Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Аналитический обзор литературы 10
1.1. Этиопатогенез и основные клинические проявления острого нарушения мозгового кровообращения, периоды течения заболевания 10
1.2. Современные принципы реабилитации инвалидов с последствиями инсульта 19
1.3. Методика и средства физической реабилитации больных с инсультом в различные периоды болезни 23
1.4. Заключение по литературному обзору 39
ГЛАВА II. Задачи, организация и методы исследования характеристика контингента 40
2.1. Задачи исследования 40
2.2. Организация исследования и характеристика контингента исследуемых лиц 40
2.3. Методы исследования 44
2.3.1. Соматоскопия и антропометрия 45
2.3.2. Визуальная оценка двигательной активности 45
2.3.3. Кистевая динамометрия 46
2.3.4. Тестирование уровня состояния силовой выносливости мышечных групп, подвижности и гибкости различных отделов опорно-двигательного аппарата 46
2.3.4.1. Оценка статической выносливости мышц плечевого пояса...46
2.3.5. Оценка адаптационного потенциала системы кровообращения инвалидов после инсульта 47
2.3.6. Психологическое тестирование 49
2.3.7. Математическая статистика 50
2.4. Организация педагогического эксперимента 50
ГЛАВА III. Психофизическое состояние и двигательная активность инвалидов с последствиями инсульта 51
3.1. Результаты клинико-функционального обследования инвалидов с последствиями инсульта при поступлении 51
3.1.1. Результаты соматоскопии и антропометрии инвалидов при поступлении 51
3.1.2. Оценка возможностей ходьбы инвалидов с последствиями инсульта при поступлении 54
3.1.3. Оценка ортостатики инвалидов при поступлении 56
3.1.4. Результаты кистевой динамометрии инвалидов при поступлении 57
3.1.5. Результаты исследования статической выносливости мышц плечевого пояса инвалидов при поступлении 58
3.1.6. Исследование адаптационного потенциала системы кровообращения инвалидов при поступлении 59
3.1.7. Оценка состояния нейропсихической сферы инвалидов при поступлении 60
3.1.8. Заключение по результатам клинико-функционального обследования инвалидов с последствиями инсульта при поступлении 64
ГЛАВА IV. Содержание, формы и методы курса адаптивной физической реабилитации инвалидов в резидуальном периоде инсульта 66
4.1. Методология построения курса адаптивной физической реабилитации инвалидов после инсульта в резидуальном периоде 66
4.2. Форма занятий и виды использованных средств физической реабилитации 71
4.2.1. Общеразвивающие упражнения 72
4.2.2. Дыхательные упражнения 74
4.2.3. Специальные упражнения 75
4.2.4. Идеомоторные упражнения и постизометрическая релаксация (ПИР) 77
4.2.5. Тренажеры и тренажерные устройства 19
4.2.6. Элементы игр, использование предметов 81
4.2.7. Дозированная ходьба 82
4.3. Реализация программы физической реабилитации на протяжении всего курса восстановительного лечения 84
4.3.1. Методика аутогенной тренировки и психокоррекции инвалидов с инсультом в процессе реализации программы 85
4.3.2. Методика физической реабилитации в решении задач вводного периода 88
4.3.3. Методика адаптивной физической реабилитации в решении задач основного периода 90
4.3.4. Методика адаптивной физической реабилитации в решении задач заключительного периода 92
4.4. Методика контроля и дозирования нагрузок в курсе адаптивной физической реабилитации 94
4.4.1. Оперативно-текущий контроль 94
4.4.2. Этапный контроль 94
ГЛАВА V. Эффективность влияния индивидуальных программ реабилитации по итогам курса физической реабилитации 95
5.1. Результаты обследования инвалидов с последствиями инсульта по итогам проведенного курса адаптивной физической реабилитации 95
5.1.1. Результаты соматоскопии и антропометрии инвалидов по итогам общего курса 96
5.1.2. Результаты восстановления ходьбы инвалидов по итогам курса реабилитации 98
5.1.3. Результаты исследования ортостатики инвалидов по итогам реабилитации по итогам курса 100
5.1.4. Результаты исследования кистевой динамометрии инвалидов по итогам курса 101
5.1.5. Результаты исследования статической выносливости мышц плечевого пояса инвалидов по итогам курса 102
5.2. Результаты исследования адаптационного потенциала системы кровообращения инвалидов по итогам курса 103
5.3. Результаты исследования состояния нейропсихической сферы инвалидов по итогам общего курса 105
Заключение 110
Выводы 117
Практические рекомендации 120
Список литературы 123
Приложения 143
- Этиопатогенез и основные клинические проявления острого нарушения мозгового кровообращения, периоды течения заболевания
- Организация исследования и характеристика контингента исследуемых лиц
- Результаты соматоскопии и антропометрии инвалидов при поступлении
- Методология построения курса адаптивной физической реабилитации инвалидов после инсульта в резидуальном периоде
Введение к работе
Актуальность работы.
