Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о йоддефицитных заболеваниях 11
1.2.Современные представления об анемии беременных 25
1.3. Польза грудного вскармливания З 3
1.4. Современные представления о регуляции лактации 37
Глава 2. Методы и объем исследования 44
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 55
3.1. Экологические и социальные факторы 55
3.2. Менструальная функция и репродуктивный анамнез 59
3.3.Перенесенные гинекологические заболевания 68
Глава 4. Результаты собственных исследований 71
4.1. Особенности течения гестации у женщин групп наблюдения 71
4.2. Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы 79
4.3.Функциональное состояние фето-плацентарного комплекса 82
4.4 Лактационная функция обследованных родильниц 95
4.4.1 Лактационная функция у родильниц с гипотиреозом в сочетании с ЖДА 95
4.4.2. Лактационная функция у родильниц с гипотиреозом 105
4.4.3. Лактационная функция у родильниц с ЖДА 113
4.5 Химический состав молока у обследованных родильниц 121
4.6 Профилактика нарушения лактационной функции у родильниц 141
с гипотиреозом в сочетании с ЖДА
Глава 5. Обсуждение результатов исследований 158
Выводы 183
Практические рекомендации 184
Список литературы 186
- Современные представления о йоддефицитных заболеваниях
- Менструальная функция и репродуктивный анамнез
- Особенности течения гестации у женщин групп наблюдения
- Лактационная функция обследованных родильниц
Введение к работе
Естественнонаучные исследования, проведенные во многих странах мира в последние десятилетия, способствовали развитию движения в защиту грудного вскармливания.[62,121,198,202] Это движение было поддержано международными организациями -ВОЗ и ЮНИСЕФ, и в настоящее время кормление ребенка материнским молоком рассматривается как один из путей дальнейшего совершенствования человека, формирования его таланта и здоровья [17,35,153, 175].
Установлено, что при естественном вскармливании снижается риск развития у детей таких заболеваний как диабет, гастроэнтериты, диарея, астма, аллергия, инфекции мочевыводящих путей, нарушений липидного обмена [104,125,147,177,221].
Несомненна польза и для материнского организма: в результате повышения выработки окситоцина происходит более быстрое сокращение матки в пуэрперии, что снижает риск послеродовых кровотечений. Происходит также более интенсивное снижение массы тела, обусловленное расходом жира, накопленного во время беременности, для молока. Отсрочка наступления менструаций способствует снижению вероятности наступления нежеланной беременности без использования методов контрацепции и восстановлению содержания железа в организме. Улучшается процесс реминерализации костной ткани и снижается риск развития рака яичников и молочных желез в постменопаузе [ 141, 165, 175,202].
Однако, существуют факторы способствующие нарушению процесса лактации. К ним относятся осложнения гестации, снижение индекса здоровья женщин, неблагоприятные экологические факторы [2,3,5, 90, 64, 65, 211].
Среди факторов, которые могут негативно сказаться на лактационной функции женщины, особая роль принадлежит дефициту в организме йода и железа. [65, 73, 80].
ЖДА является самым распространенным анемическим синдромом и
составляет приблизительно 80% всех анемий. По данным ВОЗ, ЖДА
представляет особую проблему не только для развивающихся стран, но и
для промышленно развитых стран; число людей с дефицитом железа во
всем мире достигает 200 млн человек. [226,227,22 8] К наиболее уязвимым
группам населения относятся женщины детородного возраста, беременные
и дети. По статистическим данным, у 20-30% женщин детородного
возраста наблюдается скрытый дефицит железа, у 8-10% обнаруживается
ЖДА. [16,25,64, 109] Дагестан относится к региону с повышенной
) заболеваемостью населения анемией. По отчетным данным
' родовспомогательных учреждений республики показатель анемии у
беременных составил 60-80%[ 63, 64, 65,].
