Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о лимфоме ходжкина у женщин репродуктивного возраста (обзор литературы) 14
1.1 Достижения в лечении лимфомы Ходжкина 14
1.2 Репродуктивная система. Фолликулогенез. Овариальный резерв. Маркеры овариального резерва 20
1.3 Влияние химио- и лучевой терапии на овариальный резерв. Репродуктивная функция пациенток с лимфомой Ходжкина 32
1.4 Методы сохранения овариального резерва у больных с лимфомой Ходжкина 37
1.4.1 Комбинированные оральные контрацептивы 38
1.4.2 Аналоги гонадотропин рилизинг гормона 40
1.4.3 Роль вспомогательных репродуктивных технологий в сохранении фертильности 41
1.4.4 Лапароскопическая овариопексия 44
1.5 Лимфома Ходжкина и беременность 45
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 49
2.1 Клиническая характеристика обследованных пациенток 49
2.2 Методы исследования 58
2.2.1 Клинико-лабораторное обследование пациенток 59
2.2.2 Инструментальные методы обследования пациенток 60
2.3 Методы статистического анализа полученных результатов 62
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 65
3.1 Общая характеристика пациенток с лимфомой Ходжкина 65
3.2 Результаты обследования пациенток до начала цитостатической и протективной терапии 68
3.3 Результаты обследования пациенток после завершения цитостатической и протективной терапии 75
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственных исследований 91
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
Приложения 141
- Репродуктивная система. Фолликулогенез. Овариальный резерв. Маркеры овариального резерва
- Роль вспомогательных репродуктивных технологий в сохранении фертильности
- Клинико-лабораторное обследование пациенток
- Результаты обследования пациенток до начала цитостатической и протективной терапии
Введение к работе
Актуальность темы. Заболеваемость ЛХ в России составляет 2-3 случая на 100 000 населения (Пылова И.В., 2006, Имянитов Е.Н., 2007, Крутилина Н.И., 2008, Пивник А.В., 2013). При этом в 81% случаев заболевание развивается у женщин репродуктивного возраста (Демина Е.А., 2005, Имянитов Е.Н., 2007, Пылова И.В., 2007, Плетнева Л.В., 2010, Ахмедова З.Б., 2013).
В настоящее время стандарты лечения лимфомы Ходжкина
предусматривают проведение (в зависимости от тяжести и стадии заболевания)
от 2–4 до 6–8 полихимиотерапии (ПХТ), включающих комплекс различных
медикаментозных средств - антибактериальных, цитостатикеских и
гормональных препаратов (Крутилина Н.И., 2008, Богатырева Т., 2011). Стандартные схемы ПХТ представлены препаратами: ABVD - доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин и BEACOPP - блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфан, винкристин, прокарбазин, преднизолон (Демина Е.А., 2006, Крутилина Н.И., 2008, Богатырева Т., 2011). В большинстве случаев для закрепления достигнутого эффекта через 2-3 недели после окончания полихимиотерапии проводится облучение зон нодального поражения (Крутилина Н.И., 2008, Богатырева Т., 2011, , 2013).
Современные программы лечения позволяют получить полную ремиссию в 80–95% случаях (Поспелова Т.И. , 2010, Ахмедова З.Б., 2013, 2012, , 2013, , 2014).
Вместе с тем современная противоопухолевая терапия воздействует как на опухолевые, так и на здоровые ткани, особенно на гонады, приводя тем самым к снижению фертильности за счет уменьшения овариального резерва (ОР) и преждевременной менопаузы в будущем (Адамян Л.В., 2010, Ахмедова З.Б., 2013, Meirow D., 2010).
Успехи в лечении ЛХ поставили новую задачу перед гинекологами и онкологами – сохранение овариального резерва для реализации фертильности у
женщин репродуктивного возраста. В мире появляется все больше сторонников комбинировать лечение онкологического заболевания, в частности лимфомы Ходжкина, с заботой о репродуктивном будущем женщин (Пылова И.В., 2007, Быстрова О.В., 2009, Шмаков Р.Г., 2009, Адамян Л.В., 2010, Demeestere I., 2013).