Заболевания нервной системы, являясь одной из наиболее частых причин инвалидизации и летальности, наносят огромный моральный и материальный ущерб населению во всех странах мира (14, 113, 215).
Общее число инвалидов вследствие поражений нервной системы в Российской Федерации составляет более 1,5 млн. человек и среди них на первом месте контингент инвалидов с церебрально-сосудистой патологией (80). По данным Л.П. Гришиной (44), инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тысяч населения и занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности.
Инвалидизация больных с церебральными инсультами обусловлена, прежде всего, тяжестью нарушений двигательных функций, расстройствами мнестико-интеллектуальной и речевой сферы, психологической и социальной дезадаптацией.
По данным Э.В. Устиновой (133), после перенесенного инсульта к труду возвращается не более 15% больных. В этой связи особенно важной является проблема совершенствования системы реабилитации лиц, перенесших мозговой инсульт.
В настоящее время наибольшая эффективность реабилитации отмечается в остром и раннем периоде инсульта первые шесть месяцев (71, 143, 155). Восстановление может продолжаться и в более поздние сроки (25, 220, 179), а длительность реабилитационных мероприятий не лимитируется временными параметрами.
Однако, достаточно научно-разработанных программ физкультурно-оздоровительных мероприятий, посвященных реабилитации больных в отдаленном периоде инсульта, нет. Отсутствуют также программы, способные комплексно решать восстановление физической,
нейропсихической и речевой сферы больных инсультом именно в позднем периоде.
Все это обусловило актуальность нашей работы.
Объектом исследования является физическая реабилитация лиц с ограниченными физическими возможностями.
Предметом исследования являются процессы физической реабилитации инвалидов, находящихся в позднем периоде инсульта.
Гипотеза. Мы предположили, что основанный на принципах адаптации организма системный подход последовательного и продолжительного воздействия средств физической реабилитации и психокоррекции активизирует резервные возможности организма, что позволит инвалиду выйти на уровень стойкой двигательной и психоэмоциональной адаптированности.
Целью работы является разработка и обоснование комплексной методики физической реабилитации инвалидов в позднем периоде инсульта.
Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что:
доказана возможность повышения уровня двигательной и психоэмоциональной активности исследованного контингента инвалидов;
разработана организационно-методическая модель амбулаторной формы курса физической реабилитации;
показана текущая и этапная динамика изменений в системах организма инвалида под влиянием комплексного воздействия средств физической реабилитации и психокоррекции;
определены задачи и методика комплексной реабилитации инвалидов с инсультом в каждом из периодов реабилитации с использованием средств физической культуры и психокоррекции.
Практическая значимость. Разработана и научно обоснована комплексная методика физической реабилитации инвалидов в позднем периоде инсульта. Результаты исследований по теме диссертации внедрены в
практическую деятельность Центра социального обеспечения инвалидов и в курс дисциплины «Физическая реабилитация» при неврологических заболеваниях, что нашло отражение в соответствующих актах внедрения. Полученные в ходе исследования объективные результаты адаптированности соматического и психоэмоционального состояния инвалидов с последствиями инсульта позволяют рекомендовать разработанную методику адаптивной физической реабилитации для широкого использования в сети лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений. Основные положения, выносимые на защиту.
Принятые на курс физической реабилитации лица (инвалиды) имеют низкие показатели двигательной и психоэмоциональной активности, сниженные показатели ходьбы, ортостатики и координации. Коррекция указанных нарушений положена в основу комплексной реабилитации инвалидов в позднем периоде инсульта.
В позднем периоде инсульта возможности дальнейшей реабилитации пораженных структур минимизированы, так как практически исчерпаны реабилитационные возможности этих структур. Это обуславливает необходимость воздействия путем долговременной адаптации на здоровые, не втянутые в патологический процесс структуры.
