ не связывают с сосудистой патологии и рассматривают в виде отдельных синдромов.
У отечественных исследователей так же нет единого мнения по поводу НПНМК. Одни авторы [Маджидов Н.М., Трошин В.Д., 1985; Трошин В.Д., 1992] предлагают рассматривать их как отдельное заболевание, другие объединяют с начальными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии [Бурцев Е.М., 1998]. Кроме того выделяются субклинические [Мартынов Ю.С. и др., 1998] или доклинические, бессимптомные [Акимов Г. А., 1983]. Панков Д.Д. (1988) предлагает включить НПНМК в группу доэнцефылопатических церебральных дисциркуляций
Правомерность выделения НПНКМ поддерживают Канарейкин К.Ф. и соавт. (1991) по их мнению рассмотрение НПНКМ в качестве отдельной клинической формы позволит организовать рациональную систему профилактических мероприятий, препятствующих прогрессированию сосудистой патологии. Панков Д.Д. (1996) обращает внимание на двойной подход к толкованию термина НПНКМ. Первый указывает на начальный этап существования сосудисто-мозговой недостаточности, второй направлен на придание НПНКМ клинической формы, предшествующей дисциркуляторной энцефалопатии.
Характеристика больных
В исследование включено 90 больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, находящихся на амбулаторном лечении у врача-невролога. Больные были в возрасте от 34 до 55 лет (в среднем 43±5,8 года) Распределение больных по возрасту в таблице № 1. Диагноз ставился в соответствии с клиническими критериями Е.В. Шмидта (1985). В исследование не включались пациенты, у которых наличие симптомов НПНКМ могло быть связано с другими причинами, такими как травмы головного мозга, инфекционными и тяжелыми соматическими заболеваниями. Исключались также больные, перенесшие ишемические атаки и церебральные гипертонические кризы.
Уровень САД находился в пределах 160-185, ДАД - 90-110 мм рт.ст. Длительность НПНКМ колебалась от 2 до 7 лет (средняя длительность 4,9 ± 1,55 года). Большинство обследованных имели высшее образование образование (табл. № 2).
Больные обследованы дважды: при включении в исследование и после проведения основного курса лечения.
Основными жалобами больных были утомляемость - у всех больных (100%), головная боль (92 % ), головокружение (76 % ), шум в голове (40 %). нарушение сна (57 %), снижение памяти (44 %). Головная боль локализовалась преимущественно в височной (60 % ), в лобно-теменной (48 %) и затылочной области (24 %). Основными провоцирующими факторами, влияющими на усиление головной боли, было психоэмоциональное напряжение.
Неврологическая симптоматика у обследованных больных была представлена неустойчивостью в пробе Ромберга (97%), оживлением сухожильных и периостальных рефлексов (53%), спонтанным горизонтальным нистагмом (40% ), анизокорией (28 % ) встречавшимися изолированно или в сочетании друг с другом.
Показатели ВАШ головной боли находилась в диапазоне от 11 до 88 баллов, при этом у большинства больных показатели по шкале располагались в между 40 - 60 баллами (рисунок № 1).
Характеристика психоэмоционального состояния больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга
Все пациенты, включенные в исследование помимо «неврологических» жалоб на головную боль (92 %) больных, головокружение (76 %), шум в голове (40 %), предъявляли так называемые «психоэмоциональные» жалобы на снижение настроения жаловались (76 %) пациентов, чувство тревоги (72 %), тоску (34 %), нарушение сна (68 %) пациентов. У 40 % пациентов жалобы расценены как слабовыраженные, а у 52% — как умеренно выраженные. Резко выраженные по интенсивности жалобы предъявляли 8 % пациента.
При психопатологическом обследовании больных с НПНКМ были диагностированы тревожные, обсессивно-фобические, ипохондрические, неврастенические, истерические и депрессивные переживания различной степени выраженности. Модальные значения выраженности отдельных синдромов Клинической шкалы представлены на рисунке № 3
При исследовании уровня алекситимии у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга обнаружены высокие значения Торонтской шкалы алекситимии (в диапазоне от 68 до 82 баллов) Такая величина ТАШ указывает на свойственную данной группе больных трудности со словесным выражением страдания, иной раз достигающей степени анозогнозии (несоответствие между субъективным восприятием пациентом своего состояния и их объективным состоянием), а также склонности к диссимуляции (сознательному ослаблению жалоб, вплоть до их сокрытия).
Исследование враждебности у пациентов с НПНКМ на основе Шкалы враждебности обнаружило средний уровень показателей по большинству подшкал (цинизм, паранойяльные реакции, агрессивные реакции, чувство враждебности, общая враждебность) и более значительное повышение по подшкале психастенические реакции (рисунок №5).
Рисунок № 5. Модальные значения Шкалы враждебности при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга подшкал ы
Таким образом, проведённое комплексное клинико-психологическое исследование подтвердило значительную представленность негативных переживаний в клинической картине НПНКМ. Полученные данные указывают на целесообразность проведения углубленного исследования психоэмоциональной сферы у данной категории больных с целью выявления психологических характеристик пациентов с НПНКМ.
В качестве иллюстрации приведем историю болезни Больная С, 47 лет, средне-специальное, бухгалтер.
Диагноз: Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга. Цефалгический и тревожно-депрессивный синдром. Артериальная гипертензия, 2 степень.
При обращении жаловалась на упорные давящие и распирающие головные боли, усиливающиеся при психоэмоциональном напряжении; неприятные ощущения в области сердца, беспокойство, раздражительность, чувство безысходности, проблемы с засыпанием.
В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с семи лет. Училась хорошо. Окончила 10 классов и техникум, в котором получила профессию бухгалтера. После окончания техникума работала бухгалтером, работа нравилась. Несколько раз меняла место работы, продолжает работать в должности бухгалтера.
Месячные с 13 лет, регулярные, наблюдается предменструальный синдром в виде слабости, раздражительности. В 28 лет вышла замуж, имеет одного ребенка. Всегда переживала за его здоровье и здоровье мужа.
Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, аднексит, простудные заболевания. Травмы головы с потерей сознания отрицает. По характеру считает себя мнительной, скромной. Не курит. Алкоголь употребляет редко.
Болеет более 5 лет. Первое время лечилась амбулаторно по поводу нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу. Последние 2 года состояние расценивается как гипертоническая болезнь. Артериальное давление подниматься до 160/100 мм рт. ст., при этом болит голова, испытывает беспокойство. Внимательно относится к своему здоровью, старается регулярно принимать гипотензивные средства, «не нервничать».
![Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс]](/i/i/4447/204216.png "Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс] Бочкова Елена Александровна")
