Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1. История вопроса и современные представления о ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии 13
1.2. Этиология и патогенез ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии 17
1.3. Клинические критерии диагностики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга 25
1.4. Современные методы лабораторной и инструментальной диагностики ранней стадии цереброваскулярной патологии 28
1.4.1. Исследование системы гемостаза 28
1.4.2. Исследование липидного обмена 30
1.4.3. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы 32
1.4.4. Электроэнцефалографическая диагностика 34
1.5. Исследование вегетативных и нейропсихологических характеристик 37
1.5.1. Исследование вегетативной нервной системы 37
1.5.2. Исследование нейропсихологических характеристик 38
1.6. Современные представления о лечении и профилактике ранней стадии цереброваскулярной патологии 44
1.7. Негативные факторы труда у работников железнодорожного транспорта 55
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 58
2.1. Характеристика обследованных работников железнодорожного транспорта 58
2.2. Обоснование лечебных мероприятий. Формирование клинических групп 60
2.3. Клинические и дополнительные методы исследования 67
2.3.1. Клинико-эпидемиологическое исследование 67
2.3.2. Лабораторное обследование 69
2.3.3. Кардиоинтервалометрия (корреляционная ритмография) 71
2.3.4. Экспериментально-психологические методы 74
2.3.4.1. Исследования памяти, внимания, сенсомоторных реакций, работоспособности 74
2.3.4.2. Исследование психофизиологических реакций 76
2.3.4.3. Методы оценки депрессии и тревоги 79
2.3.4.4. Исследование общего клинического впечатления 81
2.3.4.5. Исследование качества жизни 82
2.3.4.6. Методы изучения индивидуально-личностных свойств 83
2.3.5. Исследование биоэлектрической активности головного мозга 86
2.3.6. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов 88
2.3.7. Математико-статистические методы обработки результатов 88
ГЛАВА III. Клинико-эпидемиологическая и социально-демографическая характеристика собственных наблюдений 92
3.1. Общие сведения о пациентах с ранней стадией цереброваскулярной патологии 92
3.2. Клиническая оценка результатов лечения ранней стадии цереброваскулярной патологии 98
ГЛАВА IV. Результаты патофизиологических изменений в процессе лечения ранней стадии цереброваскулярной патологии 111
4.1. Динамика показателей липидного спектра и коагулограммы у больных при ранней стадии цереброваскулярной патологии 111
4.2. Динамика показателей вегетативного статуса у больных начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга 118
4.3. Результаты нейропсихологического исследования 123
4.3.1. Динамика показателей памяти, внимания, сенсомоторных реакций, работоспособности 123
4.3.2. Влияние стимулотона на психофизиологические показатели 127
4.3.3. Динамика показателей тревожных и депрессивных расстройств 129
4.3.4. Динамика показателей общего клинического впечатления 133
4.3.5. Динамика показателей качества жизни 135
4.3.6. Изучение индивидуально-личностных свойств 138
4.3.6.1. Тест Люшера 138
4.3.6.2. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности 139
4.4. Динамика показателей биоэлектрической активности головного мозга 143
4.5. Показатели ультразвуковой допплерографии экстракраниальных сосудов 151
4.6. Клинические примеры 153
ГЛАВА V. Обсуждение результатов 167
ВЫВОДЫ 187
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 188
СПИСОК ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 189
Приложение 1 226
Приложение 2 228
- История вопроса и современные представления о ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии
- Характеристика обследованных работников железнодорожного транспорта
- Общие сведения о пациентах с ранней стадией цереброваскулярной патологии
Введение к работе
Актуальность исследования
Сосудистая патология головного мозга является одной из важнейших проблем неврологии, прежде всего, по сложности стоящих перед врачами задач (Бурцев Е.М., 1994; Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Бокарев И.Н., 2000; Фритас Г.Р. и соавт., 2001; Гусев Е.И. и соавт., 2002; Чуканова Е.И., 2004). Це-реброваскулярные заболевания занимают второе место в общей структуре смертности населения России, ежегодно регистрируется около 450000 новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения (Верещагин Н.В., 2003; Скворцова В.И., 2003). Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, существенного снижения уровня заболеваемости цереброваскулярной патологией в последнее время не происходит (Суслина З.А. и соавт., 2006).
