Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Стационарзамещающие технологии в акушерстве и гинекологии и организация работы среднего медицинского персонала в дневном стационаре женской консультации 7
Глава 2. Программа, материалы и методы исследования 16
2.1. Программа исследования 16
2.2. Объект исследования и его особенности 17
2.3. Методические основы и методы исследования 17
Глава 3. Характеристика базы и контингента исследования 31
3.1. Структурно-функциональная модель дневного стационара для беременных и гинекологических больных 31
3.2. Клиническая характеристика обследованных женщин 32
Глава 4. Внедрение новых сестринских технологий в практику дневного стационара женской консультации 38
Глава 5. Управление качеством сестринской помощи в условиях дневного стационара женской консультации 56
5.1. Экспертиза качества сестринской помощи 56
5.2. Оценка собственной деятельности медицинскими сестрами и акушерками 63
5.3. Удовлетворенность женщин качеством работы медицинских сестер и акушерок 65
Заключение 69
. Выводы 75
Практические рекомендации 78
Указатель литературы
- Объект исследования и его особенности
- Методические основы и методы исследования
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Оценка собственной деятельности медицинскими сестрами и акушерками
Объект исследования и его особенности
Организация дневных стационаров в структуре амбулаторно-поликлинического учреждения призвана обеспечить оказание квалифицированной медицинской помощи женщинам, не нуждающимся в круглосуточном пребывании в больничных условиях.
В 80-е годы деятельность стационарзамещающих форм медицинской помощи была регламентирована приказом Минздрава СССР №1278 от 16.12.1987г. «Об организации стационаров (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому». Формы ведения медицинской документации этих структурных подразделений были определены инструкцией Минздрава СССР от 08.04.1988г. №27-14/4-88.
В 1985году впервые в ТССР на базе НИИ охраны здоровья матери и ребенка был организован дневной стационар для оздоровления беременных с анемией, а с 1987 года - практически со всеми видами акушерской и экстрагенитальной патологией. Эта форма оздоровления беременных, в условиях присущей региону многодетности и острого дефицита коек в отделениях патологии беременных, быстро завоевала популярность и в 1986-1987гг. во всех женских консультациях г. Ашхабада и ряде регионов были созданы аналогичные дневные стационары (В.Е. Радзинский, А.Т. Атаева, А.О. Годжаева и соавт.,1989).
Накоплен опыт работы дневных стационаров для женщин с патологией беременности в г.Самаре, Ташкенте и др. В Туркменистане функционировало более 60 дневных стационаров для беременных - при всех городских женских консультациях, в ЦРБ, а также в некоторых сельских участковых больницах и врачебных амбулаториях. В Ташкенте в дневных стационарах успешно осуществлялось лечение беременных женщин с анемиями (А.С. Мордухович, О.А. Джаббарова,1985; В.Ф. Минаков, А.А. Калининская и др., 1988; В.Е. Радзинский, Э.Р. Довлетсахова и др., 1988; А.Т. Атаева, А.О. Годжаева, В.Е. Радзинский, 1988; А.А. Калининская, А.Т. Атаева и др., 1988; А.Т.Атаева,1989; А.Т. Атаева, А.А. Калининская и др., 1989).
Больные, находящиеся на лечении в дневных стационарах, получают необходимый курс лечения, лабораторно-диагностические обследования и консультации врачей «узких» специальностей. Объем медицинской помощи, оказываемой в дневном стационаре включает, как правило, лабораторно-диагностическое обследование, медикаментозную терапию и восстановительное лечение. В комплексе лечебных средств широко применяются внутривенные капельные инфузии лекарственных препаратов. Врач и акушерка дневного стационара должны владеть методами оказания реанимационной помощи больным с неотложными состояниями.( А.Т. Атаева, А.А. Калининская, B.C. Васюкова, В.Е. Радзинский, 1989).
С 1986г. на базе НИИ ОЗМР Минздрава Туркмении и во всех областных центрах функционируют консультации «Брак и семья». В связи с необходимостью индивидуальных методов обследования и лечения (метросальпингография, биопсия яичника, гидротубация) возникает необходимость в стационарном пребывании супругов. Дефицит гинекологических и урологических, полное отсутствие андрологических коек в лечебно-профилактических учреждениях республики обусловили необходимость создания при указанных центрах дневных стационаров.
