Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты внематочной беременности. Обзор литературы 9
1.1. Эпидемиология внематочной беременности 9
1.2. Этиологические факторы внематочной беременности 11
1.3. Классификация внематочной беременности 17
1.4. Клиника внематочной беременности 19
1.5. Диагностика внематочной беременности 21
1.6. Лечение внематочной беременности 25
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 29
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. Особенности внематочной беременности в регионе с высокой рождаемостью 37
3.1. Факторы, способствующие увеличению частоты ВБ в регионе с высокой рождаемостью 37
3.2. Результаты клинического обследования больных с ВБ 47
3.3. Результаты инструментальных и лабораторных исследований 53
3.4. Лечение больных с ВБ 63
Глава 4. Оптимизация профилактики, диагностики внематочной беременности и реабилитации больных 73
Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Указатель литературы 102
- Этиологические факторы внематочной беременности
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Факторы, способствующие увеличению частоты ВБ в регионе с высокой рождаемостью
- Результаты инструментальных и лабораторных исследований
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Несмотря на современные успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении, внематочная беременность (ВБ), по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Данные литературы последних лет свидетельствуют о наличии стойкой тенденции к увеличению частоты внематочной беременности [1 и др.]. Так, по данным E.I.Archibong и A.A.Sobande (2000), за последние годы число случаев ВБ значительно возросло с 0,74 до 2%, особенно среди подростков и женщин в возрасте от 30 до 39 лет. Эта патология наблюдается в 7,4-19,7 случаев на 1000 беременностей [55].
Внематочная беременность влечет за собой материнские и репродуктивные потери. Частота смерти женщин в первом триместре беременности от внематочной беременности составляет 0,4% [3]. Установлено, что ВБ является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. После перенесенной внематочной беременности у 60-80% больных развивается бесплодие, у 20-30% пациенток - повторная внематочная беременность, у многих развивается спаечный процесс в малом тазу [2, 36].
Внематочная беременность в регионах с высокой рождаемостью, особенно в сельской местности, была редкой патологией. В последние годы отмечен значительный рост этой патологии в сельской местности [18], что является следствием увеличения частоты искусственного прерывания беременности, широким применением и неправильным подбором контрацептивов, а также высокой частотой воспалительных процессов гениталий.
Увеличение частоты внематочной беременности, а также отсутствие научно-обоснованных исследовательских работ по изучению частоты, особенностей течения и факторов, способствующих развитию внематочной беременности в регионе с высокой рождаемостью, свидетельствуют об актуальности изучения указанной проблемы в Таджикистане.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение частоты, факторов, способствующих росту развития внематочной беременности и особенностей ее течения в регионе с высокой рождаемостью.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить распространенность внематочной беременности в регионе с высокой рождаемостью.
Изучить факторы, способствующие росту развития внематочной беременности в регионе с высокой рождаемостью, в том числе в зависимости от сексуально-трансмиссивных заболеваний.
Изучить особенности клинического течения и осложнений внематочной беременности в регионе с высокой рождаемостью.
Оптимизировать пути профилактики и диагностики внематочной беременности, а также реабилитации больных, перенесших внематочную беременность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Изучена частота внематочной беременности в регионе с высокой рождаемостью, которая возросла за последний 10 лет в 3 раза. Установлены этиологические факторы риска развития ВБ на этом этапе в регионе; отмечены более тяжелое течение и запущенность ВБ из-за поздней госпитализации; выявлена большая частота яичниковой беременности; исходя из полученных результатов исследования, рекомендованы мероприятия по ранней диагностике и ведению больных с подозрением на ВБ, а также пути реабилитации больных после перенесенного оперативного вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработаны и внедрены в практику алгоритм и схема ранней диагностики и ведения больных с подозрением на внематочную беременность.
Разработан комплекс мероприятий по профилактике внематочной беременности и ее осложнений, а также оптимизированы методы реабилитации больных с этой патологией.