3. Организационно-методическая модель курса физической
реабилитации инвалидов в позднем периоде инсульта предусматривает
выделение трех периодов тренировочных воздействий: вводный
продолжительностью до трех месяцев, основной - шесть месяцев и
заключительный - продолжительностью до четырех месяцев, что
сопоставимо с принятой в неврологический практике адаптивной
реабилитацией постинсультных больных.
4. Комплексная методика физической реабилитации, направленная на
восстановление силовых и функциональных компонентов мышечной
системы, их координационных взаимоотношений, регуляции нейропсихических процессов, социально-бытовой адаптации.
Этиопатогенез и основные клинические проявления острого нарушения мозгового кровообращения, периоды течения заболевания
Проблема сосудистой патологии головного мозга чрезвычайно актуальна в связи с широкой распространенностью во всех странах мира (113, 103, 127, 187, 222 и др.).
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смертность от сосудистых заболеваний головного мозга составляет 14-18% общей смертности населения, занимая третье место после болезней сердца и онкологии. В Англии от церебральной сосудистой патологии ежегодно умирает до 60 тыс. человек (155), в США - около 170 тысяч больных, при этом наблюдается тенденция роста заболеваемости лиц пожилого и старшего возраста (183).
Хотя в последнее десятилетие благодаря повышению качества квалифицированной лечебной помощи многими авторами (47, 66, 190, 208) отмечен рост благоприятных исходов инсульта, инвалидизация населения остается одной из самых высоких, составляя 3,2 на 10 тысяч.
По данным Е.В. Шмидта (149), лишь 20% больных перенесших инсульт возвращаются к труду, у 60% больных трудоспособность значительно снижена, и около 20%) больных нуждаются в постоянном уходе и обслуживании. Хотя инсульты принято рассматривать как болезнь пожилого возраста, острые нарушения мозгового кровообращения поражают лиц молодого, трудоспособного возраста (28).
Четкой статистической информации о распространенности инсультов среди мужского и женского населения не опубликовано, но ряд специалистов (42, 19, 162) указывают более высокую летальность среди мужчин и благоприятные исходы среди женщин. Связь инсульта с видом профессиональной деятельности также не прослеживается, но можно согласиться с мнением специалистов (95, 37, 78, 212), что распространенность инсультов связана с общим снижением двигательной активности населения и ростом стрессовых ситуаций в обществе и личной жизни.
Инсульт - внезапно развивающееся острое нарушение мозгового кровообращения, в этиологии которого чаще всего лежат атеросклеротические поражения церебральных сосудов, гипертоническая болезнь, васкулиты различной этиологии, аневризмы или иные аномалии мозговых сосудов (2, 77, 39, 207). В зависимости от механизмов патогенеза различают геморрагические (кровоизлияние в вещество мозга, под оболочки и в желудочки в результате разрушения сосуда) и ишемические, вызванные тромбозом мозговых сосудов, окклюзией магистральных сосудов или их эмболией. Геморрагические инсульты встречаются в 3-5 раз реже ишемических и составляют 18-30% сосудистой патологии головного мозга (104, 170).
Наиболее частой причиной геморрагического инсульта является гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия, обусловленная другими заболеваниями (болезни почек, опухоли и др.), в сочетании с атеросклерозом (70,3%). На втором месте по частоте стоят кровоизлияния, развивающиеся на фоне чистой артериальной гипертензии (15,7%). Разрыв аневризмы является причиной кровоизлияния в 7% случаев (15).
Кровоизлияние, возникающее вследствие ангионекроза и диапедеза, вызванных первичным изменением мозгового вещества воздействием на сосуды ферментов и других вазоактивных соединений. В результате в мозговом веществе образуются небольшие, реже большие гематомы, окруженные зоной размягчения. Кровь из таких гематом через размягченное вещество может прорываться в желудочковую систему и субарахноидальное пространство (15). Диапедезные кровоизлияния, возникающие вследствие функционально-динамических нарушений мозгового кровообращения, ишемии сосудистой стенки и повышения ее проницаемости. Такие кровоизлияния могут приводить как к образованию гематом, так и к геморрагическому пропитыванию мозгового вещества. Последнее наиболее часто встречается в области зрительного бугра и моста (153).
