Введение к работе
Актуальность проблемы. Ежегодные потери женщин детородного возраста в связи с гестациеи определяют актуальность проблемы материнской смертности (МС), различные аспекты которой довольно широко освещены в литературе стран СНГ (Савельева Г.М.,1987; Блошанский Ю.М. и соавт., 1989; Пальванова Б.Б.,1989; Манухин И.Б. и Соболев В.Б.,1991; Ваганов Н.Н. и соавт.,1992; Серов В.Н. и Арефьева И.С.,1993; Шарапова Е.И.,1994; Токова 3.3.,1987-1996; Фролова О.Г.,1988-1996; Арейкат Х.Д.,1996). Однако большинство исследований проведены на выборочном материале с акцентом на клинические аспекты, в то время как проблема МС переросла из сугубо медицинской в социальную и во многих странах решается на государственном уровне,что обусловлено важностью сохранения жизни, здоровья женщины, ее трудоспособности и генеративной функции (Campbell O.et al., 1990; Hanik A.et al.,1990; Sally F.1990).
Наиболее крупным исследованием последних лет в данном направлении явилась работа З.З.Токовой (1991), в которой автор научно обосновала значимость региональных особенностей в формировании МС и необходимость дифференцированного подхода к ее снижению.Обоснованность выдвинутых положений подтверждена успешным решением проблемы в ряде регионов России с учетом конкретных условий (Соболев В.Б.,1991; Перфильева Г.Н.,1994).
Отражая уровень цивилизации общества, проблема МС носит выраженный региональный характер и имеет четкие региональные особенности, что проявляется различием показателей. Так, по чанным ВОЗ (1996), в 1990 году он, составляя в среднем в мире 430 на 100000 живорожденных, колебался от 11 в Северной Европе и США до 560 в Центральной Азии и 1020 и более в странах Африканского континента. Этим же объясняется существенное различие показателя МС в республиках бывшего СССР, здравоохранение в которых многие годы развивалось по единой
концепции. В Прибалтийских республиках он был в 2 раза ниже, а Средней Азии и Казахстане - почти в 2 раза выше, чем в России.
В связи с этим в 1988 году Минздравом СССР совместно а
Всесоюзным Центром по охране здоровья матери и ребенка был
разработана региональная программа снижения МС на территориях і
различным ее уровнем. Основа программы базировалась на научны,
исследованиях региональных особенностей проблемы и создали]
новых организационных форм оказания медицинской помощі
женскому населению. Последнее обстоятельство представляє'
чрезвычайную важность в силу того, что очевидные различи;
социально-экономических и демографических факторов
опосредованно определяющих высокий уровень МС ] Среднеазиатском регионе, не могли быть изменены в ближайшеі перспективе, поэтому основной целью стало совершенствован медико-организационных форм акушерско-гинекологическоі помощи в существующих условиях.
Отработка структурно-функциональной модели программы щи республик Средней Азии и Казахстана проводилась на базе Минздрава и НИИ ОЗМР Туркменистана, где каждая пятая женщин; фертильного возраста (около 20%) в течение года была беременной, і число летальных исходов, обусловленных гестацией, не имелс тенденции к снижению. Масштабы медико-социальной проблемь МС не исчерпываются смертью женщины в Tpynocnoco6HON возрасте, усугубляя в многодетном регионе вопросы сиротства у детской смертности. В 35% случаев смерти матерей погибает плод, столько же новорожденных рождаются в тяжелом состоянии; не первом году жизни умирают до 85% детей, родившихся живыми > погибших впоследствии матерей.
Исход беременности и родов во многом определяется состоянием здоровья женщины. Основополагающая роль ъ формировании региональной соматической и акушерской патологии принадлежит объективным факторам климатическим условиям аридной зоны, в пределах которой расположены 90% территории республики, проявляющихся экстремально высокими летними температурами воздуха, интенсивной солнечной радиацией, превышающей в 2-2,5 раза значения средней полосы России, суточными перепадами температурного режима большой амплитуды.
5 Постоянно действующий комплекс мощных негативных климатических факторов вызывает адаптивные изменения гомеостаза, «правленные на выживание организма (Султанов Ф.Ф.,1975-1994). Беременность, являясь самостоятельным, длительно воздействующим рактором, играет роль пускового механизма в превращении скрытьк золезненных состояний в явные.