Дефицит йода распространен в России практически
повсеместно,[50] что касается республики Дагестан, то в этом регионе
распространенность эндемического зоба колеблется от 50 до 70 %
(Рутульский р-он - 60%, Гумбетовский - 61%, Магарамкентский- 70,6%,
Казбековский - 93% и т.д.), что может быть расценено как тяжелая
степень эндемии. [95]
Имеются исследования, посвященные изучению особенностей гестации и лактации при изолированных процессах - патологии щитовидной железыипри ЖДА.[65, 80, 112,150,157,162]
Что касается влияния сочетанного дефицита йода и железа на характер гестации и лактации, то этот вопрос остался вне поля зрения исследователей. Это и послужило основанием для проведения исследования особенностей гестации и лактационной функции, а также химического состава молока у женщин с сочетанной патологией -гипотиреозом и ЖДА.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ, исходя из сказанного, была определена как изучение особенностей течения беременности, родов и лактационной функции у женщин с гипотиреозом в сочетании с ЖДА и оптимизация пренатальной подготовки, ведения беременности, родоразрешения и грудного вскармливания у этой категории женщин.
б Исходя из цели исследования, были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
Изучить особенности течения гестации у женщин с гипотирезом в сочетании с ЖДА и сопоставить их с влиянием на беременность изолированных форм этих патологических состояний.
Дать сравнительную оценку функционального состояния ФПК при ЖДА, гипотиреозе и при сочетании этих заболеваний.
Исследовать лактационную функцию в раннем пуэперии у родильниц с сочетанным дефицитом йода и железа и сравнить с лактационной функцией родильниц с гипотиреозом, здоровых и с ЖДА.
Исследовать химический состав грудного молока у родильниц с сочетаннои патологией (гипотиреоз + ЖДА), и сопоставить его с композицией молока при ЖДА и при гипотиреозе, а также с аминокислотным спектром крови родильниц и их новорожденных.
Разработать метод превентивного лечения беременных с сочетанным дефицитом йода и железа и оценить его влияние на характер лактации и химический состав молока.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Впервые проведенное нами изучение анамнестических данных позволило установить, что у пациенток с ЭЗ с гипотиреозом в сочетании с ЖДА чаще выявляется как гинекологическая, так и экстрагенитальная патология, что позволяет предположить негативное влияние сочетаннои патологии на потенциал здоровья женщины.
Впервые проведено исследование особенностей течения
беременности при сочетании гипотиреоза и ЖДА и показано, что при сочетаннои патологии выше частота как осложнений беременности так и
7 течения родов по сравнению с пациентками с изолированными формами заболеваний.
Впервые установлено, что показатели, характеризующие степень дефицита железа демонстрируют более выраженные изменения метаболизма этого микроэлемента у женщин с сочетанной патологией, чем у пациенток с ЖДА.
Впервые выявлено, что концентрация гормонов, которые характеризуют функциональное состояние ФПК, была самой низкой при сочетании ЭЗ с гипотиреозом и ЖДА. Впервые нами проведены сравнительные допплерометрические исследованиями КСК у беременных с сочетанной и изолированными формами изучаемой патологии и показано, что у беременных при сочетании гипотиреоза и ЖДА имеют место наиболее выраженные изменения.
Впервые результаты наших исследований четко продемонстрировали, что частота и тяжесть гипогалактии у женщин в раннем пуэрперии была достоверно выше при сочетании гипотиреоза и ЖДА.
Впервые проведенное нами сравнительное исследование химического состава молока у родильниц с изолированными формами ЖДА и гипотиреоза и при сочетании этих патологических состояний позволило выявить, что сочетанная патология негативно влияет на композицию молока, что ведет к понижению его калорийности и энергетической ценности.
Впервые показано, что предложенный нами метод превентивной терапии женщин с сочетанием ЖДА и гипотиреоза позволяет не только снизить частоту гипогалактии, но и улучшить композицию грудного молока, что, несомненно, должно сказаться на последующем развитии детей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Результаты исследования могут быть использованы для
прогнозирования, профилактики и лечения осложнений гестации,
нарушений лактационной функции у женщин с сочетанным дефицитом йода
и железа в организме.
Результаты исследования демонстрируют необходимость обследования женщин в регионе зобной эндемии для выяснения функционального состояния ЩЗ и статуса железа вскоре после родов, особенно повторных. В комплекс обследования должны быть включены методы для определения концентрации ТТГ, Т3 и Т4, определение сывороточного железа.-.При выявлении патологии необходима прегравидарная подготовка женщин к гестации.
Во время беременности у женщин с гипотиреозом и ЖДА необходима оценка функционального состояния ФПК с использованием УЗИ; допплерометрии, изучением содержания плацентарных гормонов для выявления ранних признаков ФПН и ее коррекции, что позволяет, как показали результаты наших исследований, улучшить исходы гестации и оптимизировать лактационную функцию.