В 1989г. при областном Самарском онкологическом диспансере создается дневной стационар при химиотерапевтическом отделении и отделении онкогинекологии.
Дневной стационар на базе лечебно-профилактических учреждений является самой массовой формой организации в числе всех стационарзамещающих технологий. За последние 12 лет (1990-2001) их число возросло в 3,8 раза и составило 3076 (по материалам методических рекомендаций Минздрава России №2002/106 «Организация стационарзамещающих форм медицинской помощи населению», подготовленных ЦНИИОИЗ МЗ РФ).
Анализ работы дневных стационаров показывает, что их работа повышает доступность плановой стационарной помощи населению и способствует более рациональному использованию коечного фонда стационарных отделений больниц для лечения тяжелых больных (Информационное письмо Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома от 21.09.1988г. №2-а-45-50).
Создание дневных стационаров в условиях интенсификации системы здравоохранения является перспективной формой оказания медицинской помощи беременным и гинекологическим больным.
В последние годы в понятие «дневной стационар» внесены существенные коррективы. Как наиболее полно раскрывающее сущность дневного стационара мы считаем определение, представленное в приказе МЗ РФ от 09.12.1999г. №438. «Дневной стационар — структурное подразделение амбулаторно-поликлинического или больничного учреждения, предназначенное для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий пациентам, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения пациентов». Под понятием «медицинские технологии», применяемые в дневном стационаре, необходимо подразумевать алгоритмы профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, включающие в себя комплекс последовательных мероприятий, направленных на достижение конечной цели - улучшение здоровья пациентов (128).
Методические основы и методы исследования
Необходимо отметить, что при разработке критериев оценки качества принято условие их значимости: если какой-либо критерий теряет свою значимость или выполняется специалистами в обязательном порядке, то он может быть заменен другим.
Методом сплошного статистического наблюдения у 41 медицинской сестры с использованием методики экспертного анализа углубленно исследована степень подготовленности по вопросам акушерства и гинекологии. Для этого была использована «Карта экспертной оценки знаний медицинской сестры дневного стационара женской консультации по вопросам акушерства и гинекологии». Карта содержала 17 разделов, характеризующих знания по основным направлениям деятельности медицинской сестры.
Методика экспертизы включала одномоментное тестирование специалистов сестринского дела на рабочих местах и проведение экспертного анализа результатов тестирования бригадой экспертов.
Одним из критериев качества деятельности сестринского персонала, работающего непосредственно с женщинами и обеспечивающего их удовлетворенность предоставляемыми услугами, является показатель социальной удовлетворенности. Учет и анализ мнений женщин в женской консультации проводился на основании «Анкет изучения удовлетворенности женщин организацией помощи в женской консультации» (Приложение №3).
Коэффициент социальной удовлетворенности рассчитывался по формуле: Key = (Коб — Кну) : Коб, где: Кну-количество женщин полностью или частично неудовлетворенных медицинской помощью; Ков-общее количество женщин, принявших участие в опросе. В прямом анкетном опросе участвовало 660 женщин ДС женской консультации (использовался метод случайной выборки). Планировалось заполнить около 300 анкет. Данное количество анкет можно считать репрезентативным, т.к. если число необходимых для анализа анкет определить по формуле: д = t X Р ПОР - Р) А2 то потребовалось бы 278 анкет.
Таким образом, результаты, полученные при анализе 660 анкет женщин женской консультации, можно считать достоверными.
При опросе была использована анкета, содержащая три блока вопросов: I блок- общая характеристика опрошенного контингента, II блок - информированность пациентов о сущности реформирования женской консультации и функционирования дневного стационара, III блок — мнение женщин дневного стационара женской консультации об уровне и качестве оказанной им сестринской помощи.
В настоящее время все большую актуальность приобретает полная информированность пациента о состоянии его здоровья. Обучение пациента - это та информация, которую медицинская сестра (акушерка) должна использовать для улучшения его состояния. Как пациент, так и члены его семьи должны четко знать и понимать свою роль в обеспечении ухода. Информированность пациента не только будет способствовать получению знаний о болезни, но и позволит привлечь его к выполнению плана лечения и последующей реабилитации.
Характеризуя опрошенный контингент можно отметить преобладание среди респондентов женщин с гинекологическими заболеваниями.
