Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления обантенатальной охране плода
1.1 Роль женской консультации и ПМСП в антенатальной охране плода 11
1.2 Современные представления об оценке факторов риска в пренатальном наблюдении беременных 14
1.3 Возможности скрининга беременных на выявление акушерской и экстрагенитальной патологии 21
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1 Клиническая характеристика обследованных женщин
2.2. Характеристика случаев материнской и перинатальной смертности 33
2.3. Методы исследования 36
Глава 3. Роль антенатального ухода в структуре причин материнской и перинатальной смертности 45
3.1 Структура причин перинатальной смертности
3.2 Структура причин материнской смертности 55
Глава 4. Приемлемость и эффективность различных видов акушерского скрининга
4.1 Результаты оценки возможностей УЗИ в пренатальном наблюдении 64
4.2 Эффективность и приемлемость современных методов акушерского скрининга 81
Обсуждение результатов исследования 85
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
Приложение 124
- Современные представления об оценке факторов риска в пренатальном наблюдении беременных
- Характеристика случаев материнской и перинатальной смертности
- Структура причин материнской смертности
- Результаты оценки возможностей УЗИ в пренатальном наблюдении
Введение к работе
Актуальность. Охрана здоровья матери и ребенка является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения во всех странах. Достижение улучшения здоровья матери и ребенка определяется сокращением показателей материнской, перинатальной и младенческой смертности [103, 112, 189]. Хорошо поставленная служба акушерской и гинекологической помощи способна решить задачи, способствующие сохранить репродуктивное здоровье, обеспечить проблемы планирования семьи, снижения материнской и перинатальной смертности, обеспечить здоровье женщин [112, 182]. Данное положение определяет актуальность поиска новых подходов к наиболее информативным, неинвазивным методам своевременного выявления акушерской патологии и изыскания эффективных путей лечения с целью снижения показателей материнской и перинатальной смертности.
Раннее выявление и своевременное лечение соматических заболеваний и осложнений беременности способствует сокращению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Дородовое наблюдение и консультирование имеют особое значение в профилактике антенатальной и интранатальной смертности [128, 177]. Одним из наиболее приемлемых и эффективных методов выявления акушерской и экстрагенитальной патологии среди беременных является ультразвуковой скрининг беременных [40, 79, 101, 209]. Эффективное использование УЗ скрининга в обследовании беременных способствует совершенствованию пренатального ухода и снижению перинатальных потерь [71, 82, 105,]. Вместе с тем, существует целый ряд тестов, позволяющих выявлять факторы развития гестозов, кровотечений и других причин материнской смертности. Эффективное использование простых тестов в сочетании с УЗИ позволяет предотвратить и
значительно сократить число случаев материнской и перинатальной смертности.
Имеющиеся достижения в этой области медицины не вызывали значимого улучшения этих показателей. В связи с чем, Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) разработаны современные программы, такие как «Безопасное материнство», «Безопасная беременность», а также «Содействие повышению эффективности перинатальной помощи» предусматривающие изыскание наиболее эффективных, не дорогостоящих и приемлемых методов и мероприятий по перинатальному наблюдению. В рамках вышеуказанных программ все еще имеются разногласия в том, что же, в сущности, представляет собой эффективная перинатальная помощь. Различия взглядов в определении приоритетов, порой, порождает трудности в определении показателей оценки эффективности помощи при беременности и родов.
Существующая система функционирующих женских консультаций и созданных недавно центров репродуктивного здоровья не имеет четких критериев кратности посещения этих учреждений беременными женщинами [1, 35]. Многочисленные консультации акушера-гинеколога, а также стоматолога, терапевта и других узких специалистов сочетаются с определением различных анализов и исследований в различных лабораториях, порой в разные дни посещений врача [8, 11]. Немаловажное значение имеет ультразвуковой скрининг беременных, эффективность которого можно использовать не только для определения аномалий развития плода, но и для улучшения эффективности перинатального наблюдения в целом [12, 60, 78]. В связи с этим разработка новых эффективных методов наблюдения беременных с использованием УЗИ и других видов скрининга подчеркивает актуальность проблемы и способствует улучшению показателей перинатальной и материнской смертности.
Целью настоящего исследования явилось изучить факторы риска перинатальной и материнской смертности и разработать эффективные методы антенатального наблюдения беременных.