Сегодня химиотерапевты при назначении противоопухолевой терапии пациенткам репродуктивного возраста должны информировать их о возможности сохранения фертильности, но и обсуждать перспективы протективной терапии. Сегодня это не только выбор менее гонадотоксичной схемы ПХТ, но и выбор метода защиты яичников от воздействия химио-лучевой терапии и даже сохранение генетического материала в банках центров ВРТ перед проведением ПХТ (Быстрова О.В., 2009, Адамян Л.В., 2010, Даниленко А.А., 2012).
Степень разработанности темы исследования
В настоящее время обсуждаются различные терапевтические методы
протективной терапии при проведении ЦТ. Они включают в себя
фармакологические методы (снижение секреции гонадотропинов и,
соответственно, цикличности функции яичников при помощи антагонистов или агонистов ГнРГ и КОК), а также методы ВРТ (криоконсервация ооцитов, эмбрионов или ткани яичника), лапароскопическая оофоропексия (Пылова И.В., 2007, Быстрова О.В., 2009, Краснопольская К.В., 2012, Demeestere I., 2013).
Однако, по данным доступной литературы исследований о сохранении
фертильности у пациенток с лимфомой Ходжкина недостаточное количество.
Они страдают фрагментарностью и результаты многих исследований
противоречивы. Какие-либо сообщения о проведении больших
рандомизированных исследований об оценке эффективности гормональной протективной терапии яичников все еще отсутствуют, не разработан единый
алгоритм лечения для более эффективного сохранения репродуктивной функции у пациенток с лимфомой Ходжкина, что и диктует необходимость продолжения исследований в данном направлении, что и определяет цель данной работы.
Цель исследования. Оценка эффективности гормональной терапии с целью сохранения функции яичников в программе лечения женщин репродуктивного возраста с лимфомой Ходжкина.
Задачи исследования.
-
Провести сравнительную оценку частоты и структуры нарушений менструального цикла и репродуктивной функции у женщин после лечения лимфомы Ходжкина, получавших гормональную терапию и без протективного лечения.
-
Оценить эффективность различных режимов гормональной терапии, проводимой с целью сохранения репродуктивной функции, при лечении женщин с лимфомой Ходжкина.
-
Изучить функциональную активность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а также состояние овариального резерва у женщин с лимфомой Ходжкина до и после проведения цитостатической терапии.
-
Определить степень гепато- и нефротоксического действия гормонотерапии, проводимой для сохранения функции яичников, на фоне лечения лимфомы Ходжкина.
-
Разработать алгоритм подготовки к проведению лечения лимфомы Ходжкина с учетом необходимости сохранения фертильности у пациенток репродуктивного возраста.
Научная новизна. Впервые выполнено комплексное исследование репродуктивной функции, в частности, состояния овариального резерва у пациенток до и после лечения лимфомы Ходжкина с учетом назначения
различных режимов гормональной терапии для сохранения овариального резерва. Изучена эффективность различных режимов фармакологической протективной терапии. Проведен многофакторный анализ результатов клинических наблюдений и данных уровня антимюллерова гормона (АМГ) у больных с ЛХ, на основе полученных данных создана тест-система, обеспечивающая выбор оптимального метода сохранения репродуктивной функции. Впервые в России проведена комплексная оценка репродуктивной функции у женщин с лимфомой Ходжкина в сравнении со здоровыми пациентками.
Практическая значимость. Подтверждено токсическое и агрессивное воздействие цитостатической терапии на репродуктивную функцию женщин с лимфомой Ходжкина.
Установлено, что преимуществ в назначении гормональной терапии для сохранения овариального резерва и репродуктивной функции женщин с лимфомой Ходжкина нет.
На основании полученных данных разработан алгоритм обследования и лечения для более эффективного и безопасного сохранения репродуктивной функции. Обоснован новый подход к применению методов ВРТ у больных с лимфомой Ходжкина в России, принимая во внимание мировой опыт применения этих методов перед началом цитостатической терапии и высокую курабельность больных лимфомой Ходжкина (85-95%).