Указанное способствует ранней диагностике и рациональному лечению внематочной беременности в сельской местности, способствует предотвращению материнских и репродуктивных потерь, улучшает качество жизни пациенток, перенесших ВБ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Основными этиологическими факторами, способствующими увеличению частоты ВБ в регионе с высокой рождаемостью за последние 10 лет, явились: искусственные и самопроизвольные аборты, увеличение частоты воспалительных заболеваний, нарушения менструального цикла, внематочная беременность в анамнезе, перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза, рост сексуально-трансмиссивных заболеваний, неправильное применение внутриматочной контрацепции.
Особенностью для региона с высокой рождаемостью являются более высокие показатели частоты встречаемости, по сравнению с данными литературы, яичниковой беременности, наиболее частое развитие ВБ у женщин в активном репродуктивном возрасте (25-34 года).
Использование алгоритма диагностики и лечения внематочной беременности способствует оптимизации диагностики и лечения внематочной беременности.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты проведенных исследований внедрены в работу гинекологических и хирургических отделений больниц, а также репродуктивных центров
Хатлонской области, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены и обобщены на заседании ассоциации хирургов Таджикистана (2006), совместных заседаниях кафедр акушерства и гинекологии ТГМУ, Годичной научно-практической конференции ТГМУ (2005), на заседании экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (2008).
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 журнальные статьи, отражающие ее основные положения; оформлено 2 рационализаторских предложения (удостоверение № 3131-Р-433 от 15.05.2007 и № 3156/Р-458 от 24.05.2007).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 1 схемой и 13 рисунками. Указатель литературы представлен 171 работой, в том числе 93 на иностранных языках.
Этиологические факторы внематочной беременности
Воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают первое место в структуре этиопатогенеза внематочной беременности: 47-55% пациенток с внематочной беременностью в прошлом перенесли воспалительные заболевания матки и ее придатков [56, 83].
В острой стадии воспаления маточной трубы повреждаются слизистый и подслизистый слои - формируется эндосальпингит: эндосальпинкс гипере-мирован, его складки отечны, с множественными микроизъязвлениями; просвет маточной трубы заполнен воспалительным экссудатом (который первоначально имеет серозный характер, а впоследствии трансформируется в се-розно-гнойный или гнойный). Однако, благодаря небольшой толщине стенки трубы, воспалительный процесс достаточно быстро распространяется на мышечный и серозный слои. По мере прогрессирования воспалительного процесса изъязвленные участки маточной трубы слипаются, образуя замкнутые полости и карманы ("псевдофолликулярный сальпингит") [46, 58, 140, 96].
Хронический сальпингит повышает риск внематочной беременности в 7 раз [169]. Острый сальпингит в 65-77% наблюдений переходит в хронический. Микроскопический хронический сальпингит характеризуется появлением в слизистой и мышечной оболочках мелкоклеточных инфильтратов, расположенных преимущественно вокруг сосудов; причем в последних наблюдаются явления эндоваскулита. С увеличением продолжительности хронического воспалительного процесса происходит постепенное нарастание склеротических и дистрофических изменений, затрагивающих все структурные компоненты маточных труб - эпителий, строму, мышечную оболочку, стенки кровеносных сосудов мышечной и серозной оболочек (вплоть до облитерации), нервные окончания, субсерозный и серозный покровы. Степень выраженности структурных преобразований прямо пропорциональна длительности воспалительного процесса и кратности обострений [54]. Можно полагать, что латентное течение воспалительного процесса в маточных трубах является причиной внематочной беременности, при этом острый сальпингит наблюдается у 53,3% женщин. В 44% процесс является двусторонним, с развитием дистрофических изменений в маточных трубах, что является причиной их функциональной неполноценности и повышает риск повторной трубной беременности. Атипичное течение воспалительного процесса обусловлено, вероятнее всего, персистенцией в маточных трубах специфических возбудителей - Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Herpes virus simplex и Candida albicans. Это требует особых подходов к диагностике и реабилитации больных [37]. Частота инфекций, передающихся половым путем, среди больных с трубной беременностью достигает 69-70% [162]. В середине 80-х гг. XX столетия около 60-80% сальпингитов носили специфический характер, при этом в 44-65% наблюдений возбудителем являлся гонококк и только в 25-56% - хламидии [86, 107]. В последние годы среди заболеваний мочеполовой системы доля хла-мидиоза, который приводит к внематочной