Полученные данные о композиции молока у родильниц с сочетанной патологией свидетельствуют о необходимости коррекции характера питания родильниц и применения йодсодержащих и железосодержащих препаратов для обеспечения потребностей новорожденных и для их оптимального последующего развития.
ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ
Разработанный метод ведения беременных с сочетанием гипотиреоза и ЖДА внедрен в работу женских консультаций г. Махачкалы, в практическую деятельность врачей акушерских стационаров. Изданы методические рекомендации « Оптимизация пренатальной подготовки, ведения беременности, родов и грудного вскармливания у женщин при сочетании гипотиреоза и ЖДА».
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Беременность в Дагестане нередко развивается на фоне сочетанного дефицита йода и железа, что снижает адаптационные возможности организма женщины и приводит к высокой частоте осложнений гестационного процесса, таких как фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода и задержка его развития, гестоз, угроза прерывания беременности.
Высокая частота осложнений беременности и родов у женщин с сочетанной патологией (гипотиреоз и ЖДА), а также у пациенток с «чистыми» гипотиреозом и ЖДА обуславливают высокую перинатальную заболеваемость. Дети, рожденные от больных матерей требуют специального дальнейшего выхаживания, что предусматривает полноценное грудное вскармливание.
Повышенная частота гипогалактии у родильниц с сочетанной патологией свидетельствует о взаимоусугубляющем влиянии двух патологических процессов и обусловлена декомпенсацией как центральных звеньев, регулирующих лактацию, так и нарушением гормональной функции фетоплацентарной системы, обеспечивающих процесс ее становления.
4. Беременность у женщин с сочетанной патологией, а также с гипотиреозом
и с ЖДА негативно влияют на композицию молока и его защитные свойства.
Это снижает калорийность молока и отрицательно сказывается на развитии,
младенцев.
5. Комплексная терапия, начатая в ранних сроках гестации, позволяет
снизить негативное влияние дефицита йода и железа в организме
беременной, способствует снижению осложнений гестации, а использование
средств, стимулирующих выработку пролактина, позволяют
оптимизировать лактационную функцию и улучшить качественный состав
молока.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 2 глав, освещающих результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследования, выводами, практическими рекомендациями и списком литературы.
Работа изложена на 208 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 28 рисунков.
Указатель литературы включает 232 источника, из них 99 на русском языке и 133 на иностранных языках.
Работа выполнена на базе Дагестанского научного центра РАМН (директор член-корреспондент РАМН С-МА.Омаров), на базе кафедры лечебного факультета Дагестанской Государственной медицинской академии (зав. каф. д.м.н. профессор Т.Х-М.Хашаева) - муниципального родильного дома № 2 в рамках региональной программы « Безопасное материнство у больных женщин».
Современные представления о йоддефицитных заболеваниях
В последние годы растет распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у женщин во всем мире, что обусловлено изменением экологической ситуации, загрязнением окружающей среды. Эти факторы ведут к росту экологически зависимых заболеваний и смертности, влияют на течение беременности и рождаемость, вызывают серьезные генетические последствия [3,14,17,21,74,114,214,228].
Секреция тиреоидных гормонов стимулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), который синтезируется в передней доле гипофиза и выделяется при снижении концентрации тиреоидных гормонов крови. Таким образом, функция щитовидной железы контролируется классическим механизмом отрицательной обратной связи.[13,38,201] Регулятором точки настройки ЩЗ является тиреотропин-рилизинг гормон, который секретируется пептидергическими нейронами гипоталямуса, последние контролируются аминергическими нейронами. [30,38,45,116,201,57].
Известно, что многие факторы внешней среды в экологически неблагополучных регионах способствуют увеличению размеров и снижению функциональной активности щитовидной железы (ЩЖ). Ухудшение экологической обстановки усиливает эффект дефицита йода и, таким образом, создает условия для роста напряженности зобной эндемии [14,80,98,220].
Одним из факторов, способствующих ухудшению экологической ситуации в стране, явилась авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), которая сопровождалась выбросом в окружающую среду большого количества радиоактивных веществ [21,74 ]. Как известно, одним из критических органов лучевого воздействия радиоактивных веществ, в частности радиоактивного йода, является ЩЖ [21}/-40;45]. Японские исследователи S. Yamashita, S. Nagataki [232] сообщают о результатах исследований, проводившихся с 1991 по 1995 гг., в которые были включены 84.000 детей из районов Белоруссии, Украины, России, подвергнувшихся наибольшему радиоактивному воздействию после аварии на Чернобыльской АЭС. Выявлено статистически достоверное увеличение частоты различных заболеваний ЩЖ, в том числе эндемического и узлового зоба.