Субэкстремальные природные условия пустынной зоны в тоследние десятилетия усугубились пагубными для экологии юследствиями интенсификации агропромышленного комплекса, :вязанными с нерациональной химизацией сельскохозяйственного іроизводства, и в первую очередь, хлопчатника - профилирующей :ельскохозяйсвенной культуры, обострив проблему чистой почвы и [ефицита доброкачественной питьевой воды. В сочетании с геблагоприятными бытовыми условиями (только 13% населенных іунктов имеют водопровод и канализацию) и неадекватными анитарными мерами, что способствует распространенности [нфекционных заболеваний, неполноценным по белково-итаминным ингредиентам традиционным питанием местного аселения (Ходжаева Г.Е., 1992-1996), тяжелым ручным трудом евушек и женщин в сфере сельского хозяйства, сопряженным с олговременными контактами с пестицидами, большим удельным есом родственных браков (Тураева Ш.М.,,1991-1996), много- и асторожающих женщин, они отрицательно отражаются на общем отенциале здоровья всей популяции, обусловливая региональные собенности проблемы МС.
Мировой опыт свидетельствует, что полная экстраполяция в бласти здравоохранения тактики регионов, добившихся низкого ровня материнской смертности, на страну со сложившимися ациональными традициями, социально-экономическим укладом, ^экстремальными климато-географическими и демографическими :обенностями, определяющими специфику Туркменистана, не правдывает себяCWHO, 1994). Более перспективным представляется зучение сложившейся ситуации с выделением наиболее ацественных причин и факторов, формирующих высокий уровень [С в конкретном регионе, выявлением звеньев родовспоможения, іОкдающихся в первоочередном развитии, и научное обоснование
мероприятий по устранению причин МС с учетом региональны) особенностей и мирового опыта.
Цель и основные задачи исследования. Разработать и внедриті
научно-обоснованную систему медико-организационны?
мероприятий, направленных на снижение материнской смертности і условиях высокой рождаемости путем оптимизации репродуктивной: поведения и технологии родоразрешения, повышения индекс; здоровья женского населения с учетом региональных особенностей.
В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:
1. Определить на основании эпидемиологическогс
исследования на популяционном уровне динамику показателе*
материнской смертности в разрезе отдельных территорий в течение
пятилетнего периода (1986-1990гг.) и изучить структуру ее причин.
2. Выявить социально-биологические и медико-
организационные факторы, формирующие высокий уровені
материнской смертности.
3. Изучить динамику заболеваемости и частоты акушерски?
осложнений у беременных и рожениц в популяции; определил
влияние на указанные параметры факторов окружающей среды і
зоне экологического кризиса Туркменского Приаралья.
4. Провести сравнительное изучение качества оказание
медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам
республики в городской и сельской местности и выявить резервы ее
совершенствования.
5. Обосновать региональные подходы к снижению материнской
смертности в регионе с высокой рождаемостью, дать оценку га
эффективности и внести необходимые коррективы.
Научная новизна. Впервые в регионе с высокой рождаемостью проблема материнской смертности изучена на популяционном уровне в соответствии с рекомендациями ВОЗ методом сплошного учета всех летальных исходов, связанных с беременностью, независимо от ее срока и локализации.Определена частота летальных исходов в разрезе отдельных территорий, различных в экологическом, социальном и демографическом отношениях. Изучена структура МС в зависимости от возраста женщин, паритета, срока беременности и уровня
7 оказания медицинской помощи. Получена новая информация о причинах смерти до 28 недель беременности.
Показана связь МС с социальными факторами. Представлена социально-биологическая характеристика женщин, умерших в связи с гестацией,выделены группы высокого риска по возрасту и паритету.установлена взаимосвязь показателей высокой рождаемости иМС.
Отмечена роль фоновой экстрагенитальной заболеваемости и осложнений беременности, среди которых особое место занимает гестоз и обусловленные им состояния. Выявлен достоверный рост в популяции беременных сочетанных и тяжелых форм гестоза. Показано влияние экологических факторов окружающей среды на формирование здоровья популяции беременных. Впервые дана систематизированная оценка деятельности звеньев службы родовспоможения, прослежена связь материнской смертности с качеством оказания медицинской помощи, обоснована необходимость приоритетного развития службы в сельской честности.
Создана концепция проблемы материнской смертности в эегионе с высокой рождаемостью. Разработана концептуальная схема стратегии
родовспоможения, направленной на снижение материнских тотерь и достижение безопасного материнства, и тактики, )риентированной, прежде всего, на профилактику и реабилитацию с счетом совокупности региональных особенностей, что позволяет іеленаправленно использовать имеющиеся ресурсы и распределять іьіделяемьіе государством средства для развития приоритетных веньев родовспоможения.