беременности, возросла [40]. Хламидийная инфекция является непосредственной причиной развития перитубарных сращений, ферментативных и иммунологических изменений; нарушает проходимость маточных труб, транспорт и нидацию яйцеклетки, изменяет сперматогенез и оогенез. Выявлено отрицательное влияние данной инфекции на овуляцию, оплодотворение, имплантацию эмбриона и дробление зиготы. Среди женщин с внематочной беременностью Ig G-антитела к С. trachomatis выявляются в 83% случаев. Хламидийная инфекция является основной причиной нарушения проходимости маточных труб и приводит к развитию внематочной беременности. Хламидийный сальпингит не всегда проявляется клинически - может долго оставаться латентным и невыявленным, приводя в конечном итоге к трубному бесплодию и/или внематочной беременности [47]. Высока частота инфицированности обоих супругов в парах с внематочной беременностью в анамнезе: у 81,3 % женщин и 75% мужчин. Часто выявлялись антигены хламидий, L-форм гонококка, уреаплазмы, трихомонад и стрептококка серогруппы А [48]. Анализ результатов серологического типирования тканей маточных труб убеждает, что у 69-76% пациенток с внематочной беременностью идентифицируются хламидий [124]. Среди причин неспецифических воспалительных процессов матки и придатков одно из ведущих мест принадлежит искусственному аборту. Искусственное прерывание беременности чревато повреждением рецепторного аппарата матки и/или развитием гормональных нарушений. Одни авторы сообщают, что у 38-44% пациенток возникновению внематочной беременности предшествует искусственный аборт [105]. Другие авторы указывают, что всего у 1,82% женщин после медицинского аборта наступила внематочная беременность [23]. В 2001 г. по сравнению с 1992 г. среди причин трубной беременности отмечается возрастание частоты воспалительных процессов внутренних половых органов и некоторое снижение количества абортов [6]. По данным различных источников литературы, вероятность развития беременности в неизмененных маточных трубах варьирует в достаточно широких пределах-от единичных наблюдений до 50-75%) [21, 156, 164]. С помощью ВМК в настоящее время предохраняются от беременности более 70 миллионов женщин во всем мире. Частота внематочной беременности на фоне применения ВМК достигает 3-4%, что почти в 20 раз выше, чем в общей популяции [142].
Клиническая характеристика обследованных больных
Внутримышечное (внутривенное) и пероральное введение метотрекса-та требует многократного его применения в больших дозах, что сопряжено с высоким риском побочного влияния (тошнота, диарея, стоматит, анемия, нарушения функции почек), эффект которого усиливается при передозировке препарата [39, 71, 123].
Единичные работы по применению раствора глюкозы для медикаментозного лечения трубной беременности свидетельствуют о высокой эффективности вещества при достаточно низком проценте побочных явлений [116, 118]. Мифепристон - введение препарата вызывает прерывание маточной беременности на ранних сроках. При внематочной беременности мифепристон малоэффективен. Вероятно, это связано с низким уровнем прогестерона при внематочной беременности [121]. Только в 80-е годы, благодаря многочисленным работам K.Semm, эн-дохирургический метод внедрен в повседневную практику врачей - гинекологов [146, 147, 148]. Выбор объема хирургического вмешательства определяется как заинтересованностью пациентки в сохранении репродуктивной функции, так и условиями конкретной клинической ситуации [122]. У женщин репродуктивного возраста наиболее перспективной в плане дальнейшего восстановления репродуктивной функции является лапароскопическая операция. Данный метод хирургического лечения трубной беременности является наиболее перспективным и щадящим. У молодых женщин данный метод является наиболее приемлемым в плане сохранения репродуктивного здоровья. Срок беременности, объем кровопотери не являются противопоказанием к проведению оперативного лечения трубной беременности эндоскопическим доступом [7, 30]. Впервые эндоскопическая операция по поводу трубной беременности выполнена H.I.Shapiro et D.H.Adler в 1973 году [150]. Видеолапароскопия является эффективным методом диагностики и лечения различных гинекологических заболеваний, характеризуется низкой частотой послеоперационных осложнений, быстрым восстановлением физической активности больных, коротким сроком послеоперационной госпитализации, хорошим косметическим результатом. Эти преимущества позволяют говорить о дальнейшем более широком использовании видеопельвиоско-пических вмешательств [66]. Сохранение репродуктивной функции после внематочной беременности представляет важную медико-социальную проблему. В литературе эта проблема широко обсуждалась [57, 70]. Необходимы следующие условия для проведения пластических органо-сохраняющих операций при трубной беременности: размеры плодного яйца не превышают 4 см в диаметре; целостность стенки маточных труб; проведение мониторинга концентрации ХГ в крови после операции [11, 17, 67, 73, 74].