Медико-социальное значение эндемии зоба общеизвестно. Среди неинфекционных заболеваний эндемический зоб (ЭЗ), обусловленный недостаточностью йода в биосфере, занимает первое место по территориальной экспансии и по количеству страдающего в этих регионах населения [21,74,114,183,220,224].
ЭЗ встречается во всех странах мира. Общее число людей на нашей планете, пораженных зобом точному учету не поддается, тем не менее, по оценкам ВОЗ, оно составляет минимум 200 млн. человек [21,183].
В России более 50% территории (Урал, некоторые регионы Сибири, Центрально-Европейская часть, Север, Среднее и Верхнее Поволжье, Северный Кавказ и др) традиционно считаются эндемичными по зобу [50]. К их числу относится и Республика Дагестан (РД). По данным Д.Г. Хачирова и соавт. [95], распространенность эндемического зоба в РД колеблется от 50 до 70 % (Рутульский р-он - 60%, Гумбетовский - 61%, Магарамкентский- 70,6%, Казбековский - 93% и т.д.), что может быть расценено как тяжелая степень эндемии.
Как свидетельствуют наблюдения Ф.М. Казанбиевой и С.А.Абусуева [42] за 212 больными, распространение ЭЗ в различных зонах Дагестана неравномерно. Так, в равнинной зоне встречается преимущественно I степень гиперплазии ЩЖ, а в предгорной и горной зонах-2 и 3 степени зоба. В функциональном отношении: на равнине и предгорье чаще наблюдается эутиреоз, а в горной зоне - гипотиреоз, то есть степень тяжести ЭЗ возрастает в зависимости от географической высоты обследуемой зоны.
В настоящее время ситуация по ЭЗ в стране ухудшилась. Значительно увеличилось число регионов, эндемичных по зобу. В регионах, традиционно эндемичных по зобу, растет напряженность зобной эндемии. [40,74]. Компенсаторное, иногда даже выраженное увеличение размеров ЩЖ не в состоянии нормализовать ее функцию, что приводит к постепенному нарастанию проявлений сначала субклинического, а затем и клинического гипотиреоза [50,224].
Таким образом, дефицит йода является одной из главных причин возникновения эндемического зоба. В ответ на недостаток тиреоидных гормонов развивается гиперплазия тиреоидной ткани, что является приспособительной реакцией организма. Уже в начальных стадиях гиперплазии ЩЖ имеются сдвиги в гормонопоэзё, характерные для гипотиреоза, которые нарастают по мере прогрессирования размеров зоба [18,36,40]. Даже субклинические формы гипотиреоза могут явиться причиной нарушения менструального цикла и бесплодия, патологического течения беременности, перинатальных осложнений. [100,122,217,218]
Согласно современным представлениям, гипотиреоз-это состояние, обусловленное неадекватным снижением концентрации свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. У больных с умеренным или тяжелым гипотиреозом концентрация свободного Т4 в сыворотке снижена, но при легкой форме гипотиреоза она может оставаться близкой к нижней границе нормы. Поскольку секреция ТТГ определяется уровнем тиреоидных гормонов в сыворотке, именно концентрация ТТГ является наиболее чувствительным показателем гипотиреоза (если, конечно, отсутствуют заболевания самого гипофиза).[116, 185,]
Менструальная функция и репродуктивный анамнез
Проведен клинико-статистический анализ результатов опроса и обследования 260 женщин в объеме унифицированной информационной карты.
Как указывалось, все пациентки, находившиеся под наблюдением, были распределены в группы, в зависимости от имеющейся патологии. Основную группу составили ПО женщин с гипотиреозом и ЖДА, которые были распределены в две подгруппы 1А и 1Б. Группы сравнения составили: 2-ю группу - 50 беременных с гипотиреозом, 3-ю группу - 50 беременных с ЖДА. В 4-ю группу, группу контроля вошли 50 здоровых беременных.