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполняли в несколько этапов. На первом этапе изучали состояние проблемы по данным зарубежной и отечественной литературы.
На втором этапе изучали ретро- и проспективные данные 78 пациенток с
лимфомой Ходжкина, проходивших обследование и лечение в
гематологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы и НИИ онкологии имени проф. Н.Н. Петрова с 1998 по 2013гг.
На третьем этапе исследования были изучены показатели овариального резерва пациенток с лимфомой Ходжкина, получавших и не получавших протективную терапию, до и после цитостатической терапии.
На четвертом этапе после цитостатической терапии результаты обследования 48 пациенток, получавших протективную терапию, сопоставлены с показателями овариального резерва 30 пациенток, не получавших протективное лечение.
Положения выносимые на защиту.
-
Применение гормональных препаратов (гормональные контрацептивы, аГнРГ) малоэффективно для защиты яичников в период проведения цитостатической терапии, о чем свидетельствует снижение и отсутствие достоверных различий в основных показателях овариального резерва. Повышение уровня ФСГ у 33,3% больных при проведении протективной терапии и у 34,5% без гормональной защиты; снижение АМГ у 66,7% и 73,3% пациенток соответственно.
-
Наиболее гонадотоксичным действием обладают схемы полихимиотерапии с алкилирующими препаратами (BEACOPP). При проведении цитостатической терапии схемами, не содержащими алкилирующих препаратов (ABVD), целесообразно назначение протективной терапии аГнРГ - при исходно нормальном овариальном резерве снижение уровня АМГ установлено у 43% больных, против 73,3%, не получавших гормональной защиты.
-
Заболевание влияет на овариальный резерв больных с лимфомой Ходжкина. Отмечена тенденция к снижению уровня АМГ, определяемого до начала цитотоксической терапии, у 27,5% больных АМГ исходно ниже <1 нг/мл в сравнении с практически здоровыми женщинами (АМГ <1 нг/мл у 9,7%).
-
Пациенткам с исходно низким овариальным резервом, а также женщинам, требующим проведение ПХТ схемами, включающие алкилирующие
препараты, целесообразно для реализации репродуктивной функции
рекомендовать методы вспомогательных репродуктивных технологий.
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы
доложены на научно-практических конференциях: XII всероссийском научном
форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011г.), Международной заочной научно-
практической конференции "Наука, образование, бизнес: проблемы,
перспективы, интеграция" (Москва, 2013г.), Межвузовской студенческой
конференции с международным участием «Мечниковские чтения – 2013»
(Санкт-Петербург, 2013г), Международной заочной научно-практической
конференции "Актуальные проблемы развития науки и образования" (Москва,
2013 г.).
Полученные в исследовании результаты используются в практической
деятельности гинекологического и гематологического отделений
Ленинградской областной клинической больницы, а также внедрены в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии им. С.Н. Давыдова ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава РФ.
Личный вклад автора. Диссертант самостоятельно изучил состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных источников. Автор работал по архивным данным историй болезни пациенток с лимфомой Ходжкина, осуществляла выборку пациенток. Самостоятельно собирала информацию по результатам лечения этой категории больных. Принимала непосредственное участие в процессе обследования и лечения пациенток с лимфомой Ходжкина. Консультантом по статистической обработке материалов исследования была доцент кафедры педагогики, философии и права ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава РФ Клиценко О.А.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 201 источников, из них 60 отечественных и 141 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 25 рисунками.
Репродуктивная система. Фолликулогенез. Овариальный резерв. Маркеры овариального резерва
Основная функция репродуктивной системы – способность воспроизводить себе подобных. Ключевое место в регуляции репродуктивной системы принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе, которая также определяет состояние и функционирование всей эндокринной системы. Функциональная активность репродуктивной системы проявляется к 16-18 годам и начинает снижаться уже с 27 лет. В среднем с 45 лет угасает генеративная функция, с 50 лет – менструальная, а затем и гормональная функция [38, 50, 51].