Применение интраоперационной реинфузии отмытых эритроцитов аппаратным способом является альтернативным методом восполнения крово-потери у гинекологических больных с геморрагическим шоком, вызванным внутрибрюшным кровотечением. Преимуществом аппаратной реинфузии является возможность переливать только отмытые эритроциты без активированных факторов свертывания. Аппаратную реинфузию крови следует рассматривать как оптимальный способ ургентного восполнения кровопотери при геморрагическом шоке у гинекологических больных [38].
У больных, перенесших операцию по поводу внематочной беременности, особое значение имеет реабилитация, которая в соответствии с рекомендациями ВОЗ подразделяется на 3 последовательных этапа: восстановительное лечение, реадаптация и непосредственно реабилитация [19]. Пациентки после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза нуждаются в проведении ранней реабилитационной терапии с первых суток послеоперационного периода, в комплекс которой целесообразно включать лечебный плазмаферез и медицинский озон, что позволяет существенно улучшить течение послеоперационного периода, стабилизировать благоприятные адаптационные реакции, быстрее нормализовать функции основных систем организма, восстановить репродуктивную функцию у значительного числа пациенток с бесплодием. Данные методы следует рассматривать как наиболее эффективные в реабилитации репродуктивной функции у женщин после эндоскопической операции на органах малого таза [5].
Современной методикой, позволяющей проводить сравнительный анализ результатов лечения, является оценка качества жизни больного. Именно субъективные показатели отражают восприятие пациентом степени собственного благополучия - качества жизни [24]. В литературе имеются единичные сведения по результатам оценки качества жизни у гинекологических больных [31, 128, 167].
Увеличение частоты внематочной беременности, а также отсутствие научно-обоснованных исследовательских работ по изучению частоты, особенностей течения и факторов, способствующих развитию внематочной беременности в регионе с высокой рождаемостью, свидетельствуют об актуальности изучения указанной проблемы в Таджикистане.
Факторы, способствующие увеличению частоты ВБ в регионе с высокой рождаемостью
На петлях кишечника и сальника определялись следы крови в виде мазков у 16 (72,7%) больных. При незначительном количестве крови в малом тазу во всех случаях обнаружена увеличенная матка с синюшным оттенком. Труба, в которой развивалась эктопическая беременность, представляла собой веретенообразной или колбасовидной формы образование от 1,5 см до 6,0 см в диаметре, багрово-синюшной окраски с множественными кровоизлияниями на серозной оболочке. Фимбрии были отечные, из просвета трубы поступала темная кровь.
В 4-х случаях (18,2%) лапароскопического исследования выявлено прерывание беременности по типу разрыва трубы. В 2-х случаях внутри-брюшное кровотечение было не обильным ввиду образования обширной пе-ритубарной гематомы, которая затампонировала отверстие на месте разрыва маточной трубы.