При подсчете средний возраст женщин основной группы (беременные с ЖДА и ЭЗ с гипотиреозом) был равен-28,20 ±3,01 лет, в группе сравнения-2 к группа (женщины с ЭЗ с гипотиреозом) -27,7±2,73 лет, в группе сравнения -3 группа (женщины сЖДА)-26,01±3,33 лет,в контрольной группе (здоровые беременные и родильницы) -23,01±3,35 лет Как представлено в таблице, большинство женщин с патологией ЩЗ были жительницами горных районов республики.
Нам удалось выявить зависимость степени гиперплазии ЩЖ (при эндемическом зобе) от высоты под уровнем моря у женщин 1и 2 групп наблюдения.
Так, из 37 женщин, проживающих в равнинной зоне, увеличение ЩЖ I степени наблюдалось у 26 человек (70,2 %), II степени у 11 женщин (29,72%). В предгорной зоне (57 беременных) увеличение ЩЖ I степени выявлено у 21 женщины (36.85%), II степени у 33 (57,89 %), 3 степени -у 3 (5,26%) женщин.
В горной зоне увеличение ЩЖ I степени констатировано у трех из 66 пациенток, II степени -у 57 (86,36%), III степени -у 6 (9.09%).
Под нашим наблюдением не было женщин с увеличением ЩЗ IY степени, возможно, это обусловлено низкой вероятностью наступления у них беременности.
Следовательно, гипотиреоз чаще развивается у жительниц горных областей, а степень тяжести зобной эндемии возрастает в зависимости от высоты обследуемой зоны. Наши данные согласуются с результатами исследований Ф.Н. Казанбиевой и С.А. Абусуева [41,42].
Таким образом, наши наблюдения подтверждают имеющиеся в литературе данные [41,42,95] о преобладании в Дагестане, регионе эндемического зоба, в равнинной зоне преимущественно I степени диффузного увеличения ЩЖ, а в предгорной и горной зонах - II, III степеней ЭЗ (Р 0,05). То есть, наиболее неблагоприятной в отношении патологии ЩЖ (ЭЗ с гипотиреозом) была горная зона республики, что связано с удаленностью этой области от моря, а, следовательно, низким содержанием йода в воде и продуктах питания.
В зависимости от социально-экономических условий жизни, все женщины были распределены на 2 группы: городские и сельские жительницы. Среди женщин, страдающих ЭЗ с гипофункцией ЩЖ, преобладали сельские жительницы. Они составили 58,18% в основной группе и 58,00 % в группе сравнения -2. Доля жительниц города была большей среди женщин с нормальной ЩЖ и она составила 64,00% и 78,00%, в группе сравнения -3 и контрольной группе соответственно ( табл.5 ).
Социальный фактор - условия жизни, возможность получения своевременной квалифицированной медицинской помощи - имеет важное значение для здоровья женщины, возможно, поэтому среди здоровых беременных было большинство жительниц города.
При оценке влияния социально-экономических факторов на здоровье женщины нельзя исключить влияния характера выполняемой работы.
Нами установлено, что у женщин, занятых в сфере физического труда чаще наблюдался ЭЗ с гипотиреозом. Возможно, это связано с недостаточной медицинской грамотностью женщин, которые проводят время в семье, меньше уделяют внимания своей внешности и те симптомы, которые обусловлены заболеванием, объясняют большой физической нагрузкой. Сравнительные данные по частоте характера производственной деятельности представлены в таблице.
Как видно из таблицы, большинство женщин, страдающих гипотиреозом, занималось физическим трудом, в то, время как женщины с полноценной ЩЖ были заняты умственной деятельностью.
Особенности течения гестации у женщин групп наблюдения
Беременность у женщин с патологией щитовидной железы и с ЖДА сопряжена со значительно большим числом осложнений, имеющих более выраженный характер, чем у здоровых пациенток [18, 53, 54, 57,179]. Это в определенной степени объясняется наличием дефицита йода и железа, в организме женщин, который оказывает негативное влияние на состояние здоровья, приводя к срыву компенсаторно-приспособительных механизмов. Осложнения беременности и родов в группах наблюдения представлены в таблице.