Системный подход в оценке качества деятельности ЛПУ предусматривает, наряду с оценкой и анализом их качественных показателей, учет и анализ показателей, определяющих дальнейшее совершенствование структуры учреждения. К ним относятся: рост профессионализма среднего медицинского персонала, их удовлетворенность условиями труда, состояние корпоративной культуры и морально-психологическим климатом в коллективе и т.п. Изучение указанных профессионально-психологических критериев и их анализ проводилось по результатам периодического тестирования, анонимного анкетирования и конкурсов профессионального мастерства среднего медицинского персонала.
Источником информации для изучения аспектов деятельности медицинских сестер женской консультации служила специально разработанная «Анкета изучения трудовой деятельности медицинских сестер и акушерок» {Приложение №4), которая содержала следующие разделы: демографические данные, состояние здоровья, образования, специфика работы, характеристика обслуживаемого населения.
Методом сплошного статистического наблюдения был проведен социологический опрос медицинских сестер женской консультации (41 человек), который позволил изучить характер деятельности и трудности в работе сестринского персонала женской консультации.
Статистическая обработка материалов проводилась с применением стандартного пакета прикладных программ на персональном компьютере, при этом вычислялись интенсивные и экстенсивные показатели, оценка достоверности результатов с использованием методов вычисления ошибки средней арифметической и показателя, разности между двумя средними величинами и показателями с помощью критерия Стьюдента, доверительных границ показателя.
В работе использовались общепринятые методы параметрической статистики (средние величины, ошибки средних, критерий Стьюдента).
Особенность методики исследования заключалась в применении комплексного подхода, позволившего обосновать наиболее эффективные организационные формы деятельности специалистов сестринского дела, на современном этапе выявить степень удовлетворенности населения оказанием сестринской помощи в условиях дневного стационара женской консультации, внедрить критерии эффективности и качества деятельности медицинских сестер (акушерок), создать систему управления качеством сестринской помощи населению на основе экспертной оценки возможностей специалистов со средним медицинским образованием.
Многообразие современных методических подходов, комплексность их применения, объем материалов, обеспечивающих репрезентативность результатов, обработка показателей и последующий их анализ позволили ответить на вопросы, поставленные в настоящем исследовании и обеспечить обоснованность предложений по дальнейшему совершенствованию сестринской (акушерской) помощи населению в условиях дневного стационара женской консультации.
Клиническая характеристика обследованных женщин
Чтобы облегчить планирование и ведение сестринского процесса, были разработаны медико-технологические протоколы по сестринскому уходу и наблюдению за женщиной с определенной патологией. Протоколы предусматривали тот минимальный качественный уровень обслуживания, который обеспечивал профессиональный уход за женщиной.
Цели, преследовавшиеся при разработке медико-технологических протоколов, определили содержание и форму стандартов. Этими целями явились: - улучшение качества медицинского обслуживания женщин; - контроль эффективности и качества оказания сестринской помощи; - адаптация современной теории сестринского дела к работе в дневном стационаре женской консультации без ее структурной и функциональной реорганизации; - создание условий для активной и осознанной работы медицинской сестры, расширение возможностей для ее самостоятельной и свободной работы с женщиной; - вовлечение женщины в процесс собственного лечения и реабилитации.
При создании медико-технологических протоколов большое внимание было уделено достаточной гибкости для возможного применения к женщинам с различными проблемами, выделялась работа, выполняемая за женщину: частично компенсирующая помощь, консультативно обучающая помощь, психологическая поддержка женщины, работа с родственниками. Именно такое содержание стандартных планов помогало медицинской сестре рационально спланировать свои действия совместно с женщиной, обеспечить оптимальный уровень сестринского ухода. Особое внимание уделялось консультативно обучающей помощи. В помощь медицинской сестре были разработаны примерные беседы с женщинами, посвященные механизмам гинекологических и венерических заболеваний, вторичной профилактике гинекологических заболеваний, профилактике непланируемой беременности, подготовки женщины фертильного и позднего репродуктивного возраста к предстоящей беременности и т.д. Были созданы памятки для женщин при назначении им медицинских манипуляций, в которых объяснялись цели исследования, необходимая подготовка, возможные осложнения и т.д.