Для достижения указанной цели определены следующие задачи:
1. Изучить медико-социальные и организационные факторы, определяющие
структуру и причины перинатальной и материнской смертности.
2. Оценить клиническую эффективность и приемлемость акушерского
скрининга в организации антенатального наблюдения беременных
Разработать мероприятия, направленные на улучшение качества антенатального наблюдения с привлечением беременных женщин к процессу мониторинга беременности
Обосновать принципы организации антенатального наблюдения беременных, способствующей снижению риска материнской и перинатальной смертности
Научная новизна. Выявлены наиболее значимые факторы перинатальной и материнской смертности и особенности распространенности акушерской и экстрагенитальной патологии в Таджикистане. Установлено, что исходы беременности и родов зависят в большинстве случаев от качества антенатального наблюдения и в меньшей степени от индекса здоровья беременных. На основании выявленных данных разработаны новые принципы антенатального наблюдения беременных. Доказана эффективность трехкратного скрининга беременных на выявление гестоза, анемии и патологии плода и внутренних органов беременных, относящихся к группе низкого и среднего риска. Установлено, что наиболее приемлемым числом наблюдения является 3-4 визита в медицинское учреждение, где проводится расширенный акушерский скрининг. Доказано, что обучение беременных самооценке и привлечение их к ведению беременности способствует сокращению частоты акушерской и экстрагенитальной патологии, отличается высокой экономической
эффективностью и приводит к снижению материнской и перинатальной смертности.
Практическая значимость. В результате проведенных исследований разработаны новые подходы к антенатальному ведению беременных, способствующие улучшению системы диспансеризации и мониторинга беременных. За счет эффективного использования современных путей скрининга беременных удалось значительно сократить кратность посещения медицинских учреждений беременными женщинами. При этом сокращаются затраты рабочего времени персонала, повышается медицинская и социально-экономическая эффективность обслуживания беременных. Расширяются так же возможности скрининга беременных на выявление предрасполагающих факторов развития эклампсии, кровотечений и перинатальной смертности.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Большинство причин и факторов материнской (85.0%) и перинатальной
(92.2%) смертности формируются на до-госпитальном этапе, обусловлены
низким качеством наблюдения и низким индексом здоровья беременных, и
могут быть предотвратимы при наличии своевременной и качественной
антенатальной помощи.
2. Расширенный акушерский скрининг с участием беременных женщин в
мониторинге беременности с целью раннего выявления факторов риска
позволяет снизить частоту акушерской патологии в 5-10 раз и показатели
материнской смертности и перинатальной смертности.
3. Наиболее оптимальными сроками для проведения акушерского скрининга
с привлечением беременных женщин к процессу наблюдения являются: 7-12
недель, 20-24 недель, 28-32 недель и период после 37 недели беременности.
Оптимальное число наблюдений во время беременности, позволяющее
обеспечить безопасный антенатальный уход с выявлением и коррекцией
наиболее значимых факторов риска, сокращается с 12 - 16 до 4 раз.
4. Всех беременных женщин необходимо обучать методам самооценки здоровья, мониторинга беременности и выявления ранних признаков заболеваний и осложнений беременности. Беременные также должны принимать участие в лечении акушерской и экстрагенитальнои патологии, а также в принятии решений по ведению беременности и родов.
Внедрение результатов исследований в практику. Основные результаты исследований внедрены в практику НИИАГиП, родовспомогательных учреждений г. Душанбе, района им. А. Рудаки, г. Ходжента Сугдской области.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях Ученого совета Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии (Душанбе, 2003), Конференции молодых ученых и специалистов Таджикского НИИАГиП (Душанбе, 2003), меж-клиническом заседании НИИ АГиП, Республиканской экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (Душанбе, 2003), на 4-м съезде акушеров-гинекологов Таджикистана и Республиканской экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (Душанбе, 2003). По результатам исследований опубликовано 7 научных работ, имеется одно рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке, на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственных результатов, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 209 источников, в том числе 81 - на русском и 128 - на английском языках. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 31 таблицами.