Кровоизлияния типа гематомы составляют основную массу геморрагических инсультов. Для них характерно образование полости, заполненной кровью или ее сгустками. Чаще всего они возникают в больших полушариях мозга в области подкорковых узлов и окружающего их белого вещества, реже - в полушариях мозжечка в области зубчатого ядра, очень редко - в мосту и лишь в единичных случаях - в белом веществе головного мозга (46, 166).
Кровоизлияния типа геморрагического пропитывания представляют собой очаги красного цвета дряблой консистенции, обычно небольших размеров. При микроскопическом исследовании видно, что они образуются в результате слияния мелких очагов кровоизлияния. В этом случае основным механизмом развития кровоизлияния является диапедез из мелких артерий, вен и капилляров, реже - разрыв их. Кровоизлияния данного типа возникают обычно в зрительных буграх и мосту. Чаще кровоизлияния локализуются в области подкорковых образований (скорлупа, бледный шар, полосатое тело), получающих кровоснабжение из бассейна центральных артерий (31). Ишемический инсульт (инфаркт) возникает при нарушении кровотока в мозговых артериях, недостаточности коллатерального кровообращения, артериальной гипотензии (82, 31).
Организация исследования и характеристика контингента исследуемых лиц
При изучении меддокументации установлено, что ишемический характер инсульта был диагностирован у 28 инвалидов (71,8%), геморрагический у 11 инвалидов (28,2%). Этиологическими факторами инсульта у большинства инвалидов являлись: атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, а также разрыв аневризмы и эмболия сосудов.
Из опроса инвалидов при поступлении было установлено, что только 7 человек (18%) регулярно и самостоятельно занимались физическими упражнениями, 12 больных (31%) периодически получали ЛФК и массаж в поликлинике по месту жительства, 9 больных (23%) прошли курс санаторного лечения после выписки из стационара и 21 больной (54%) получали только медикаментозное лечение.
По данным меддокументации из лечебных учреждений у большинства инвалидов имелась сопутствующая патология в виде следующих заболеваний: - гипертоническая болезнь I-II ст. - 19 больных (45%) - патология костно-суставной системы в виде артрозов, остеохондроза - 17 больных (43,6%) - нарушения жирового обмена - 9 человек (23%) - сахарный диабет - 2 человека (5,1%) - хронические заболевания бронхо-легочной системы - 4 человека (10,2%). По данным освидетельствования в Бюро Медико-Социальной Экспертизы 6 инвалидам (15,4%) была установлена III группа инвалидности с правом работы, 22 инвалида (56,4%) были признаны инвалидами II группы без права работы, 11 инвалидов (28,2%) была установлена I группа инвалидности. Никто из участвующих в исследовании инвалидов не работал. Изучение жалоб инвалидов при поступлении на реабилитацию свидетельствовало об их разнообразии и непосредственной связи с клиническими проявлениями последствий инсульта. Ведущими у большинства инвалидов являлись жалобы на двигательные расстройства на стороне гемипареза, скованность мышц, ограничение подвижности в суставах, слабость и утомляемость, координаторные расстройства, головные боли. Большинство предъявляли жалобы на снижение настроения, раздражительность, апатию, утрату интересов к прежним привязанностям. Выраженность и характер указанных жалоб были различны, но в большинстве случаев можно было отметить их сочетание у каждого инвалида. Для решения задач исследования нами были использованы следующие методы исследования: - изучение медицинской документации на поступающих инвалидов после острого нарушения мозгового кровообращения; - соматоскопия и антропометрия; - визуальная оценка двигательной активности; - кистевая динамометрия; - тестирование уровня состояния силовой выносливости различных мышечных групп; подвижности различных отделов опорно-двигательного аппарата; - оценка устойчивости вертикальной позы; - оценка состояния основных показателей гемодинамики (артериальное давление, пульс); - психологическое тестирование; - педагогические наблюдения; - педагогический эксперимент; - математическая статистика. При соматоскопическом исследовании путем осмотра устанавливается общий тип телосложения, состояние мускулатуры тела, осанка, развитие подкожно-жировой клетчатки и наличие атрофии. Производится измерение весо-ростовых показателей. Степень мышечных атрофии оценивается антропометрическим методом путем замеров величины окружности сегментов конечностей в определенных стандартных точках сантиметровой летной. По изменению индексов длины окружности можно объективно судить об увеличении мышечной массы под влиянием занятий в курсе реабилитации.