Основная роль в регуляции функции репродуктивной системы принадлежит секреции гонадотропин - рилизинг - гормона гипоталамусом и по механизму отрицательной и положительной обратной связи регуляции синтеза и выделению гонадотропинов и периферических овариальных стероидов [38].
Яичники являются не только органом, в котором образуются половые гормоны, но и «банком» пула примордиальных фолликулов, которые закладываются в период раннего эмбрионального развития. В 12-13 нед. внутриутробного развития овариальный пул составляет 7 млн. ооцитов и к 40 нед. снижается до 1-2 млн., что обусловлено генетической селекцией наиболее полноценных клеток. С момента рождения и до пубертатного периода девочки пул фолликулов снижается до 300 - 450 тыс., затем за весь репродуктивный период до менопаузы - до 4 - 2 тыс. за счет процессов апоптоза и овуляции. В 24 - 25 лет ежедневно уходят «в рост» 45 - 50 примордиальных фолликулов и за месяц, таким образом, «расходуется» около 1 200 фолликулов; в 34 - 35 лет – 17 фолликулов; в 44 - 45 лет – 3 фолликула. «Старение» яичников генетически детерминировано. Полупериод функционирования фолликулярного пула составляет около 7 лет. С 38 - 39 лет атрезия примордиальных фолликулов ускоряется, иначе менопауза наступила бы в 71 год [38, 42].
В яичнике женщины репродуктивного возраста фолликулы находятся на разных стадиях зрелости: примордиальные фолликулы, первичные преантральные фолликулы, вторичные преантральные фолликулы, антральные фолликулы и преовуляторный фолликул (рис. 2).
Однажды выйдя из дремлющего состояния, фолликулы растут, и либо подвергаются атрезии, либо доходят до овуляции (один фолликул в менструальный цикл (МЦ)). За жизнь у женщины до овуляции могут доходить 400-500 фолликулов [9].
Фолликулогенез состоит из трех периодов. В первый период, гормон-независимый, фолликулы растут от стадии примордиального до стадии вторичного фолликула (рис. 2). Эта стадия роста проходит в аваскулярной зоне и в условиях отсутствия гипофизарных гонадотропинов. Этот период крайне длительный и занимает несколько месяцев. В настоящее время не найдены маркеры, которые могли бы дать представление о показателях гормон-независимой стадии фолликулогенеза.
Во второй период фолликулогенеза происходит рост фолликулов от стадии вторичного до стадии большого антрального фолликула (1-2 мм в диаметре). Этот процесс происходит только в присутствии базальных уровней гипофизарных гонадотропинов и в первую очередь ФСГ. Данный период длится около 100-120 дней (3-4 менструальных цикла) и носит название гормон-чувствительной фазы. Об этой фазе фоллликулогенеза судят по уровню АМГ, который выделяется клетками гранулезы фолликулов в течение всего гормон-чувствительного периода, и его уровень в крови определяет число фолликулов на данной стадии роста [9, 89, 197].
Третий, или гормон-зависимый, период фолликулогенеза начинается в конце лютеиновой фазы цикла. После регрессии желтого тела и падения уровня половых стероидов (эстрадиола и прогестерона), а также нестероидного гормона ингибина А. По принципу обратной связи увеличивается продукция ФСГ, под воздействием которого антральные фолликулы начинают расти. При этом наблюдается тонкая взаимосвязь между продукцией клетками гранулезы предоминантных фолликулов ингибина В и выделением гипофизом ФСГ. Чем больше число антральных фолликулов продуцирует ингибин В, тем ниже уровень ФСГ, и наоборот. Особенно большое клиническое значение приобретает измерение так называемых базальных уровней ФСГ и ингибина В, определяемых на 2-3 дни МЦ, что отражает рост фолликулов, из которых будет выбран доминантный. Подавляющее большинство показателей, характеризующих гормон-зависимую стадию фолликулогенеза, являются маркерами овариального резерва [9, 10].