Современные представления об оценке факторов риска в пренатальном наблюдении беременных
При использовании системы учёта степени риска возникает много практических трудностей. По данным некоторых исследователей при учёте факторов риска состояние женщины подвергается оценке только один раз [55, 70, 90, 91]. У других авторов переоценка факторов риска осуществляется при каждом посещении врача в период беременности. При переоценке учитывают все осложнения, возникающие в период беременности, и пересматривают степень риска в сторону повышения или снижения в зависимости от течения беременности. В современной литературе все еще мало имеется достоверных данных о преимуществах пересмотра степени риска в процессе беременности [28, 30, 136]. Некоторые исследователи считают данный вопрос дискутабельным, поскольку частая переоценка создает путаницу в работе врача. Эти же ученые предлагают проводить переоценку только перед госпитализацией и в случае присоединения серьезных осложнений [201, 203].
Ряд исследователей считают, что учёт риска более точен при второй или последующих беременностях по сравнению с первородящими. Считается, что идеальная система определения степени риска должна выявлять группу риска в то время, когда ещё есть возможность осуществления необходимых мероприятий по предупреждению опасности, грозящей матери или ребенку [31, 39, 121].
Ретроспективная оценка прогноза для преждевременных родов и малой массы тела новорожденных свидетельствует, что только от 20% до 50% женщин с преждевременными родами или малой массой тела плода имели низкий уровень риска [14, 17, 33, 82, 99]. В большом количестве исследований, основанных на принципе простого наблюдения, делаются выводы об уменьшении числа преждевременных родов благодаря системе формализованного учёта риска. Улучшение показателей связывают с тем, что создаётся возможность более рационального отбора женщин, действительно нуждающихся в терапии, и создаётся возможность лучшей "систематизации необходимых вмешательств" [20, 78, 79, 209].
Оппоненты системы формализованного учёта риска (формулы прогноза) считают, что она представляет собой сомнительное благодеяние для конкретной женщины и новорожденного. Возможная польза учёта риска широко обсуждается в литературе, но и возможный вред от него так же упоминается в печати [198, 202].
В выявлении факторов риска важное место отведено пренатальному скринингу, который по данным литературы, приводит к заметному снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Пренатальный скрининг для выявления врождённых пороков развития (ВПР) и генетических нарушений становится всё более важным со времени внедрения амниоцентеза в 1969 году [15, 34, 43, 47, 144]. Основу пренатального скрининга в условиях Таджикистана составляет ультразвуковое исследование плода на выявление ВПР.
По мнению некоторых авторов, ультразвуковое исследование может использоваться в определении факторов риска, причем в трех направлениях: с целью выявления врожденных пороков развития, для облегчения проведения других диагностических процедур и для фетометрии [65, 97, 101, 102].
По данным большинства авторов, эхографически можно диагностировать достаточно широкий спектр ВПР, среди которых основное место (59.0%) занимают дефекты невральной трубки. В структуре выявленных пороков доля аномалий сердца, почек, пупочных грыж, гигромы шеи плода, кист и опухолей брюшной полости почти одинаковая и составляет 30.6% от всех пренатально диагностированных ВПР [48, 60, 70, 106]. Выявление одного порока вызывает подозрение на наличие других и/ или хромосомных нарушений. Ультразвуковое исследование может оказаться особенно полезным для демонстрации отсутствия порока плода при настоящей беременности родителям, у которых уже был аномальный ребёнок [104, ПО].
Исследования Нарзуллаевой Е.Н. и соавторов показали, что за период 1998-2000 год в г. Душанбе было зарегистрировано 1169 случаев рождения детей с ВПР, из них лишь 36.6% были обследованы в соответствии со скрининг программой. У 16.5% беременность была прервана по медицинским показаниям с клинически подтвержденным диагнозом [35, 47]. Вопрос о том, следует ли использовать ультразвуковое обследование рутинно для пренатального скрининга или только выборочно по специальным показаниям- до сих пор остаётся дискутабельным [84, 85, 207].
Работы, посвященные значению в антенатальном наблюдении УЗИ, многочисленны и показали, что имеется чёткое различие между использованием ультразвукового исследования по показаниям и рутинным обследованием. Поэтому будут отличия во времени, необходимом для проведения обследования, деталях, подлежащих обследованию, и, возможно, даже в требуемом опыте специалиста. Авторы считают, что рутинное обследование из-за практических соображений обычно проводят быстро и поэтому маловероятно, что при этом аномалии плода смогут быть распознаны так же успешно, как при обследовании по показаниям [83, 89].
В литературе приводятся данные о том, что ультразвуковое исследование может оказать неоценимую помощь при: подтверждении на подозреваемую многоплодную беременность, оценке объема амниальной жидкости, уточнении положения плода и помощь при таких процедурах, как шеечный или наружный поворот на головку, предлежании плаценты.