Для оценки степени нарушения движений (объем движений, состояние мышечного тонуса, силы, болевой чувствительности) в нашем исследовании использовалась унифицированная бальная шкала НИИ неврологии (192). В норме значение всех показателей соответствует 0 баллов (см. Приложение 1).
Способность инвалида самостоятельно или с посторонней помощью производить 10 наиболее важных жизненных функций оценивалась по индексу Бартеля (Mahoney F., Barthel D.) (см. Приложение 2).
Степень тяжести пареза нижних конечностей (от 1 до 6) оценивали по шкале НИИ Неврологии (192) (см. Приложение 3).
Наряду с балльной оценкой, визуально оценивались качественные показатели движений, характеризующие плавность, ритмичность, точность выполнения.
Важным элементом визуальной оценки ходьбы являлась координированность движений, степень ритмичности шагов, возможность менять темп и преодолевать ступени. Количественные оценки локомоции заключались в определении скорости ходьбы и ее общей продолжительности во времени.
В нашем исследовании использовался кистевой динамометр ДРП-70 со шкалой деления в 1 кг. Для получения результатов динамометрии кисти обследуемый располагал динамометр на ладони здоровой руки и производил максимальное усилие сгибателей пальцев, надавливая на пластину прибора. Проводилось по 3 исследования, и за оценку силы принимался средний результат. мышечных групп, подвижности и гибкости различных отделов опорно двигательного аппарата
С учетом клинических проявлений последствий инсульта в виде двигательных и координационных расстройств со стороны верхних и нижних конечностей, из целого ряда методик тестирования ОДА, выбраны наиболее информативные и доступные для выполнения инвалидами тесты и функциональные пробы, позволяющие объективно судить о состоянии и динамике исследуемых параметров и оценивать их количественные и качественные стороны.
Результаты соматоскопии и антропометрии инвалидов при поступлении
Анализ продолжительности позднего периода инсульта в зависимости от двигательных возможностей инвалидов показал, что низкие возможности самостоятельной ходьбы (4 балла) наблюдаемые у 12 лиц имелись: у 4-х инвалидов со сроками последствий заболевания более 3-х лет; у 6 инвалидов со сроками заболевания от 2-х до 3-х лет и у 2-х инвалидов со сроками заболевания до 1 года, т.е. двигательные возможности этих лиц определялись степенью выраженности пареза. Среди инвалидов с оценкой ходьбы на 2-3 балла 14 инвалидов имели сроки заболевания более 3-х лет, 11 человек имели последствия инсульта от 2-х до 3-х лет, 2 инвалида перенесли инсульт менее года назад. Эти данные позволяют предположить, что продолжительная двигательная активность (более 3-х лет) положительно влияет на состояние ходьбы инвалидов с последствиями инсульта.
Наряду с визуальной оценкой ходьбы инвалидов с последствиями инсульта исследовались возможности продолжительности ходьбы в произвольном темпе до появления необходимости отдыха или остановки из-за признаков утомления. Исследование проводили на открытом воздухе в благоприятную погоду, используя ровную поверхность пешеходного тротуара. Время регистрировалось в минутах (таблица 6).
Как следует из таблицы, возможности продолжительности ходьбы в исследуемой группе инвалидов с последствиями инсульта были различны и только 2 инвалида (5,1%) могли ходить в произвольном темпе более часа. Возможности примерно половины инвалидов ограничивались продолжительностью произвольной ходьбы до 30 минут, что свидетельствовало о необходимости повышения их выносливости в курсе адаптивной физической реабилитации.
Оценка устойчивости вертикальной позы инвалидов после инсульта имела важное значение в выборе комплексов физических упражнений, поскольку эта функция в значительной мере определяет возможности больного к самостоятельному передвижению (20, 165).
Предъявляемые при поступлении на реабилитацию жалобы инвалидов с последствиями инсульта на расстройства функции равновесия характеризовали как «неуверенность», «пошатывание в сторону» при ходьбе и т.д. Визуально это проявлялось широкой расстановкой ног, аритмичностью шагов, использованием дополнительной опоры на трость. Выраженность функциональных расстройств проявлялась с началом движения и усиливалась при утомлении, заставляла замедлять ходьбу.
Результаты тестирования функции поддержания равновесия в положении стоя инвалидов при поступлении приведены в таблице 7.