Несмотря на то, что пельвиоскопия (лапароскопия) является наиболее информативным методом диагностики эктопической беременности, наиболее часто применялись нехирургические методы диагностики, такие как УЗИ и качественное определение В-субъединицы хорионического гонадотропина в моче; во многих случаях наиболее удобным, легко выполнимым и доступным был кульдоцентез.
. Гормональные изменения в организме, происходящие при беременности, даже в случае эктопически расположенного плодного яйца, обеспечивают гравидарные изменения в слизистой оболочке матки. При внематочной беременности эндометрий трансформируется в децидуальную оболочку, строение которой идентично слизистой, выстилающей полость «беременной» матки.
При подозрении на внематочную беременность одним из методов обследования является диагностическое выскабливание слизистой матки, так как в сомнительных случаях изучение гистоструктуры эндометрия помогает установить диагноз. В наших исследованиях диагностическое выскабливание проведено у 10 больных (4,5%), которые поступили в стационар в основном в 2004 году. Необходимость производства этой манипуляции возникала в случаях сомнительных результатов ультразвукового исследования.
Материал, полученный при выскабливании матки, изучался макро- и микроскопически. В результате патоморфологического изучения соскоба получены следующие результаты: у 1-й больной (10%) имела место децидуаль-ная реакция стромы эндометрия, у 6-х (60,0%) - железистая гиперплазия эндометрия с децидуальной реакцией стромы, у 2 (20,0%) гистологические признаки эндометрита и у 1-й - эндометрий в стадии секреции. Результаты исследования выявили децидуальные изменения слизистой матки, но не выявили наличие ворсин хориона.
В последние 2 года исследовательских работ по диагностическому выскабливанию матки с последующим гистологическим исследованием не производилось ввиду недостаточной информативности метода, а также отсутствия необходимости в данном методе из-за наличия более быстрых и достаточно информативных методов диагностики.
Бактериологическое исследование 70 (31,2%) больных с внематочной беременностью проведено с целью выяснения генеза данной патологии, а также проведения профилактики послеоперационных осложнений. Результаты бактериологического исследования приведены в таблице 3.3.6.1.
Как видно из таблицы, всего у 20,0% больных с ВБ из 70 исследованных не было обнаружено наличие роста микрофлоры. Наиболее частыми возбудителями, которые были высеяны, оказались золотистые стафилококки как монокультура, так и в ассоциации с другими микробами — 16 наблюдений (в 22,8% случаях). Эпидермальный стафилококк был высеян изолированно и в ассоциации в 21,4%. Стрептококки высеяны в 5,7%, в сочетании с другими микробами - в 9,9% случаях. Ассоциация микробов была выявлена у 35,7% больных. При углубленном микробиологическом исследовании с использованием анаэробных методов культивирования, анаэробы (бактероиды, фузо-бактерии, превотелла) в сочетании с аэробами обнаружены у 15 (21,4%) больных с ВБ.
Результаты исследований показали, что бактериологическое исследование посевов из цервикального канала выявило наличие как аэробных, так и анаэробных микробов у 80% больных с ВБ.
Наряду с этим, как было приведено выше, 63 (28,1%) больных с ВБ были обследованы на наличие сексуально-трансмиссивных заболеваний, у 33 (52,3%) которых обнаружены различные 3111111. Высокая частота сексуально-трансмиссивных заболеваний у больных с ВБ была в основном обусловлена такими заболеваниями, как цитомегаловирус и кандидоз. Довольно высокой была частота хламидиоза и трихомониаза — по 6,3% случаев. Ассоциация микробов установлена в 20,6%.
Таким образом, в регионе высокой рождаемости одним из ведущих причин увеличения частоты эктопической беременности являются высокая бактериальная обсемененность женщин, приведшая к развитию неспецифических воспалительных заболеваний гениталий, а также высокая распространенность сексуально-трансмиссивных заболеваний в исследуемом регионе. Следовательно, указанный контингент следует рассматривать как группу риска по развитию внематочной беременности и проводить их оздоровление путем проведения лечебных и профилактических мероприятий на различных этапах.