Самые большие разногласия при обсуждении возможности ультразвукового исследования в акушерстве возникают относительно того, должно ли исследование по показаниям превратиться в скрининг всех беременных в течение раннего периода (16-19 недель и раннее) или в более поздние сроки (обычно 32-36недель) беременности [104, 113, 118].
Исследованиями ряда авторов установлено, что при УЗИ скрининге на ранних этапах беременности, могут быть выявлены некоторые до того не подозреваемые нежизнеспособные беременности, например, повреждение яйцеклетки и пузырный занос [40, 138, 164]. Нет научных данных об обоснованности выявления признаков угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности. Однако достаточно точное исследование анатомии плода для выявления врождённых уродств невозможно до 18 недель беременности, а при обследовании сердца срок беременности должен составлять около 22 недель. Известно лишь одно контролируемое испытание со специальной целью выявления уродств плода в ранние сроки беременности [60]. В одном из исследований после скрининга наблюдалось более низкая перинатальная смертность вследствие раннего обнаружения и выборочного прерывания беременности в случае выявления у плода дефектов развития. Разнообразие стандартов для ультразвукового экспертного заключения особенно затрудняет возможность общих рекомендаций по этому вопросу [80, 115].
Характеристика случаев материнской и перинатальной смертности
В аналогичных исследованиях L. Hellman и М. Kobayashi (1969), R.Sabbagha и I.Kipper (1980) также выявлена высокая корреляция (г=0,96) между показателем, вычисленным на основании КТР и предполагаемым сроком родов и истинной датой рождения. Используя этот метод, можно определить срок беременности до 20 недель. I. Kodaj и J. Szalay считают, что с помощью измерения КТР в 29,5% случаев уже до 20 нед беременности можно диагностировать внутриутробную задержку роста плода[65, 66].
По мнению J. Pederson (1982), наиболее точное определение возраста плода возможно при сроке беременности 10-11 недель, после которого активные движения плода затрудняют это измерение. Автором отмечены также различия между КТР у плодов женского и мужского пола.
При проведении скрининга в первом триместре беременности обращали внимание на наличие гипертонуса миометрия, свидетельствующего о наличии угрожающего выкидыша. Наиболее частой патологией в данном сроке беременности наряду с гипертонусом миометрия явились анэмбриония и отсутствие сердцебиения плода, указывающие на неразвивающуюся беременность. При установлении срока беременности после I триместра измерение бипариетального размера (БПР) головки, или кефалометрия плода, остается наиболее распространенным методом. Кроме БПР головки, ряд авторов используют такие параметры, как площадь или окружность головки и лобно-затылочный диаметр [ 66, 92, 185, 201]. Точность однократного измерения БПР, по данным R. Sabbagha (1980), составляет + 10-11 дней в 17-26 нед, + 14 дней в 27-28 нед и + 21 день в 29-40 недель. S. Campbell (1976) считает, что наименьшая ошибка при определении гестационного возраста плода (+ 10 дней) отмечается при проведении исследования до 28-й недели беременности. Наряду с БПР измеряли и другие поперечные размеры плода, такие как средний диаметр грудной клетки и животика плода. Измерение этих параметров однократно и в динамике является хорошим подспорьем для выявления ВЗРП и аномалий развития плода. Рутинный ультразвуковой скрининг поддерживают многие исследователи в Великобритании и других странах [94, 101, 112, 203]. В последние года в отечественной и зарубежной литературе появились сообщения об использовании для определения гестационного возраста плода такого показателя, как длина бедренной кости [65, 123, 177]. Сопоставление размеров головки и длины бедренной кости плода указывает на равномерность динамики роста плода. При отставании поперечных размеров плода от длины бедренной кости, а также других трубчатых костей проводили тесты на выявление ВЗРП и аномалий развития плода. Оценку развития плода по длине бедренной кости проводили по методике Демидова В.