Овариальный резерв (ОР) – это индивидуальный запас ооцитов, неизрасходованных к данному возрастному периоду, способных адекватно отвечать на овариальную стимуляцию ростом полноценных фолликулов, содержащих здоровые яйцеклетки. ОР отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов. В этой связи ОР необходимо отличать от фолликулярного запаса, который включает в себя только число фолликулов и не отражает их функционального состояния [8, 38].
Роль вспомогательных репродуктивных технологий в сохранении фертильности
Перспективы сохранения фертильности у онкологических больных, несомненно, связаны с применением методов ВРТ, которые получили широкое распространение в мире для преодоления бесплодия у пар, не имеющих онкологических заболеваний. Развитие этого направления привело к обсуждению и созданию нового раздела медицины – онкофертильность, объединившего усилия онкологов, репродуктологов, акушеров-гинекологов [12, 33].
С помощью методик ВРТ возможны получение и криоконсервация ткани яичника, зрелых и незрелых ооцитов или эмбрионов [11, 12]. Однако эти процедуры имеют ограниченную эффективность из-за необходимости гормональной стимуляции и низкого числа ооцитов и эмбрионов, пригодных для криоконсервации и дальнейшей трансплантации [108, 109].
В мировой практике накоплен большой опыт применения методов ВРТ у пациентов, имеющих онкозаболевания или прошедших противоопухолевое лечение. ПХТ в анамнезе не является противопоказанием для реализации репродуктивной функции – она может быть причиной снижения пула фолликулов в яичниках, но не снижает долю нормально развивающихся эмбрионов [160]. Женщины, перенесшие системную ПХТ, обычно нуждаются в применении высоких доз гонадотропинов по причине снижения ОР. Вероятность наступления беременности в таких циклах составляет 13 %, тогда как в случаях, где противоопухолевая терапия ограничивалась только хирургическим лечением, достигает 40 % [12, 160].
Разрабатывают альтернативные методики при наличии противопоказаний к стимуляции суперовуляции – например, получение незрелых ооцитов в естественном цикле. Так, на 11-й день нестимулированного МЦ пунктируют антральные фолликулы и получают незрелые ооциты, которых культивируют для дозревания (методика «созревания вне организма» - in vitro maturation (IVM)) [12, 96]. Данный метод вызывает большой интерес у клиницистов, т. к. относится к «щадящим» методам ВРТ и исключает полностью стимуляцию яичников гонадотропинами. После культивирования ооциты замораживают, используя метод витрификации (сверхбыстрая заморозка без образования кристаллов льда) [12, 96, 172]. Однако следует учитывать, что витрификация ооцитов после IVM менее эффективна, чем витрификация зрелых ооцитов [96] - процент наступления беременности после IVM ниже, чем при получении ооцитов после стимуляции овуляции, и составляет 35% против 50% соответственно [12, 86]. На сегодняшний день несколько сотен здоровых детей родилось после методики IVM [12]. Хотя основные условия и технические приемы IVM в целом уже отработаны, метод все еще не так стандартизован как традиционные методики ЭКО. Однако важно знать, что такой протокол существует, и он дает шанс онкологическим больным сохранить ооциты в тех случаях, когда проведение стимуляции овуляции невозможно. К тому же IVM протокол требует минимальной отсрочки в противоопухолевом лечении, занимая всего 2 дня [172].