Практическая значимость. Адаптирована применительно к іестньш условиям и внедрена в практическое здравоохранение на ерритории Туркменистана система научно-обоснованных, новых для юспублики организационных форм, направленных на повышение індекса здоровья женщин фертильного возраста вне и во время іеременности, оптимизацию репродуктивного поведения и качества казания медицинской помощи при гестозе, акушерских ровотечениях, эндемическом гепатите "Е", а также современных
технологий профилактики и лечения послеродовых инфекционно воспалительных заболеваний :
- терапевтические отделения для оздоровления матерей
госпитализированных в детские стационары для ухода за больныг
ребенком;
- дневные стационары для беременных на базе городски
женских консультаций и акушерско-гинекологических кабинетов :
сельской местности, а также стационары дневного пребывания н
базе отделений патологии беременных;
открыты анестезиолого-рсанимационные отделения в каждої родильном доме и центральной районной больнице, что позволилі интенсифицировать технологии родоразрешения и оказани неотложной помощи беременным женщинам;
штатные выездные врачебные бригады для оказания помощі жительницам села;
создана служба и сеть кабинетов планирования семьи (19);
- введены должности акушеров-гинекологов в штаты все:
сельских участковых больниц и сельских врачебных амбулаторні
(323), что приблизило врачебную помощь жительницам села;
введены должности патронажных акушерок (744);
дополнительно открыты фельдшерско-акушерские пункты В( всех сельских населенных пунктах независимо от численності населения;
- наряду с увеличением выпуска специалистов внесень
изменения в организацию процесса подготовки кадров и повышение
их квалификации.
Разработан и проведен мониторинг деятельности внедренны: структур в масштабе всей республики, позволивший отслеживать и: эффективность и по мере необходимости вносить коррективы Внедрение и отработка на практике комплекса вышеперечисленны; организационных форм привело в 1995 году к снижению показател* материнской смертности по сравнению с 1985 годом на 28,4%.
Внедрение результатов исследования в практику. Матсриаль диссертации использованы при подготовке 4-х правительственны) документов, утвержденных Кабинетом Министров Туркменистане (1990-1995гг.):"О неотложных мерах по улучшению положенш
женщин, охране материнства и детства, укреплению семьи",
"Комплексная программа социального развития и повышения
народного благосостояния Туркменской ССР на 1991-
2005гг.(Госкомтруд ТССР,Ашхабад,1989), "Национальная программа
по охране репродуктивного здоровья в Туркменистане на 1995-
2000гг.", "Программа здоровья Туркменистана "Лукман" на 1995-
2000гг."; 10 приказов Минздрава Туркменистана: "Об аттестации
врачей акушеров-гинекологов и педиатров" N133 от 13.06.86г.; "Об
эрганизации врачебных выездных бригад для оказания медицинской
томоши женщинам и детям в сельской местности", N203 от
>8.08.86г.;"Об оздоровлении матерей, госпитализированных в детские
стационары по уходу за больными детьми в возрасте до 2-х лет" N840
эт 10.11.86г.; "Об организации 55 шестикоечных отделений
шестезиологии и реанимации и введение в штаты сельских
участковых больниц и врачебных амбулаторий, независимо от их
соечной мощности и количества обслуживаемого населения, по
)Дной ставке врача акушера-гинеколога" N916-A от 03.12.86г.;"О
:ерьезных недостатках в организации медицинской помощи
ісенщинам при искусственном прерывании беременности и
овершенствовании работы по борьбе с абортами в республике" N371
лг 10.10.87.; "Об организации дневных стационаров для женщин с
іатологией беременности и детей в Туркменской ССР" N271-А от
4.10.89г.; "Об организации службы планирования семьи в
Туркменской ССР" N114 от 28.04.89г.;"О мерах по улучшению
казания медицинской помощи женщинам и детям в республике"
1269 от 30.07.90г.; "О повышении квалификации средних
[едицинских работников детских и родовспомогательных учреждений
еспублики" N35 от 08.02.91г.; "О введении должностей акушерок на
>АПы" N148 от 18.08.91.Г.