Как видно из представленных данных лидирующее положение среди осложнений беременности занимает фетоплацентарная недостаточность, показатели которой в группе беременных с сочетанной патологией и в группе пациенток с ЭЗ с гипотиреозом значительно превышают таковые в остальных группах. Отрицательное влияние на состояние ФПС оказывает наличие у женщин соматической патологии.[54] Как следствие ФІШ, у значительно большего числа беременных с сочетанной патологией и с ЭЗ с гипотиреозом имела место хроническая гипоксия плода, которая в 4 случаях в первой группе и в двух - во второй группе послужила показанием для оперативного родоразрешения. Наличие ФІШ и хронической гипоксии плода на фоне имеющейся патологии способствовало развитию синдрома задержки роста плода (ЗРВП), которая наиболее часто имела место при сочетанной дефиците йода и железа. Экстрагенитальная патология также значительно чаще выявлялась у женщин первых двух групп, что не вызывает недоумения, так как, исходя из анамнестических данных, беременность у этих женщин возникла на фоне ранее существовавшей соматической патологии.
Обращает на себя внимание высокая частота осложненного течения, ранних сроков беременности, частота раннего токсикоза у женщин нарушением функции щитовидной железы вдвое превышает таковую у беременных группы контроля, кроме того, отмечалась большая степень выраженности этого состояния, по поводу которого часть женщин находилась на стационарном лечении. Известно, что ХГ, который вырабатывается в ранних сроках беременности с максимальным его значением в сроках от 7 до 13 недель, обладает ТТГ подобным эффектом, что приводит, по мнению исследователей к некоторому увеличению концентрации тиреоидных гормонов.[128,167,216]. В организме с. привычным дефицитом тиреоидных гормонов это может вызывать такие реакции как слюнотечение и рвота беременных. Возможно, этим объясняется тот факт, что частота раннего токсикоза у женщин с ЭЗ с гипотиреозом возрастает.
Аналогичная ситуация прослеживается при анализе такого осложнения беременности, как угроза прерывания. Пациентки первых двух групп находились на стационарном лечении, а 17 женщин из 1-й группы и 8 - из второй были госпитализированы дважды. Перманентная угроза прерывания беременности завершилась преждевременными родами у 7 женщин 1-й группы, средний срок преждевременного родоразрешения составил 34,2±1.47 недель беременности, во второй группе у трех женщин роды произошли досрочно в сроке 35, 4±1.01 беременности. контрольной группе беременность протекала без осложнений, за исключением шести пациенток пациенток с токсикозом и трех женщин с угрозой прерывания в первом триместре беременности. К исходу гестации в этой группе женщин показатели гомеостаза, включая гематологические были в пределах физиологических констант.(Таблица 15).
Как видно из представленных данных, основные гематологические показатели в этой группе женщин соответствовали таковым, приводимым в литературе для здоровых женщин. К этому следует добавить, что проведенные в нашей клинике исследования в этом аспекте три года тому назад дали примерно такие же результаты у здоровых беременных женщин, что говорит об их стабильности, несмотря на ухудшение социально-экономического положения.
Поскольку основную группу исследования составляют женщины с ЭЗ и гипотиреозом в сочетании с ЖДА, уместно привести для сравнения основные гематологические показатели у беременных с гипотиреозом без анемии. Таблица 16. Основные гематологические и феррокинетические показатели у беременных 2-й группы.
Как видно из приведенных в таблице 16 данных, основные гематологические показатели у женщин с ЭЗ и находились в пределах физиологических констант. Некоторое снижение ферритина можно-объяснить тем, что в результате дефицита тиреоидных гормонов имеет место нарушение процесса его депонирования, связанное с изменением белковообразовательной функции печени.
Представляет интерес сравнение гематологических показателей у женщин с ЭЗ с гипотиреозом в сочетании с ЖДА с результатами аналогичных исследований в группе женщин с ЖДА. Как указывалось, для лучшего сопоставления результатов исследования в группы, в основном, были включены беременные с анемией средней степени тяжести.
Как видно из представленных данных, показатели, характеризующие степень дефицита железа демонстрируют более выраженные изменения метаболизма этого микроэлемента у женщин с сочетанной патологией:
С учетом того обстоятельств, что у значительного числа обследованных беременных был установлен гестоз, который, как известно, является синдромом полиорганной функциональной недостаточности и приводит к нарушениям практически всех видов обмена организма, мы изучили некоторые показатели метаболизма; у обследованных пациенток. Необходимо отметить, что беременные с тяжелыми формами гестоза были исключены, из наблюдения, ибо имеются данные о негативном влиянии тяжелых степеней этой патологии на лактационную функцию [65].