Острые сосудистые катастрофы являются следствием предшествовавшей хронической сосудистой патологии мозга, которая развивается постепенно, в течение многих лет (Бурцев Е.М., 1991; Захаров В.В. и соавт., 1994; Манвелов Л.С. и соавт., 1998; Котова О.В., 2000). Поэтому чрезвычайно важными являются проблемы своевременной диагностики и лечения цереброва-скулярных заболеваний на ранней стадии их формирования, когда наиболее эффективны лечебно-профилактические мероприятия (Кистенев Б.А. и соавт., 1990; Верещагин Н.В. и соавт., 1998; Виленский Б.С, 2002; Чуканова Е.И., 2003; Суслина ЗА. и соавт., 2006).
Одними из основных патогенетических факторов, ведущими к цереброваскулярной патологии, являются нарушения функционирования надсегментар-ных вегетативных образований в виде эмоциональных сдвигов тревожно-депрессивного характера с патологической фиксацией эмоций, которые могут быть расценены как психовегетативный синдром (Шутов А.А. и соавт., 1992; Шпрах В.В., 1997; Ficek S.K. et al., 1995).
Важная роль в развитии сосудистой патологии отводится также стрессор-ным воздействиям, дезорганизующим регуляцию гемодинамики (Вейн A.M., 1998; Котова О.В., 2000; Ромасенко Л.В., 2005).
Клиническая симптоматика ранней стадии формирования цереброваску-лярной патологии имеет, в основном, субъективный характер, что затрудняет статистический учет больных (Верещагин, Н.В. и соавт., 2002). Однако с целью своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий у этой многочисленной группы лиц, в нашей стране предложен термин «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» (НГШКМ) и определены соответствующие ему диагностические критерии (Шмидт Е.В. и соавт., 1976; Варакин Ю.Я., 1994; Гусев Е.И. и соавт., 2001).
Этот термин используется отечественными неврологами для обозначения наиболее ранней стадии хронических цереброваскулярных нарушений (Селянина Н.В. и соавт., 2005; Камчатнов П.Р. и соавт., 2006; Суслина З.А. и соавт., 2006), несмотря на разнородность этиологических и патогенетических факторов, определяющих клинические проявления заболевания:
До настоящего времени остаются малоизученными-вопросы взаимосвязи вегетативно-сосудистой регуляции на ранней стадии формирования цереброва-скулярной патологии с развитием медико-биологических, психологических и социальных нарушений у пациентов, а также роль эмоционального стресса в формировании нейрососудистых расстройств, что обусловливает низкую эффективность лечения (Алексеев В.В. и соавт., 1997; Камчатнов П.Р. и соавт., 2005). Не разработаны соответствующие дифференцированные реабилитационные программы для больных с цереброваскулярной патологией, учитывающие особенности психологической дезадаптации пациентов (Котова О.В., 2000; Жулев Н.М. и соавт., 2004).
Актуальность выявления, лечения и профилактики начальных форм, ней-рососудистой патологии у лиц, работающих на железнодорожном транспорте, связана с высокими требованиями к психофизиологическому и морально психологическому состоянию, профессиональному здоровью, необходимостью сохранения высококвалифицированных трудовых ресурсов (Цфасман А.З. и со-авт., 2000; Капцов В.А. и соавт., 2001; Кудрин В.А., 2001).
Экстремальные условия труда на железнодорожном транспорте обусловлены воздействием специфических патогенных факторов, таких как монотония, шум, вибрация, ультразвук, электромагнитные поля, десинхронозы, влияющие на адаптационную активность организма (Нестеренко Е.И. и соавт., 2001; Пузанкова Н.В., 2002). Наиболее существенными являются психогенные факторы, включающие в себя понятие «психоэмоциональное перенапряжение» и эмоции, связанные с опасностью аварий, ситуациями социального противодействия, напряженный труд в условиях дефицита времени (Каменский Ю.Н. и соавт., 2001; Капцов В.А. и соавт., 2001).