Н. При проведении фетометрии обращали внимание на состояние внутренних органов: головного мозга, сердца, печени, почек и кишечника плода. Обращали внимание также на количество околоплодных вод. Маловодне и многоводие сопровождало различные состояния плода. Ультразвуковая плацентометрия включала в себя определение локализации и степени зрелости плаценты, измерение ее толщины. При этом ценность УЗ плацентометрии заключается в выявлении предлежания и отслойки плаценты, отека плаценты и плацентарной недостаточности. Состояние плаценты косвенно указывает на резус конфликтные ситуации, наличие внутриутробной инфекции. Оценку внутриутробного состояния плода у беременных проводили по методу A. Vizizilieos (1983). Для этого использовали 6 биофизических параметров (БФП) плода: показатели нестрессового теста (НСТ), дыхательные движения плода (ДДП), двигательную активность плода (ДАП), тонус плода (ТП), объем околоплодных вод (ООВ) и степень зрелости плаценты (СЗП). Нестрессовый тест осуществлялся с помощью кардиомониторного исследования. Другие БФП плода определяли путем ультразвукового сканирования в режиме реального масштаба времени. Кардиотокографическое исследование осуществляли с помощью аппарата «Sonicaid» в положении беременных на боку до, во время и после ультразвукового сканирования в течении 20 минут. Эхографию выполняли до наступления соответствия биофизических характеристик критериям нормы или в течение 30 минут. Для стандартизации условий все исследования проводились в одно и то же время суток, чаще с 10 до 30 минут. У каждой пациентки выполняли от 1 до 5 исследований. Каждый параметр БФП плода оценивали по числу баллов. Оценочная шкала включала 0, 1,2, балла по каждому признаку. Полученная сумма баллов позволяла оценивать внутриутробное состояние плода. При этом суммарная оценка в 10-12 баллов считалась нормальной, в 8-9 баллов -удовлетворительной, в 6-7 баллов - сомнительной, в 5 баллов и менее -патологической. Всего у 2000 беременных было проведено 2168 исследований БФП плода. Для статистического анализа использовали БФП плода, полученные на 34-36 и 38-40 недели беременности. По показаниям проводилась допплерометрическое исследование. При этом изучали основные «угол зависимые» показатели, а именно, систолодиастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ), и индекс резистентности (ИР), в маточных артериях, артерии пуповины, аорте и среднемозговой артерии плода.
При необходимости проводили генетическое консультирование. Супружеские пары с аномалиями развития в анамнезе становились на учет.
Наряду с ультразвуковой фето - и плацентометрией проводили скрининг на выявление заболеваний почек, поджелудочной железы, щитовидной железы, печени и желчевыводящих путей. При этом обращали внимание на размеры, локализацию и объемные образования и включения указанных органов. Скрининг внутренних органов помогает выявлять и своевременно лечить заболевания внутренних органов при беременности, особенно тех заболеваний, способствующих развитию эклампсии, септической инфекции и кровотечений, являющихся основными причинами материнской смертности. Ультразвуковой скрининг проводили по три раза за время беременности: в первом триместре, в сроки 24-32 недели и после 36-й недели беременности.
Скрининг на преэклампсию проводили на основании выявления гипертензии беременных, протеинурии и отеков. Гипертензия и протеинурия, как правило, протекают бессимптомно и поэтому должны выявляться при скрининге.
Измерение артериального давления во время беременности является надежным и дешевым методов. Обычный сфигмоманометр и стетофонендоскоп являются доступными в любом лечебном учреждении и почти в каждой семье. Использование для этих целей автоматизированных методов не дает более точных результатов.
Структура причин материнской смертности
Перинатальная смертность чаще всего обусловлена теми же факторами, которые вызывают материнскую заболеваемость и смертность. По данным ряда авторов высокая частота антенатальной гибели плодов, объясняется широким распространением экстрагенитальных заболеваний, осложнениями беременности, ограниченным доступом к необходимой акушерской помощи, недостаточным выявлением групп «высокого риска». Определяющее значение имеет низкое качество акушерской и неонатальной помощи, обусловленное недостаточной оснащенностью медицинских учреждений оборудованием и медикаментами, а так же высокая частота домашних родов без медицинской помощи, в том числе без последующей госпитализации.
Одним из наиболее важных направлений по снижению материнской и перинатальной смертности путем улучшения здоровья женщин являются глобальные программы по укреплению существующих служб репродуктивного здоровья. Как новейшие подходы в решении проблем, связанных с перинатальной и младенческой смертностью, ранней детской инвалидизацией следует учитывать внедрение в практику здравоохранения глобальных программ ВОЗ/ЮНИСЕФ « Интегрированное ведение болезней детского возраста», а также «Стратегия пропаганды эффективной перинатальной помощи» (СПЭП), разработанные ВОЗ в рамках глобальной инициативы Безопасной беременности. Внедрение вышеуказанных программ и стратегий в практику здравоохранения многих стран способствовало снижению перинатальной, младенческой и материнской смертности.