Лактационная функция обследованных родильниц
Таким образом, нами выявлено нарушение гормональной функции фето-плацентарной системы, особенно выраженное при сочетании гипотиреоза и ЖДА. Выявлены разнонаправленные изменения в содержании эстрогенов. Так, содержание эстриола, которое характеризует состояние плода, было достоверно снижено у женщин с гипотиреозом, что свидетельствует о хронической гипоксии плода, особенно выраженной при сочетанной патологии. Клинические и другие методы исследования подтвердили наличие страдания плода. В. то же время содержание эстрадиола имело тенденцию к повышению, что позволяет прогнозировать риск развития истощения функциональных резервов и угрозу прерывания беременности. И этот показатель также имел наибольшее отрицательное значение при сочетанной патологии. Что касается ПЛ, то его уровень был достоверно снижен у всех беременных с патологией, наибольшее снижение ПЛ отмечалось при сочетании гипотиреоза и ЖДА. Полученные результаты позволяют считать исследование ПЛ наиболее чувствительным показателем неблагоприятного прогноза лактации. Исследование содержания прогестерона также достоверно подтвердило недостаточность гормональной деятельности плаценты у женщин с патологией ЩЗ и свидетельствует о наличии вероятности угрозы прерывания беременности.
Важное значение в оценке функционального состояния ФГПС имеют УЗ исследования. [5 8]. При изучении состояния плаценты у женщин групп наблюдения установлено, что толщина плаценты у здоровых беременных составила в среднем 36.02±2.7 мм при сроке беременности 37-38 недель. При том же сроке гестации у женщин первой группы Б толщина плаценты была 33.65±2.22 мм(Р 0.05), кроме того, обнаруживались интенсивные эхогенные участки в плаценте, извилины хорионической пластины в некоторых случаях достигали базального слоя, создавая картину дольчатости.
У женщин второй и третьей групп средняя толщина плаценты составила соответственно 34,75±1,21мм и 35,23±1,4мм. В сроке 37 недель беременности у 76 (73,4%) пациенток из 103, доносивших беременность до этого срока отмечалась II—III степени зрелости плаценты, что свидетельствует о том, что в плацентарной ткани преобладают процессы регрессии. Аналогичная картина имела место у беременных с ЭЗ и гипотиреозом. В этой группе раннее созревание плаценты наблюдалось у 34 (72,34%) из 47 беременных (у трех женщин произошли преждевременные роды). Что касается женщин с анемией, то уменьшение толщины плаценты имело место только у 7 пациенток. У большинства пациенток структура плаценты не содержала инфарктов и на фоне однородной структуры плаценты определялась извилистость хорионической пластинки. Таким образом, при анемии беременных более важную информацию о состоянии плаценты дает изучение ее структуры, чем толщины. Это, по-видимому, обусловлено тем, что при ЖДА и развивающейся при этом гипоксии возникают хронические сосудистые и внесосудистые нарушения, в том числе периваскулярные отеки, которые могут увеличивать толщину плаценты.
Для оценки функционального состояния плода изучался его \ биофизический профиль [29]. В первой группе исследование проводилось у 103 женщин, так как у семи из них произошли преждевременные роды, при этом необходимо учитывать то обстоятельство, что 50 из них получали комплексную терапию. Во второй группе аналогичная ситуация имела место у 3 пациенток. Низкая оценка БФПП явилась показанием для срочного оперативного родоразрешения. Как видно из представленных в таблице данных, самые неблагоприятные результаты были получены в 1-й и 2-й группах женщин. При анализе изолированных результатов в 1А и 1Б группах были получены наиболее низкие результаты в 1Б группе (8-12 баллов у четырех женщин из 53, 6-7 баллов - у 45, 5 баллов - у 4). При отсутствии ЖДА на фоне гипотиреоза частота низкой оценки БФПП была меньше, ч но различия не были статистически значимыми. Достоверно выше были баллы у женщин с ЖДА и пациенток контрольной группы. Самые лучшие результаты были получены у беременных группы контроля.
Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать-плацента-плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. [33,34,86,87,88,89,149]
Изменение нормальных показателей кривых скоростей кровотока (КСК) является неспецифическим проявлением многих патологических состояний плода, причем во многих случаях изменение КСК предшествует появлению, клинических симптомов. Это относится и к основным патологическим состояниям при беременности - ЗВРП, гипоксия плода, гестоз и др.
