Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди заболеваний, передающихся половым путем, широко распространена папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ). За последнее десятилетие число инфицированных в мире увеличилось более чем в 10 раз [Franco E.L., Villa L.L., 1997]. ПВИ гениталий наиболее часто встречается в возрастной группе 15-25 лет, т.е. пик заболевания приходится на периоды расцвета репродуктивной функции и высокой половой активности женщин [Schneider A., Koutsky L.A., 1992].
ПВИ чрезвычайно сложна для диагностики и лечения. Более 15% женщин, не имеющих симптомов ПВИ, являются носительницами ВПЧ в шейке матки и невольными источниками передачи инфекции [Bosch F.X. Munoz N., de Sanjose S. et al, 1994]. Особую диагностическую сложность вызывает латентная форма ПВИ, поскольку присутствие вируса в этом случае не имеет клинических проявлений и морфологических изменений в инфицированной ткани [Reid R., Scalzi P., 1985]. Хотя существует много методов лечения ПВИ генитального тракта, частота рецидивов инфекции высока и методы недостаточно эффективны [Головина Л.И., 1994, Прилепская В.Н., Роговская СИ., 1997]. Лечение ПВИ требует комплексного подхода, направленного как на микро-, так и на макроорганизм. Необходимо длительное наблюдение за больными, пролеченными по поводу ПВИ гениталий, поскольку доказано, что не исключена опасность развития злокачественных заболеваний. Кроме того, обследование и лечение следует проводить обоим половым партнерам [Beutner K.R., Ferenczy А., 1997].
ВПЧ рассматривается как этиологический фактор в генезе плоскоклеточного рака шейки матки [IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, 1995], который стоит на втором месте в мире среди злокачественных новообразований у женщин. В Европейских странах рак шейки матки занимает пятое место в списке опухолей, поражающих женщин, несмотря на эффективные скрининговые программы [Bosch F. X. et al, 1994].
Высокая контагиозность ВПЧ, неуклонный рост вирусного поражения гениталий и онкогенный потенциал некоторых се-ротипов ВПЧ создают необходимость раннего установления присутствия вируса, позволяют определить дальнейшую тактику лечения пациенток и снизить заболеваемость ПВИ и рака шейки матки.
Таким образом, широкое внедрение диагностических методов, направленных на выявление ПВИ гениталий, могло бы увеличить эффективность первичного и вторичного скрининга рака шейки матки. Современные подходы, направленные на диагностику латентной ПВИ и ранних предраковых поражений шейки матки, заслуживают особого внимания.
В связи с вышеизложенным разработка комплекса диагностических мероприятий и тактики ведения женщин с ПВИ гениталий представляет особую актуальность.
Цель исследования:
Оптимизировать тактику комплексного обследования и лечения женщин с ПВИ гениталий.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту встречаемости ПВИ гениталий у женщин по обращаемости и выявить медико-социальные особенности обследованного контингента.
-
Определить диагностическую ценность различных методов выявления ПВИ, провести их сравнительную оценку и выбрать наиболее значимые для клинической практики.
-
Изучить иммунньїіі статус женщин с ПВИ гениталий.
-
Оценить интерфероновый (ИФН) статус женщин с ПВИ гениталий и обосновать целесообразность проведения терапии индукторами ИФН.
-
Разработать комплексный подход лечения женщин с ПВИ гениталий.
Научная новизна работы.
Показано, что ПВИ гениталий значительно изменяет параметры ИФН-статуса: повышает уровень спонтанного синтеза ИФН клетками крови и снижает интерфероновую реакцию лейкоцитов (ИРЛ) в ответ на индукторы а- и у-ИФН.
Впервые у женщин с ПВИ выявили снижение экспрессии рецепторов интерлейкина-2 (CD254) и повышение экспрессии маркера ранней активации лимфоцитов (CD69+) на стимулированных лимфоцитах периферической крови.
Наиболее эффективным методом лечения ПВИ гениталий является сочетание вапоризации СОа-лазером и применения индукторов ИФН.
Практическая значимость.
Проведенные клинические исследования показали высокую чувствительность и специфичность диагностики ВПЧ методом ДНК-гибридизации в растворе, который позволяет идентифицировать высоко- и низкоонкогенные типы ВПЧ. Метод может быть рекомендован как для первичного скринингового обследования, так и для контроля за эффективностью лечебных мероприятий.
Предложена эффективная схема комплексного лечения больных с ПВИ гениталий, основанная на использовании хирургического метода — вапоризации С02-лазером в сочетании с индукторами ИФН (циклофероном и ридостином).
Основные положения, выносимые на зашиту:
-
Высокая чувствительность диагностики ПВИ гениталий достигается сочетанием гистологического исследования с выявлением вируса ДНК-специфическими методами, из которых наиболее эффективной является ДНК-гибридизация в растворе. Чувствительность последней по отношению к гистологии составляет 69,6%, специфичность — 72%.
-
У женщин, инфицированных ВПЧ, на фоне повышенного уровня спонтанного синтеза ИФН значительно снижена ИФН-реакция лимфоцитов периферической крови на индукторы а- и у-ИФН. Применение индукторов ИФН нормализует параметры ИФН-статуса и повышает эффективность лечения.
-
Нами разработаны критерии юлеченности ПВИ гениталий, которые заключаются в:
— исчезновении остроконечных кондилом вульвы, влагалища и признаков атипической зоны трансформации шейки матки (по данным расширенной кольпоскопии);
исчезновении койлоцитоза (по данным цитологического и гистологического исследований);
отсутствии вирусной ДНК (по данным ПЦР или ДНК-гибридизации);
нормализации показателей ИФН-статуса (по данным исследования ИФН-статуса).
Наилучшие результаты лечения ПВИ гениталий достигаются при сочетании вапоризации С02-лазером на фоне использования индукторов ИФН.
Апробация работы и публикации.
Материалы диссертационной работы доложены на 6-м Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1999), на международном семинаре "Современные методы диагностики и лечения па-пилломавирусной инфекции гениталий" (Москва, 1999), на международном конгрессе "Реабилитация в медицине и иммуноре-абилитация" (Испания, 1999), обсуждены на межклинической конференции Научного центра акушерства, гинекологии и пе-ринатологии РАМН 30.04.99 г. Апробация работы состоялась на заседании Апробационной комиссии при Ученом Совете Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 14.05.99 г.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 статьи готовятся к печати.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, методов исследования и лечения, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы. Содержит 10 таблиц, 10 рисунков, 13 фотографий. Библиография включает 109 источников литературы, в том числе 27 отечественных и 82 зарубежных авторов.