Возникающие при этом мобилизационные психофизиологические и вегетативно-сосудистые реакции являются основой патогенеза и начальными проявлениями1 таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, вегетативная дис-тония, атеросклероз, что, в свою очередь, становится причиной для развития цереброваскулярных нарушений и различных дезадаптационных состояний (Александровский Ю.А., 1998; Гарбузов В.И., 1999; Семке Г.В. и соавт., 2000; Камчатнов П.Р. и соавт., 2005; Суслина З.А. и соавт., 2006).
Однако до настоящего времени не разработана научно-обоснованная методология диагностики и патогенетической терапии вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии у работников железнодорожного транспорта, что определило цели и задачи исследования.
Учитывая гетерогенность как структуры, так и патогенетических факторов заболевания, мы сочли возможным условно обозначить раннюю стадию формирования цереброваскулярной патологии термином «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» (НПНКМ).
Цель исследования. Создание комплексной системы диагностики и лечения вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования це-реброваскулярной патологии у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте.
Задачи исследования:
1. Изучение клинических проявлений и распространенности вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваску-лярной патологии у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте.
2. Изучение динамики вегетативно-сосудистых реакций, лабораторных, и нейрофизиологических характеристик при различных схемах лечениянпмкм.
3. Изучение нейропсихологических, индивидуально-типологических характеристик и качества жизни у пациентов с НПНКМ.
4. Изучение влияния препарата стимулотон на функциональное состояние лиц с НПНКМ.
5. Разработка оптимальной схемы диагностики и лечения вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваску-лярной патологии у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте.
Научная новизна результатов исследования.
Впервые определена распространенность начальных форм цереброваску-лярных заболеваний у работников железнодорожного транспорта. Впервые изучены показатели вегетативно-сосудистой регуляции, клинические, лабораторные, нейропсихологические и нейрофизиологические характеристики НПНКМ у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов. Впервые доказано положительное влияние препарата стимулотон и возможность его применения для коррекции вегетативных показателей, тревожно-депрессивных и психофизиологических расстройств. Впервые научно обосно ваны программы применения антиоксидантнои и психотропной терапии при НПНКМ у работников железнодорожного транспорта. Практическая значимость.
1. Разработан алгоритм диагностики вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте.
2. Показана целесообразность изучения липидных и гемостазиологических показателей, вегетативного и нейрофизиологического паттернов, проведения нейропсихологического тестирования для, выбора оптимальной схемы лечебного воздействия.
3. Предложенная оптимальная технология лечения НПНКМ позволяет ускорить восстановление и поддержание трудоспособности пациентов, эффективно решать задачи психофизиологического сопровождения труда на железнодорожном, транспорте.
4. Применение в системе лечебно-профилактических учреждений Дальневосточной железной дороги предложенных схем ранней диагностики и терапии НПМКМ позволит уменьшить расходы на лечение и социальные затраты на адаптацию и содержание больных со стойким нарушением функций центральной нервной системы.
Формы внедрения. Полученные результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «Российские железные дороги». Основные положения работы применяются в педагогической деятельности на кафедрах психиатрии и неврологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов; неврологии и нейрохирургии; психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава».
По теме диссертационного исследования опубликовано 23 статьи в научных изданиях, 2 из них в рецензируемых ВАК изданиях. Выпущены 3 учебно-методических пособия и методические рекомендации для врачей, 2 памятки для больных. Учебное пособие «Актуальные вопросы психонейрогериатрии» рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для последипломной подготовки врачей. Имеется рационализаторское предложение № 2016 от 27.09.2000 «Способ лечения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга антиоксидантом каролин».