По опыту некоторых Европейских стран, работающих в соответствии со стратегией СПЭП, практика, профессиональные навыки, протоколы и методы оказания помощи основываются на научных доказательствах и регулярно обновляются. С этой целью стратегии адекватной технологии, методик и оборудования, приемлемых с научной точки зрения, и адаптированных к местным потребностям, могут поддерживаться и использоваться населением за счет имеющихся ресурсов.
По данным исследователей доктора Энкин (2000) известно, что чем раньше при беременности начинается дородовая медицинская помощь и чем больше число осмотров, тем значительнее ее влияние на снижение перинатальной смертности. По данным других исследований число дородовых наблюдений должно быть фиксированным. Так, в большинстве стран рекомендуют наблюдение акушер-гинеколога 10-12 раз в течение всей беременности, с учетом еженедельных визитов перед родами. Другие считают, что число обследований должно быть не более 8. Однако, практически никому из них не удалось точно установить оптимальное число осмотров в течении беременности [12, 93, 186, 187].
Как показал опыт работы некоторых стран в рамках СПЭП, наиболее приемлемыми мерами по улучшению качества антенатальной помощи и приближении ее к населению оказались участие женщин их семей в обследовании и принятии решений, улучшение качества услуг здравоохранения, демедикализация беременности, децентрализация и вовлечение усилий общества и семьи в обеспечение антенатального ухода. В связи с этим изыскание новых наиболее приемлемых принципов наблюдения беременных с минимальными репродуктивными потерями и материальными затратами носит актуальный характер.
Целью настоящего исследования явилась изучить факторы риска перинатальной и материнской смертности и разработать эффективные методы антенатального наблюдения. Для достижения указанной цели определены следующие задачи, решение которых представлено в результатах исследований. 1. Изучить медико-социальные и организационные факторы, определяющие структуру и причины перинатальной и материнской смертности. 2. Оценить клиническую эффективность и приемлемость акушерского скрининга в организации антенатального наблюдения беременных 3. Разработать мероприятия, направленные на улучшение качества антенатального наблюдения с привлечением беременных женщин к процессу мониторинга беременности 4. Обосновать принципы организации антенатального наблюдения беременных, способствующей снижению риска материнской и перинатальной смертности Исследования ряда авторов указывают на увеличение риска смертельного исхода при родах у женщин, лишенных дородовой медицинской помощи, по сравнению с лицами, находившимися под наблюдением на протяжении всей беременности [156, 187, 199]. Эти данные воспринимаются другими авторами с некоторой критичностью, поскольку известно, что беременные, получающие дородовую медицинскую помощь более здоровы в связи с тем, что имеют более высокий уровень образования и находятся в лучшем физическом окружении. [119, 201]. В связи с этим с целью изучения качества антенатального ухода в структуре материнской и перинатальной смертности проведен анализ 210 случаев перинатальной смертности и 120 случаев материнской смертности за 2000-2002 годы. Анализу подвергнуты истории родов, карты ведения беременности и обменные карты беременных, поступивших на родоразрешение в клинику НИИАГиП. Помимо анализа документации проведен акушерский скрининг 6161 беременных, включая УЗИ, лабораторные исследования, антропометрию и динамику наружных акушерских показателей с привлечением самой беременной к процессу динамического наблюдения, а также анкетный опрос всех родильниц и членов их семей с неблагоприятным исходом родов. При опросе выяснялись социальные и медико-организационные факторы, влияющие на здоровье беременной, течение и исход беременности.
Результаты оценки возможностей УЗИ в пренатальном наблюдении
Так, результат анализа показали, что к группе высокого риска была отнесена каждая третья беременная (38.0%). К средней группе относились 44.8%, а к группе низкого риска 11.1% беременных. Несмотря на это, объем оказанной помощи на до-госпитальном этапе был неадекватным, что привело к осложнению течения беременности.
Зачастую врачи не придают значения таким важным факторам, как антропометрия и наружные измерения. Вместе с тем, нарушения питания, которые можно выявить только при антропометрии, являются наиболее вероятными факторами, предрасполагающими к развитию гестозов и кровотечений.