Многие элементы современных сестринских технологий и ранее использовались в работе медицинских сестер, но перевод на новую теорию сестринского дела придает большую осмысленность в сестринской работе, поднимает на новый уровень профессию, раскрывая весь творческий потенциал специалистов сестринского дела, который будет способствовать удовлетворению потребностей населения женской консультации.
Несмотря на начальное недоверие и трудности с внедрением сестринского процесса, отсутствие материальных стимулов и ряд других проблем, отрицательных аспектов выявлено не было.
Позитивными аспектами внедрения сестринского процесса в дневном стационаре женской консультации были определены: - развитие новых организационных форм и технологий сестринской помощи; - повышение профессионального и социального статуса медицинской сестры; - повышение эффективности организационных форм и технологий сестринской помощи за счет: формирования информационного блока для членов профессиональной бригады; стандартизирования сестринских манипуляций; четкого планирования и организации рабочего времени; документального подтверждения ухода за женщиной. Проблемами были признаны: - необходимость отвечать за объем работы, не относящейся непосредственно к сестринскому процессу; - отсутствие дифференцированной оплаты труда специалистов с подготовкой разного уровня.
Эти проблемы не связаны непосредственно с новыми сестринскими технологиями, но именно внедрение сестринского процесса позволяет смотреть на медицинскую сестру как на полноценного члена бригады, повышает ее престиж и значимость.
Для поддержания высокого уровня медицинского обслуживания, медицинские сестры должны были постоянно проводить оценку собственного клинического опыта (рефлективный метод оценки), тем самым оценивать необходимость оказываемой помощи. Очень важно, кроме медико-технологических протоколов деятельности медицинских сестер, было определить обязанности, обоснованные теоретической и практической подготовкой. Четкое распределение обязанностей позволило лучше осуществлять контроль за качеством предоставляемых услуг. При правильной организации труда медицинская сестра дневного стационара выступала в роли координатора сестринской деятельности.
В соответствии с моделью и с учетом проведенного анализа была разработана структура управления и координации внедрения сестринского процесса в дневном стационаре женской консультации, которая осуществлялась администрацией в лице главного врача, заместителя главного врача по работе с сестринским персоналом, заведующими женской консультацией, старшими акушерками женской консультации, преподавателями-консультантами (медицинского колледжа, медицинской академии) и представлена в виде схемы организационной структуры службы медицинских сестер женской консультации {схема №3 ).
Оценка собственной деятельности медицинскими сестрами и акушерками
Анализ данных экспертизы, выявил, что в структуре экспертных оценок преобладают высокие показатели (хорошие — 51,1% и отличные результаты -32,1%). В случаях удовлетворительных результатов экспертизы (16,8%) причины дефектов выглядели следующим образом: на недостаточный объем и качество сестринского анамнеза приходилось 50,4±2,2%; недостаточный объем и качество физического обследования - 51,4±2,3%; неполное выявление проблем пациента 68,3±2,2%; недостаточную их обоснованность -74,2±2,2%; неполное выполнение стандартов сестринской деятельности -80,1±3,9%; недостаточный объем, качество и своевременность сестринских вмешательств — 34,9±2,3%.
Самые низкие качественные показатели отмечались при определении объема и качества физического обследования (81,7±1,4%); полноты выполнения стандартов (82,6±1,5%), что связано с объективными факторами.
Показатели качества и эффективности медицинской помощи были предложены нами для дифференцированной оплаты труда медицинских сестер. Выявленные дефекты при обслуживании женщин в дневном стационаре женской консультации позволили включить эти вопросы в программу усовершенствования медицинских сестер (акушерок) без отрыва от работы.
Необходимо отметить, что критерием эффективности в общем плане является повышение удовлетворенности пациенток дневного стационара качеством сестринской помощи. Из общего числа опрошенных 447 человека (67,8%) указали на то, что медицинская помощь стала более доступной; 115 респондента (17,4%) - более квалифицированной и 98 человек (14,8%) -большей по объему.
Оценка собственной деятельности медицинскими сестрами и акушерками. Одним из критериев качества медицинской помощи явилась удовлетворенность характером и условиями труда специалистов сестринского дела.
Социологический опрос 41 медицинской сестры (акушерки), позволил изучить основные аспекты профессиональной деятельности специалистов сестринского дела.