Криоконсервация эмбрионов в настоящее время - хорошо отработанная методика. Однако недостатком данного метода является необходимость отсрочки в противоопухолевой терапии, наличие постоянного партнера или супруга и его согласие на криоконсервацию, а также необходимость проведения овариальной стимуляции, что противопоказано при некоторых гормонозависимых новообразованиях. В то же время криоконсервация эмбрионов остается сегодня единственно одобренным онкологами методом сохранения генетического материала при онкологических заболеваниях у женщин [12]. Криоконсервация ткани яичника является сравнительно новым методом в ВРТ и имеет ряд преимуществ перед криоконсервацией ооцитов и эмбрионов. Она не требует не стимуляции овуляции, не наличия постоянного партнера репродуктивного возраста и, что самое главное, не требует отсрочки в проведении противоопухолевой терапии. Перед началом химиотерапии лапароскопически выполняют биопсию ткани яичника, готовят срезы, замораживают и хранят их в жидком азоте [64, 78, 90, 91, 101, 109, 124, 126, 145, 156, 158, 159, 162, 171, 173]. Криоконсервации подвергают только кортикальный слой, так как именно он содержит весь пул примордиальных фолликулов [12]. После размораживания возможна трансплантация обратно в яичник (ортотопическая аутотрансплантация) или в другие области (гетеротопическая аутотрансплантация) [91, 105, 148], а именно либо в перитонеальное пространство, либо подкожно в переднюю брюшную стенку или предплечье [12, 163]. Первая криоконсервация ткани яичников была выполнена в начале 1950-х годов, когда D.M.V. Parrott [166] провел экспериментальную трансплантацию замороженной ткани яичников мыши. В дальнейшем R.G. Gosden et al. [123] смогли доказать выживаемость фолликулов после криоконсервации. Разнообразные процедуры криоконсервации были использованы К. Okray, О. Hovatta и их коллегами [131]. В 2000 г. К. Okray et al. [164, 165] сообщили о росте фолликулов после подкожной трансплантации ткани яичников и в том же году опубликовали данные о первой ретрансплантации ткани яичника человека с развитием последующей овуляции [161]. В первом десятилетии XXI века J. Donnez et al. [109] сообщили о первой беременности и рождении здорового ребенка после ортотопической ретрансплантации криоконсервированной ткани яичника спустя 6 лет после окончания лечения ЛХ. Хотя концепция криоконсервации ткани яичника с целью защиты детородной функции убедительна, существует ряд нерешенных проблем. Нельзя исключить вероятность наличия опухолевых клеток в биопсийном материале яичника и разрастания опухолевых клеток после ретрансплантации, что может привести к рецидиву заболевания.
В России эти методики пока, к сожалению, не могут быть широко применены, так как злокачественные опухоли любой локализации, в том числе и в анамнезе, являются противопоказанием для проведения ЭКО (приказ МЗСР РФ №107н от 30.08.2012 пересмотр приказа МЗСР РФ №67 от 26.02.2003) [34, 47].
Таким образом, с помощью ВРТ возможны получение и криоконсервация ткани яичника, зрелых и незрелых ооцитов или эмбрионов, имеется (единичные наблюдения) положительный опыт такого лечения и в нашей стране [11], однако показания и противопоказания к применению методов ВРТ у больных ЛХ не разработаны.
Клинико-лабораторное обследование пациенток
Исследование гормонального профиля было выполнено 75 пациенткам с ЛХ. Три пациентки выбыли из исследования (одна больная умерла, у одной наступила беременность и у одной была продолжена терапия основного заболевания в период проведения исследования). Результаты обследования до и после ПХТ были получены у 28 пациенток проспективной группы; 47 женщин ретроспективной группы обследованы только после проведения цитостатической терапии, соответственно, их исходные данные о состоянии ОР отсутствовали.
Состояние ОР оценено путем определения уровней ФСГ, ЛГ, АМГ, ингибина В, определения объема яичников и подсчета числа антральных фолликулов по данным УЗИ.
Взятие крови осуществляли натощак на 2-3 день (ранняя фолликулярная фаза) менструального цикла или в произвольный день при аменорее.
Концентрацию АМГ и ингибина В в сыворотке крови определяли методом полуавтоматического иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реактивов фирмы «DSL» на анализаторе «Tecan», а концентрацию ФСГ, ЛГ и ТТГ – методом ИФА с применением анализатора «Alisei» c реактивами фирмы «Алкор – Био».
В табл. 9 представлены значения гормональных маркеров, которые в исследовании были приняты в качестве референтных в ранней фолликулярной фазе.
Для определения гепато- и нефротоксичности гормональных препаратов на фоне проведения ЦТ определяли биохимические показатели: АЛТ, АСТ, ЩФ, мочевина, креатинин, билирубин, их референтные значения представлены в таблице 10. Концентрацию данных показателей в плазме крови определяли ферментативным методом на анализаторе «COBAS INTEGRA» с реактивами фирмы «Roche».