Результаты инструментальных и лабораторных исследований
Результаты проведенного исследования показали значительный рост частоты внематочной беременности в регионе с высокой рождаемостью, выявили основные предрасполагающие факторы внематочной беременности, к которым относятся активный репродуктивный возраст, многочисленные перенесенные генитальные и соматические заболевания, сексуально-трансмиссивные заболевания, зимне-весенний период года т.д. Анализ материалов показал, что, несмотря на увеличение частоты ВБ, ни у населения и ни у медицинских работников нет настороженности относительно развития внематочной беременности, о чем свидетельствует позднее поступление больных. Из 224 случаев ВБ только у 2-х (0,9%) диагностирована прогрессирующая внематочная беременность, остальные поступили с прервавшейся беременностью, многие в тяжелом состоянии вследствие внутреннего кровотечения.
Самой частой проблемой, с которой приходится сталкиваться женщинам, перенесшим операцию по поводу внематочной беременности, является бесплодие, в связи с чем реабилитация репродуктивной функции остается актуальной проблемой [19].
Известно, что восстановление репродуктивной функции после трубной беременности зависит от многих факторов: вида и объема оперативного вмешательства, ликвидации последствий психической и операционной травмы, исчезновения морфофункциональных изменений маточных труб, восстановления нормальных взаимоотношений между сосудистой, нервной, эндокринной и другими системами.
Учитывая вышеизложенное, нами разработаны мероприятия по профилактике внематочной беременности и ее осложнений. Главным условием в профилактике заболевания является оздоровление женщин репродуктивного периода, начиная со времени установления менструальной функции. Все подростки с нарушением менструального цикла подлежат диспансеризации и лечению в условиях ПМСП.
Следующим обязательным условием является соблюдение протогенетического интервала (с момента начала половой жизни до наступления первой беременности). Соблюдение этого периода необходимо для выявления экстрагенитальной и генитальной патологии, в том числе сексуально-трансмиссивных заболеваний, и лечения выявленных нарушений до наступления беременности. Это будет способствовать уменьшению осложнений беременности и репродуктивных потерь.
После искусственного прерывания беременности, самопроизвольных абортов, а также перенесенной внематочной беременности обязательным является проведение реабилитационных мероприятий и соблюдение интервала между беременностями, хотя бы 1 год.
Для соблюдения прото- и интергенетического интервала женщинами, анамнез которых отягощен репродуктивными потерями, необходимо тщательное консультирование супругов по вопросам планирования семьи и контрацепции. В качестве контрацепции указанному контингенту можно предложить и рекомендовать барьерные методы (презерватив), естественные, включая МЛА, гормональные; и добровольную хирургическую стерилизацию - многорожавшим женщинам. Внутриматочная контрацепция не рекомендуется ввиду распространенности воспалительных заболеваний среди указанного контингента, а также тем, кто намерен продолжать фертильную деятельность [44].
Кроме того, немаловажную роль играет повышение информированности молодых супругов в области репродуктивного здоровья, правильного выбора и осознанного подхода к планированию семьи. На основании проведенных исследований предлагаем выделять группу риска по развитию внематочной беременности, в которую входят следующие факторы: активный репродуктивный возраст; беременность в зимне-весенний период года; домохозяйки, особенно сельской местности; женщины с паритетом 1; искусственный аборт в анамнезе; самопроизвольные выкидыши в анамнезе; другие репродуктивные потери (неразвивающаяся беременность); внематочная беременность в анамнезе; перенесенные операции на органах малого таза; гинекологические заболевания, особенно воспалительного характера; нарушение менструального цикла; сексуально-трансмиссивные заболевания; пациентки с ВМС; стрессы. Необходимо развивать у женщин из группы риска чувство настороженности по развитию внематочной беременности, ответственности за свое здоровье, осознанного подхода к планированию семьи. Учитывая пути и запоздалое поступление больных с ВБ на нашем материале, на наш взгляд, необходимо на уровне ПМСП повысить уровень знаний и авторитет сотрудников этого звена, особенно акушеров-гинекологов.