Исследование показало, что внедрение сестринского процесса в практику дневного стационара женской консультации способствовало повышению компетентности, творческой активности среднего медицинского персонала, повышению профессионализма и снижению текучести кадров с 4,8% за 2004г. до 1,2% за 2005г. Предложенные мероприятия способствовали профессиональному росту специалистов сестринского и акушерского дела: повысили имеющуюся 1-ую квалификационную категорию на высшую 32% среднего медицинского персонала, материальную удовлетворенность от своей работы отметили 42 % сотрудников (при социологическом опросе), повышение престижа и значимости профессии при социологическом опросе отметили 51% респондентов.
Все медицинские сестры (акушерки) стали владеть методиками оказания неотложной помощи. Благодаря компьютеризации, разрешились трудности, связанные с большим объемом заполняемой сестринской документации.
Подводя итоги экспертной оценки знаний медицинских сестер дневного стационара (п=41) по основным разделам сестринского дела (согласно «Карте экспертной оценки знаний медицинских сестер дневного стационара женской консультации»), необходимо отметить достаточно высокий уровень знаний по разделам, входящим в их компетенцию (Таблица №6). Таблица №6 Оценка знаний медицинских сестер (акушерок) по основным разделам сестринского и акушерского дела
Совершенствование профессиональной карьеры, критическая оценка своей деятельности определяли высокий процент опрошенных, стремящихся к совершенствованию своих знаний: по хирургии (28,8±2,6%), по терапии (13,2±2,8%), диагностическим манипуляциям (13,2±2,8%), неотложной помощи (15,6±1,8%), педиатрии (24,3±2,6%) и др.
Интегральный показатель качества сестринской помощи вырос на 10,2%, частота осложнений после сестринских вмешательств снизилась на 4,6%, доля рабочего времени медицинской сестры, акушерки, затрачиваемая на непосредственную работу с женщиной возросла на 24,3%, уровень качества сестринской помощи вырос на 11,2% (рисунок №5).
Конечно, что пациенткам женской консультации не просто оценить квалификацию сестринского персонала. Они судят о качестве полученной медицинской помощи опосредованно, через эффективность полученных результатов. В связи с этим основное внимание при анкетировании уделялось организации работы сестринского персонала, вопросам ухода и деонтологическим аспектам деятельности (Таблица №7).
Было отмечено, что дневной стационар женской консультации оказывает положительное влияние на результаты психологической удовлетворенности пациенток полученной сестринской помощью (по показателям социальной дезадаптации и отношении к болезни).
Одним из критериев качества деятельности сестринского персонала, работающего непосредственно с женщинами, является показатель социальной удовлетворенности. Из общего числа опрошенных пациенток дневного стационара 447 женщины (67,8%) указали на то, что медицинская помощь стала более доступной; 115 респондента (17,4%) - более квалифицированной и 98 человек (14,8%) - большей по объему. Полученные данные позволяют констатировать, что большинство респондентов дневного стационара - 489 человека (74,1%) отметили индивидуальный подход к решению проблем их здоровья. Исследование также показало, что на степень удовлетворенности пациентов работой специалистов сестринского дела большое влияние оказывали, кроме профессиональных качеств, личностные и характерологические особенности медицинских сестер.
Кроме того, отмечается существенное влияние личностных и характерологических особенностей медицинских сестер и акушерок на степень удовлетворенности сестринской помощью в дневном стационаре женской консультации. 538 (81,5%) Пациенток дневного стационара оценили на «отлично» такие личностные качества медсестер и акушерок как доброта, вежливость, внимательность, на «хорошо» - 113 (17,1%), на «удовлетворительно» -9 (1,4%) женщин. Женщины, выставившие неудовлетворительную оценку, были недовольны работой среднего медицинского персонала из-за отсутствия постоянной медсестры (акушерки). Было отмечено, что дневной стационар женской консультации оказывает положительное влияние на результаты психологической удовлетворенности пациенток полученной сестринской помощью.
Большинство опрошенных женщин 83,3±6,6% выразили желание проходить курс лечения только в дневном стационаре женской консультации, который обеспечивает улучшение качества жизни, поддержание достаточно комфортного психоэмоционального состояния, достижения качества медицинской помощи, которое демонстрирует более высокие оценки женщинами дневного стационара женской консультации -4,1±0,1 баллов относительно традиционной госпитальной помощи 3,8±0,2.