По материалам работы изданы 2 коллективные монографии:
Медицинская помощь беременным и младенцам в Туркменистане"
L993; 1 глава) и "Здоровье матери и ребенка в Туркменском
[риаралье" (1994;2 главы); 5 методических
зкомендаций:"Организация ургентной помощи беременным и эженицам в Туркменской ССР" (1986), "Оздоровление женщин в уркменской ССР"(1987), "Принципы оказания лечебно-рофилактической помощи многорожавшим женщинам вне и во
время беременности" (1987), "Резервы снижения материнско смертности в Туркменской ССР" (1988), "Профилактика осложнени кесарева сечения"(1992); учебно-методическое пособие для курсанто факультета усовершенствования врачей "Методика составлени отчета "О медицинской помощи беременным, роженицам родильницам"(1988); методическое пособие для акушеро* работающих самостоятельно "Профилактическая и неотложна доврачебная акушерская помощь на сельском участке в Туркменско ССР" (1990); информационные письма: "Методика проведени контрольных проверок полноты и качества регистрации материнско смертности" (1990), "Разрыв матки" (1990), "Материнская смертност от вирусных гепатитов в ТССР" (1991), "Организация лечебно профилактической помощи женщинам на ФАП" (1991).
Результаты исследований включены в программу подготовки повышения квалификации акушеров-гинекологов на базе ФУ Туркменского государственного медицинского института и Институт охраны здоровья матери и ребенка Минздрава Туркменистана.
Апробация работы. Основные положения работы доложены обсуждены на ежегодных Республиканских научно-практически конференциях (1986-1993), на заседаниях Республиканского научног общества акушеров-гинекологов (1987-1995), на семинарах дл руководителей врачей-интернов (1989-1990), на Республиканско: проблемной комиссии по охране здоровья матери и ребенка пр: Ученом Совете Минздрава Туркменистана (1990,1992), н объединенном пленуме Всесоюзной проблемной комиссии "Экологи и репродуктивная функция женщины в Туркменской ССР" (Ашхабад 1991), на Международном симпозиуме стран Центральной Ази; (Ташкент, 1993), на XY Всесоюзном съезде акушеров-гинеколого (Махачкала, 1989), на I и П съездах акушеров-гинеколого Туркменистана (1988,1993), на I Международном Конгресс "Материнская смертность" (Марокко, 1997).
Обсуждение диссертации состоялось на расширенно? заседании Ученого совета НИИ ОЗМР АМН Туркменистан; совместно с Республиканской проблемной комиссией по охра» здоровья матери и ребенка при УМС Минздрава Туркменистан; (31.05.94г.), а также в отделе медико-социальных иселедованиі
Научного центра акушерства, гинекологии и перинатолопіи РАМН (01.02.96г.).
Положения, выносимые на защиту:
1. Высокий уровень материнской смертности в
:убэкстремальных климато-географических, экологических,
социально-экономических, этнических и демографических условиях
Гуркменистана - типичной модели Центральноазиатского регаона с
высокой рождаемостью - обусловлен низким индексом соматического
здоровья женщин и неконтролируемой фертильностью,
рормирующих в совокупности патофизиолопіческие предпосылки
шя развития тяжелых акушерских осложнений.
2. Инфраструктура материнской смертности существенно
зтличается от Центральноевропейской меньшим удельным весом
діерших в связи с внематочной и в сроки до 22-х недель маточной
эеременности, что является следствием этнической
ориентированности репродуктивного поведения коренных жительниц
*е на прерывание^ на продолжение каждой наступившей
эеременности. Определяющая роль в летальном исходе в пределах
сказанного срока гестации принадлежит экстрагенитальным
іаболеваниям, преимущественно инфекционной этиологаи, и
ікушерским осложнениям.
3. Концепция достижения безопасного материнства в рептоне с
"радиционно высокой рождаемостью предусматривает на ближайшую
іерспективу 2 стратегических направления, способных обеспечить
;нижение показателя материнской смертности:
планирование семьи с целью оптимизации штергенетического интервала и возраста последних родов с особым кцентом на многорожавших жительницах сельской местности таршего репродуктивного возраста;
- приоритетное развитие акушерской и вспомогательных служб : центральных районных больницах - коллекторах абсолютного іольшинства патологических родов, предусматривающее обеспечение інтенсивной терапии беременных групп риска и современных ехнологий родоразрешения на высоком профессиональном уровне.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из ведения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований,
обсуждения результатов, выводов, предложений для внедрения в практику, списка использованной литературы. Работа изложена на 316 страницах машинописи, содержит 75 таблиц, 20 рисунков. Указатель литературы состоит из 343 источников (178 на русском, 165 на иностранных языках).