Ультразвуковое исследование выполняли c использованием конвексного трансабдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 5-6,5 МГц от 1 до 5 раз каждой пациентке на 2-3 день цикла и во второй фазе менструального цикла или в произвольный день при аменорее с использованием ультразвукового аппарата «Medison MNT–15 X6». Осмотр осуществляли в проспективной группе -до лечения, сразу и через 6 месяцев после окончания лечения, в ретроспективной группе – дважды за цикл или однократно при аменорее через 1-15 лет после окончания лечения. Полученные эхограммы регистрировали с помощью видеопринтера на полароидной фотоплнке UPP-11OS фирмы Sony. Всего выполнено более 250 исследований. Эхографическую оценку внутренних гениталий выполняли по стандартной схеме, с определением ниже перечисленных параметров:
1) Матка: форма, наружный контур, положение в полости малого таза, размеры (длина, ширина, переднезадний размер), структура миометрия (рис. 11).
2) Срединная маточная структура (полость матки, эндометрий, соответствие эндометрия дню менструального цикла) (рис. 12)
3) Яичники - оценивали по стандартной схеме, обращая особое внимание на следующие параметры (рис. 13):
Количество антральных фолликулов яичников; среднее количество фолликулов обоих яичников;
Объем яичников, средний объем обоих яичников.
Объем яичников определяли по формуле: V = 0,523 (L S Н) см3, где V, L, S, Н — соответственно объем, длина, ширина и толщина яичника; 0,523 — постоянный коэффициент.
Полученные клинические результаты в процессе исследования обрабатывали с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). Массив исходных данных нашей работы содержал более 120 показателей для каждого из 109 наблюдений:
1. исходное состояние пациентов (характер менструальной и репродуктивной функции, наличие генитальной и экстрагенитальной патологии, перенесенные оперативные вмешательства, значения гормональных маркеров (ФСГ, ЛГ, АМГ, ингибин В)), УЗИ данные (объем яичников и количество антральных фолликулов), биохимические показатели крови);
2. особенности терапии (схемы цитостатической терапии: ABVD, СОРР-ABVD, ВЕАСОРР; количество (4-8) курсов ПХТ, режимы протективной терапии: КОК в контрацептивном или непрерывном режиме, аГнРГ; время начала протективной терапии);
3. результаты после цитостатической терапии (по всем параметрам как пункте 1 с учетом оценки эффективности протективной терапии, токсического действия гормональных препаратов на фоне проведения ПХТ).
Массив был подготовлен так, что можно было сравнивать весь имеющийся набор сведений в анализируемых группах и подгруппах разного уровня и сопряжения.
- построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, а также расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов.
Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов %2, %2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера.
Сравнение количественных параметров (гормональных маркров, показателей менструального цикла, УЗИ показателей (средний объем яичников и среднее количество антральных фолликулов), биохимических показателей крови), в исследуемых группах осуществляли с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA [52, 60].
Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполняли с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона [52, 60].
Результаты обследования пациенток до начала цитостатической и протективной терапии
Состояние ОР до начала ЦТ оценено у пациенток (n=28), находившихся на лечении по поводу основного заболевания в период проведения нами исследования. Гормональные препараты для защиты функции яичников были назначены 26 женщинам, протективная терапия не проводилась 2 пациенткам ввиду наличия противопоказаний. Такое малое количество пациенток и, соответственно, исходных показателей ОР до проведения ПХТ в проспективной группе (часть второй группы - не получавшие гормональной терапии для защиты яичников), обусловлено тем, что протективная терапия была назначена нами всем пациенткам. Мы учитывали желание женщин сохранить репродуктивную функцию, принимая во внимание многолетний опыт зарубежных и российских ученых в применении гормональных препаратов в качестве протективной терапии.
Таким образом, учитывая недостаточное количество данных до проведения специфического лечения, целесообразно оценивать и сравнивать состояние ОР пациенток с ЛХ до и после ПХТ только в группе женщин, получавших протективную терапию (первая группа).