Основные положения, выносимые на защиту
1. У работников железнодорожного транспорта, обеспечивающих безопасность движения поездов, под воздействием специфических патогенных факторов (шум, вибрация, ультразвук, электромагнитные поля, психоэмоциональное напряжение), в 16,9 % случаев возникают нарушения вегетативно-сосудистой регуляции, способствующие развитию цереброва-скулярной патологии:
2. Для диагностики ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии целесообразно использовать скрининговое анкетирование, а также комплекс клинических, лабораторных, нейропсихологических и нейрофизиологических методов.
3. Основными проявлениями нарушений вегетативно-сосудистой регуляции на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии являются эрготропные симпатикотонические влияния, мнестические и эмоционально-волевые расстройства в сочетании с личностными особенностями пациентов.
4. Коррекция вегетативно-сосудистых нарушений, тревожно-депрессивных, психофизиологических и невротических расстройств на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии достигается сочетанным использованием гемомикроциркулянтной, ноотропной, антиоксидантной терапии и включением в схему лечения антидепрессантов.
5. Использованные дифференцированные селективные терапевтические схемы обеспечивают клинически значимый эффект на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии, не ухудшают профессиональные качества у работников железнодорожного транспорта, отличаются отсутствием поведенческой токсичности и снижения качества жизни, и могут быть использованы в амбулаторной практике для реабилитации лиц, по роду трудовой деятельности связанных с условиями эмоционального стресса.
История вопроса и современные представления о ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии
Для обозначения наиболее ранней стадии цереброваскулярной патологии в нашей стране предложен термин «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» (НПНКМ). Это понятие было сформировано в НИИ неврологии РАМН в ходе эпидемиологических исследований цереброваскулярных заболеваний. В 1971 г. по предложению Е.В. Шмидта и Г.А. Максудова НПНКМ внесены в отечественную классификацию сосудистых поражений головного и спинного мозга (Шмидт Е.В. и соавт., 1971; Шмидт Е.В., 1985). Шмидт Е.В. отмечал, что диагноз НПНКМ часто представляет большие трудности, не всегда может быть поставлен с уверенностью, однако он нужен для привлечения внимания к наиболее ранней форме сосудистого поражения мозга, когда профилактические и лечебные меры оказываются наиболее эффективными (Шмидт Е.В., 1976).
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения - один из наиболее частых клинических синдромов в неврологии. По данным профилактических осмотров населения, эти заболевания выявляются в 20-30 % случаев у лиц трудоспособного возраста (Верещагин Н.В., 1995, 2003; Яхно Н.Н., 1995; СкворцоваВ.И., 2001; Гусев Е.И. и соавт., 2001, 2002).
В результате эпидемиологического исследования выявлено, что НПНКМ занимают наибольшее место в структуре цереброваскулярной патологии. На их долю приходится от 60 до 75 % всех случаев сосудистой патологии мозга. В 23 % случаев НПНКМ встречаются у трудоспособного населения (Варакин Ю.Я. и соавт., 1990).
По данным Жулева Н.М. (2004), 41-51% людей, не обращающих внимания на субъективные ощущения головокружения, головной боли, шума или звона в ушах, снижение работоспособности, нарушение сна и не подозревают, что они вызваны артериальной дисфункцией (Жулев Н.М. и соавт., 2004).
Клиническим проявлениям недостаточности мозгового кровообращения часто предшествует фаза латентной ишемии мозга, к которым относятся асим-птомные ишемические нарушения мозгового кровообращения, известные как начальные формы сосудистых заболеваний нервной ткани (Шмидт Е.В. и соавт., 1971).
Развитие фазы латентной ишемии мозга значительно увеличивает риск инсульта — выявлено, что заболеваемость инсультом при этом в 3 раза выше, чем в контрольной группе (Хаджиев Д., 2003). На основе проспективных наблюдений 5-7-летней длительности, было установлено в 1,5-2,7 раза более частое появление инфарктов мозга в группе лиц с НПНКМ, чем у лиц без этих проявлений (Кистенев Б.А. и соавт., 1990; Манвелов Л.С., 1988, 1995; Виленский Б.С., 2003).
