Введение к работе
Актуальность проблемы. Врожденная косолапость является одной из самых распространенных врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата и по частоте занимает второе место после врожденного вывиха бедра (Зацепин Т.С., 1947; Абальмасова Е.А. и др., 1976; Мороз П.Ф., 1966; Сергиенко А.А., Денесюк Н.И., 1990; Малахов О.А., Виленский В.Я., 2002; Ставская Е.А., 1986; Dobbs M.B. и др. 2003). Это заболевание является самым частым среди всех пороков развития стопы и составляет 0,5 – 6 случаев на тысячу новорожденных (Чумак Л.Я., 1968; Капитанаки А.Д. и др., 1985; Феоктистов Г.Ф., 1973; Миразимов Б.М., Аблакулов А., 1979; Малахов О.А., Волков С.Е., 1997; Wynne-Davies R. и др., 1982; Sharp L. и др., 2006; Krogsgaard M.R. и др., 2006; Cardy A.H. и др., 2007). Врожденная косолапость характеризуется участием мягких тканей и периферической нервной системы в формировании патологического процесса с образованием сложной многоплоскостной деформации скелета стопы (Аблакулов А., 1981; Шевченко С.Д., Беренштейн С.С., 1984; Киселенко А.С., 1988; Псянчин Т.С., 1996; Волков С.Е., 1994; Ponseti I.V., Smoley E.V., 1963; Laaveg S.J., Ponseti I.V., 1980). С возрастом ребенка обширность, глубина поражения тканей и степень выраженности деформации скелета стопы, а значит и тяжесть патологии, прогрессивно нарастают (Маков Н.Н., 1987; Захаров Е.С., Гисак С.Н., 2000; Казарезов М.В., 2000). Выраженная ригидность мягких тканей, различные изменения нервной системы, значительные нарушения взаимоотношений в суставах, а в дальнейшем и диспропорциональное развитие костей скелета стопы с упорно прогрессирующим течением выдвигают косолапость в число наиболее тяжелых и рецидивирующих пороков развития опорно-двигательного аппарата.
Несмотря на успехи консервативной терапии, многообразия патогенетически обоснованных методов лечения, процент неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов остается высоким, хотя диапазон его широко варьирует. Рецидивы, по данным разных авторов, наблюдаются как после консервативного, так и хирургического лечения (Виленский В.Я., 1984; Мороз П.Ф., 1990; Баталов О.А., Морозова В.И., 1991; Щербаков С.П., Масликов В.М., 2003; Kolban M. и др., 2001; Sobel E. и др., 2000). По данным литературы, при оценке результатов лечения врожденной косолапости различной степени тяжести, частота рецидивов составляет от 3,5% до 60% наблюдений (Виленский В.Я., 1984; Давлетшин Р.И., 1986; Кочкаров Э., 1984; Мороз П.Ф., 1990; Бондаренко Р.Вс., 2006; Бландинский В.Ф., Вавилов М.А., 2007; Ponseti I.V., Smoley E.V., 1963; Kite J., 1972; Karski T. и др., 2001; Lejman T., Kowalczyk B., 2002; Villas C. и др., 2003). О высокой частоте рецидивов в виде приведения передних отделов стопы упоминают М.П. Конюхов, А.А. Коломиец (Конюхов М.П, Клычкова И.Ю., 2006; Коломиец А.А., 2006), которые составляют, по их мнению, до 80-85% случаев. Неудовлетворенность стабильностью хороших результатов и нерешенность проблемы рецидивов деформации указывает на проведение дальнейшего изучения патогенеза данного порока развития стопы, разработку патогенетически обоснованных методов его стабильной коррекции. Этим вопросам посвящена данная работа.
Цель работы: улучшение функциональных и анатомических результатов лечения детей, страдающих врожденной косолапостью.
Задачи исследования:
-
Дать сравнительную оценку применения консервативных и различных хирургических методов лечения врожденной косолапости.
-
Изучить причины возникновения рецидивов врожденной косолапости.