Характер менструального цикла и репродуктивная функция до ПХТ были оценены как по проспективным (n=28), так и по ретроспективным (n=50) данным.
Как видно из таблицы 15, нарушение менструального цикла (НМЦ) до развития основного заболевания и начала ЦТ имело место у 8 (16,7%) пациенток группы, получавших терапию для защиты яичников; у 13 (43%) женщин, которым протективную терапию не проводили, и у 6 (19,3%) здоровых женщин.
Выявлены достоверные различия между группами по НМЦ до ЦТ. Частота НМЦ достоверно выше во второй группе по сравнению с другими группами (p 0,05).
Анализ характера менструального цикла показал, что средняя длительность менструации в первой группе до начала ПХТ составила 5,4±0,2 дней, во второй группе – 5,3±0,2 дней и в третьей группе – 5,4±0,2 дней. Достоверных различий между группами по длительности менструации до ПХТ не было выявлено (p 0,05).
Длительность менструального цикла (табл. 16) до ПХТ более чем в 90% случаев соответствовала норме и составляла 21-35 дней – у 46 (95,8%), 27 (90%) и 30 (96,8%) женщин первой, второй и третьей групп соответственно.
Таким образом, группы были сопоставимы по длительности менструации и длительности менструального цикла до ПХТ (p 0,05).
Исследуемые группы сопоставимы по длительности менструального цикла, различия статистические не доставерны (p 0,05). Беременности до начала противоопухолевой терапии имели 24 (50%) женщины первой группы, 17 (56,6%) пациенток второй и 16 (51,6%) женщин контрольной (третьей) группы. Группы были сопоставимы по генеративной функции (p 0,05). В табл. 17 представлены данные репродуктивной функции пациенток до ЦТ.
Как видно из рисунка 15, еще до начала проведения ЦТ у 8 (27,5%) больных c лимфомой Ходжкина АМГ уже был снижен ( 1,0 нг/мл), у большинства - 21 (72,4%) пациентки АМГ был 1,0 нг/мл. В группе практически здоровых женщин АМГ был снижен ( 1,0 нг/мл) только у 3 (9,7%), а у 28 (90,3%) АМГ был 1,0 нг/мл (p 0,09).
Средняя толщина эндометрия во вторую фазу цикла в первой группе до ПХТ составила 9,3±0,5мм (4–13 мм), во второй 8,15±0,5мм (7,1–9,2 мм) и в третьей группе 10,6±0,25 мм (7,1–13,2 мм). Достоверных различий по средней толщине эндометрия между группами выявлено не было (p 0,05).
При проведении УЗИ в динамике цикла толщина эндометрия соответствовала дню менструального цикла у 25 (92,6%) женщин с ЛХ, обследованных до ПХТ, а только у 2 (7,4%) пациенток была меньше нормы. В группе здоровых женщин эти показатели соответственно составили 25 (80,7%) и 6 (19,3%).
Среднее количество антральных фолликулов до начала ЦТ составило 7±0,3 у женщин, получавших протективную терапию; 6±2,2 – у пациенток без терапии для сохранения фертильности и 7±0,2 – у практически здоровых женщин. Достоверных различий в количестве антральных фолликулов между пациентками с ЛХ и здоровыми женщинами не выявлено (p 0,05).
Средний объем яичников до ПХТ составил 7,5±0,8 см3, 12,2±5,4 см3 и 8,6±0,4 см3 в первой, второй и третьей группах соответственно. Объем яичников у пациенток второй группы достоверно больше объема яичников женщин первой и третьей групп (p 0,05).
Для оценки нефро- и гепатотоксичности гормональных препаратов в сочетании с ПХТ определяли исходные уровни биохимических показателей. Как видно из табл. 19, у пациенток с ЛХ до начала ЦТ и протективной терапии биохимические показатели были в пределах нормы.
Похожие диссертации на Овариальный резерв женщин и пути профилактики его нарушения при проведении цитостатической терапии лимфомы Ходжкина