Благодаря длительным проспективным исследованиям установлено, что при НПНКМ не всегда бывает стадийность и фазность цереброваскулярной патологии. У ряда больных, особенно при адекватном лечении, наблюдался регресс ее симптомов, и не возникало тяжелых цереброваскулярных осложнений (Манвелов Л.С., 1995).
Характеристика обследованных работников железнодорожного транспорта
В наше исследование были включены работники I и II категорий в возрасте от 25 до 55 лет.
Работники железнодорожного транспорта распределяются на три категории, согласно указанию МПС РФ №Л - 2257у «О медицинских регламентах допуска к работам, непосредственно связанным с движением поездов, и деятельности врачебно-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений федерального железнодорожного транспорта» (1999). I категория - лица, непосредственно связанные с движением поездов, и его обеспечивающие. В их числе водительская группа (I) - машинисты, водители и их помощники, к которым предъявляются самые высокие требования с профессиональных позиций безопасности движения; диспетчерско операторская (И), станционно-маневровая (III), сопровождающая поезда в пути следования (IV). II категория - лица, непосредственно связанные с движением поездов и осуществляющие профессиональную деятельность в условиях повышенной опасности (работники аппарата управления железной дороги, труд которых связан с выходом на железнодорожные пути). Деятельность руководящего со става связана с нервно-эмоциональным напряжением, ответственностью за обеспечение безопасности движения поездов. Критерии включения: транспортные работники I и II категорий с сочетанием двух и более жалоб на головную боль, головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности, нарушение сна, раздражительность, существующих длительно или повторяющихся не реже одного раза в неделю на протяжении не менее трех последних месяцев в сочетании с неврологической симптоматикой сосудистого генеза, не образующей оформленного неврологического синдрома и при наличии у больного призна ков общего сосудистого заболевания - вегетативная дистония, артериальная гипертензия, атеросклероз (Шмидт Е.В., Максудов Г.А., 1976; Варакин Ю.Я., 1994; Канарейкин К.Ф.и соавт., 1996; Манвелов Л.С. и соавт., 2000; Гусев Е.И. и соавт., 2001). Критерии исключения: пациенты, перенесшие транзиторную ишемиче-скую атаку; с острыми соматическими, инфекционными заболеваниями; невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами.
В исследование включались транспортные работники, давшие информированное согласие на анкетирование, углубленное обследование (нейропсихо-логическое и вегетативное тестирование, нейрофизиологическое, лабораторно-инструментальное) и лечение.
Исследование проводилось по двум направлениям:
1. Для выявления НПНКМ в период с 2000 по 2005 годы было обследовано 1789 работников железнодорожного транспорта I и II категорий (приложение 1).
2. Углубленное обследование и лечение проводилось 134 работникам железнодорожного транспорта I и II категорий с НПНКМ (приложение 2).
Комплексное стационарное и амбулаторное обследование и лечение проводилось в неврологическом отделении негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница» и в Дорожном Диагностическом Консультативном центре на ст. Хабаровск-1 ОАО «Российские железные дороги».
Общие сведения о пациентах с ранней стадией цереброваскулярной патологии
Другие заболевания составляли 29,8 %, имелись указания на болезни желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, панкреатит, язвенная болезнь желудка, двенадцатипертной кишки, желчнокаменная болезнь, холецитит), органов малого таза, мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефроптоз, аденома предстательной железы).
По унифицированным опросникам, заполняемым пациентами, исследовались факторы, способствующие развитию ранней стадии цереброваскулярной патологии: отягощенность анамнеза (сердечно-сосудистые заболевания у ближайших родственников) (табл.3.5). Учитывались вредные привычки самих пациентов, фиксировалась избыточная масса тела.
Избыточная масса тела (индекс Кетле от 25 до 30 кг/м") регистрирова-лась у 32 % обследуемых с НІШКМ, ожирение (индекс Кетле более 30 кг/м") у 14,9 %.
Средняя продолжительность клинических проявлений заболевания составила 6,5±0,9 года.