Как следует из таблицы, только 14 инвалидов (35,9%) выполнили тест на 5 баллов, удерживая равновесие при положении стоп одна перед другой (тандем), 13 инвалидов (33,4%) могли удерживать равновесие более 30 сек при положении стоп вместе. Неустойчивой (3 балла) оказалась функция удержания равновесия при положении стоп вместе у 12 инвалидов (30,7%).
Именно эти инвалиды использовали при ходьбе дополнительную опору. Таким образом, проведенное тестирование выявило расстройства функции поддержания равновесия у большей половины инвалидов 25 (64,1).
Исследование силы максимального сокращения кисти поступающих на реабилитацию инвалидов свидетельствовало об общем снижении показателей кистевой динамометрии в здоровых конечностях, как мужчин, так и женщин.
Из таблицы следует, что показатели кистевой динамометрии на здоровой стороне в правой руке незначительно превышали показатели левой, что следует рассматривать как сложившуюся физиологическую асимметрию. В то же время абсолютные расчетные показатели максимального мышечного сокращения свидетельствовали о снижении уровня физического развития всех обследуемых, поскольку по данным большинства авторов (10, 110, 92), средние показатели динамометрии здоровых мужчин должны составлять 70-75% от массы тела, т.е. лежать в пределах 40-60 кг. По данным приведенных авторов, кистевая динамометрия у лиц женского пола должна составлять 50-60% массы тела, т.е. лежать в пределах 30-40 кг.
Таким образом, проведенное обследование свидетельствовало о снижении общего уровня физического состояния принятых на реабилитацию инвалидов.
Исследованию статической выносливости мышц плечевого пояса инвалидов на пораженной и здоровой стороне мы придавали важное значение, поскольку, по мнению большинства исследователей (26, 34, 64, 115), использование изометрических тренировок с последующей мышечной релаксацией у больных с высоким тонусом способствует его повышению и подавлению патологических синергии. Оценка эффективности освоения изометрических упражнений проводится в тестовых пробах.
В таблице 9 приведены результаты проб на статическую выносливость мышц плечевого пояса инвалидов с последствиями инсульта при поступлении.
Методология построения курса адаптивной физической реабилитации инвалидов после инсульта в резидуальном периоде
Предполагаемый курс физической реабилитации в адаптивном периоде инвалидов после инсульта был разработан на основе данных специальной литературы (106, 56, 5 и др.), материалах собственных наблюдений и рассматривался нами как комплексный последовательный процесс формирования нового, отличного от сложившегося в результате заболевания функционального состояния организма, с использованием средств физической реабилитации, психокоррекции и социальных воздействий. Использование нагрузок и упражнений, не соответствующих состоянию мышечной системы, ее кардиореспираторному обеспечению не дают адаптационного эффекта и даже его затрудняют. Как отмечает СЕ. Павлов (106), определяющей задачей адаптивного этапа является создание условий для оптимального раскрытия функциональных резервов поврежденного организма, стимуляции основных систем жизнедеятельности и поддержания достигнутого уровня адаптации. Эти условия обеспечиваются соблюдением следующих положений:
адаптивная и профилактическая направленность использования средств реабилитационных воздействий на основные системы жизнеобеспечения инвалида.
индивидуальный подход к использованию средств физической реабилитации при сложившихся у инвалида функциональных расстройствах.
создание и соблюдение оптимальных условий для продолжительного и непрерывного реабилитационного воздействия, воспитание у инвалида потребности их поддержания.
Изложенное выше было положено в основу общей схемы курса физической реабилитации инвалидов после инсульта, приведенной в таблице 14.
Исходя из общих положений теории адаптации о том, что чем регулярней и продолжительней тренирующее воздействие, тем эффективней процессы формирования механизмов адаптации, мы установили общую продолжительность курса в один год.
Общая схема предусматривала выделение трех периодов тренировочных воздействий. Вводный - продолжительностью до 3-х месяцев, основной - 6 месяцев и заключительный - продолжительностью до 4-х месяцев.
В процессе педагогических наблюдений было отмечено, что продолжительность вводного периода для больных после инсульта в значительной степени определялась сроками от начала заболевания, уровнем исходного состояния физической и психологической активности, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний и могла составлять от 3-4 недель до 2-3 месяцев. Продолжительность заключительного периода, в котором решались задачи поддержания достигнутого уровня адаптации, могла быть также увеличена, поскольку мы не отказывали инвалидам в возможности посещения занятий в отделении, консультациях специалистов и поддерживали сложившиеся в ходе реабилитации неформальные отношения между больными.