Так, анализ медицинской документации умерших беременных, показал, что определение массы тела произведено у 49.%. При этом у 32.5% случаев выявлен дефицит массы тела, а у 10.0% случаев - ожирение различной степени тяжести. Лишь 6.5% беременных женщин имели нормальный массо-ростовой коэффициент. Сведения об остальных женщинах, к сожалению, оказались недоступными. Проведение лабораторных исследований также почти недоступно в сельской местности, или этому не уделяется должного внимания. Так, по данным литературы, ведущим фактором материнской смертности во всем мире является кровотечение. Однако не всем известно, что наиболее простые меры по профилактике, выявлению и лечению анемии могут привести к колоссальным достижениям в сокращении затрат на лечение кровотечений и спасению жизней во время родов. Изучение причин материнской смертности показало, что на первом месте находятся кровотечения (39.7%) на втором месте - гестозы (26.7%), на третьем- аборты, экстра генитальные заболевания (12.2%) и септические осложнения (11.4%). Таким образом, 86% причин материнской смертности начинаются и развиваются на ранних этапах беременности и могут быть предотвратимы при наличии должного наблюдения. Согласно данным литературы, обычно наблюдение начинается с оценки отношения женщины к ее беременности. Однако, до сих пор никому не приходило в голову привлечь будущую мать к принятию решений и участию в наблюдении собственного здоровья и развития ребенка. В связи с этим одной из задач нашего исследования явилось проведение расширенного акушерского скрининга беременных наиболее простыми и доступными средствами и методами. Наиболее важным элементом было привлечение самой беременной к процессу мониторинга и принятии решений в лечении и родоразрешении.
В выявлении факторов риска важное место отведено пренатальному скринингу, который по данным литературы, приводит к заметному снижению перинатальной заболеваемости и смертности Пренатальный скрининг для выявления врождённых пороков развития и генетических нарушений становится всё более важным со времени внедрения амниоцентеза в 1969 году [78, 79, 144]. До настоящего времени основу пренатального скрининга в условиях Таджикистана составляет ультразвуковое исследование плода на выявление ВПР. Однако возможности ультразвуковой диагностики гораздо шире и позволяют выявлять многие другие отклонения от нормального развития плода, а также многие заболевания будущей матери. В то же время возможности УЗИ не позволяют проводить скрининг на анемию и наличие инфекции мочевыводящих и половых путей.
Между тем, частота анемии и ЗППП среди беременных матерей возрастает с катастрофической скоростью. В последние годы растет риск передачи ВИЧ инфекции от матери к плоду и новорожденному. Тем не менее, основу наших исследований составили УЗИ плода и внутренних органов беременной с расширенным скринингом крови, мочи и вагинального содержимого. По возможности, каждую беременную обследовали до 5 раз во время беременности.
Результаты скрининга показали, что в 1 триместре только у 43.7 % женщин течение беременности было неосложненным. У остальных беременных выявлены те или иные отклонения от нормы. В частности, угроза прерывания выявлена у 46.0%, неразвивающаяся беременность - у 6.2%, двойня - у 2.3%, ВПР- у 0.7%, патология плаценты - у 1.6%.
Во 2 триместре течение беременности было нормальным только у 42.0% женщин. У остальных беременных выявлены следующие осложнения: в 42.2% случаях - угроза прерывания, в 28.0 % - СЗРП, в 3.0 % - многоводие, в 3.0% - многоплодие, в15.6%- ВПР, в 2.2% - неразвивающаяся беременность. В сроки 25-36 недель течение беременности было нормальным у 65.0%. У остальных имели место отклонения. Так, на первый план выступает угроза прерывания беременности - в 20.4%, на втором месте - СЗРП в 4.3%, многоводие в 1.9%, ВПР - в 1,0%, двойня - в 1.0%. Неправильное положение плода имели место у 5.8% женщин.
В сроки 37-41 недель течение беременности было нормальным в 90.3% случаев. У 4.8% беременных выявлено многоводие, у 4.2% - неправильное положение плода, у остальных 0.7% - СЗРП, ВПР, двойня и др.
Наряду с акушерской патологией при скрининге беременных выявлены экстрагенитальные заболевания, которые можно сгруппировать следующим образом. Патология почек установлена у 19.1% обследованных женщин, где ведущее место занимают пиелэктазии - 13.0 %, признаки пиелонефрита -4.5%, МКБ - 1.0%, нефроптоз - 0.1%. Заболевания печени и желчного пузыря имели место у 2.6% обследованных.