-
Разработать методику хирургического лечения врожденной косолапости у детей грудного возраста и дать сравнительную оценку с результатами традиционных методов.
-
Изучить влияние раннего хирургического лечения, без вмешательства на сухожильно-скользящем аппарате флексоров-супинаторов, на развитие и функциональные возможности суставов стопы.
Научная новизна. В ходе выполнения работы на основании проведенных исследований дополнены знания о патогенезе врожденных деформаций стоп в целом, о структуре нервно-мышечных нарушений нижних конечностей в частности. Установлено, что патогенетически значимым механизмом развития эквиноварусной деформации являются морфологические изменения мышц флексоров-супинаторов, взаимосвязанные с характером выявленных нейрофизиологических нарушений и тяжестью деформации стопы.
Внедрена в практику методика ультразвукового исследования сухожильных отделов мышц флексоров-супинаторов стоп у детей раннего детского возраста с целью выявления их функциональных возможностей после устранения врожденной косолапости различными методами лечения. Выявлено, что после обширных операций с вмешательством на сухожилиях задней группы мышц голени развивается выраженный рубцово-спаечный процесс с нарушением их скольжения в соответствующих каналах, а значит и функциональных возможностей. Это способствует диспропорциональному развитию стопы и формированию рецидивной деформации.
Практическая значимость работы. Разработан способ раннего хирургического лечения без вмешательства на сухожильно-скользящем аппарате – фибромиотомия-дезинсерция флексоров-супинаторов стоп. Изучено его влияние на развитие и функциональные возможности суставов стопы. Доказана высокая эффективность клинического использования предлагаемой методики в комплексном лечении врожденной косолапости тяжелой степени, в том числе и атипичных форм.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных детей с тяжелой степенью косолапости целесообразно выполнять ранние хирургические вмешательства, для устранения остаточных элементов косолапости после проведенного консервативного лечения, с применением фибромиотомии-дезинсерции флексоров-супинаторов стоп.
-
У всех детей с тяжелой степенью косолапости при нейрофизиологическом обследовании имеет место неврологические изменения в виде невропатий большеберцового и малоберцового нервов, поэтому необходимо в комплексном лечении проведение специфической нейротрофной терапии, назначаемой неврологом.
Внедрение в практику и публикации. Разработанные методики обследования и лечения детей с врожденной косолапостью внедрены в работу ортопедического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы г. Барнаула, детского травматолого-ортопедического отделения городской больницы № 12 г. Барнаула.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено решение о выдаче патента на изобретение (№ 2006109844 от 05.06.2008 г.) на способ лечения врожденной косолапости.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференции Ассоциации детских хирургов Алтайского края /г.Барнаул, 2004, 2005гг./; на 5 российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» /г.Москва, 2006г./; на 11-ом российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» /г.Санкт-Петербург, 2006г./; на региональной научно-практической конференции детских хирургов «Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии» /г.Новокузнецк, 2007г./, на объединенном заседании сотрудников кафедр: детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и ВПХ, педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «АГМУ РОСЗДРАВА» /г.Барнаул, 2008г./.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 83 зарубежных источника и 112 отечественных. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 18 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.
В основу работы положен клинический материал детского ортопедического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы /главный врач – Заслуженный врач РФ И.Ф. Зайцев/. Обработка и консультация гистологических материалов проведена на кафедре патологической анатомии с секционным курсом АГМУ /д.м.н., профессор А.В. Лепилов/. Автор благодарит за помощь зав. отделением функциональной диагностики нервной и мышечной систем КГУЗ ДЦАК, к.м.н. Н.Г. Федюнину. Проведение аппаратно-биомеханического обследования стоп осуществлялось в ФГУП «Барнаульское протезно-ортопедическое предприятие» /директор В.В. Хлопков/.
Проведение научно-исследовательской работы и применяемые методы лечения одобрены Экспертным Комитетом по этике ГОУ ВПО АГМУ РОСЗДРАВА.
