Введение к работе
Актуальность темы.
Актуальность изучения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей обусловлена тяжестью их течения, высокой частотой инвалидизации и опасных для жизни осложнений, а также ростом заболеваемости ВЗК во всем мире и их «омоложением». Их частота достигает 2,2-6,8 на 100 тыс. детей (Simon H. et al., 2004). Течение ВЗК в детском возрасте имеет определенные особенности, включая стертость многих симптомов (Behrens R., 2003), частую диссоциацию клинической и гистологической активности болезни (Капуллер Л.Л. и соавт., 1998; Щербаков П.Л. и соавт., 2000; Алиева Э.И., 2003; Водилова О.В., 2004; Цимбалова Е.Г., 2005), оказывает влияние на рост и физическое развитие детей (Behrens R.,2003; Hildebrand H. et al., 1994). Данные о состоянии щитовидной железы при ВЗК исчерпываются единичными сообщениями у взрослых (Messina G. et al., 1999). На фоне высокой частоты задержки физического и полового развития при ВЗК у детей, нарушение минерализации костной ткани становится важным компонентом поражения опорно-двигательного аппарата. Особенно учитывая возрастно-половые особенности минерализации костной ткани и их нарушения даже у практически здоровых детей (Щеплягина Л.А. и соавт., 2002, 2003). Несмотря на рост интереса к проблеме остеопороза при ВЗК у взрослого контингента больных как в зарубежной (Ardizzone S. et al., 2002; Frei P. et al., 2006), так и в отечественной литературе (Ершкова А.Б. и соавт., 2005), данные о нарушениях минерализации костной ткани у детей при ВЗК остаются крайне скудными. Определенные трудности составляет вопрос медикаментозной коррекции сниженной минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у детей, поскольку многие группы антиостеопоротических препаратов недопустимы для применения в педиатрии или имеют строгие ограничения (Чумакова О.В., Картамышева Н.Н., 2004). Это явилось основанием для исследования клинических особенностей течения ВЗК у детей, включая нарушение минерализации костной ткани, и выяснение возможностей антиостеопоротической коррекции выявленных нарушений.
Цель исследования:
Выявить клинические особенности дебюта и течения воспалительных заболеваний кишечника у детей, включая нарушение минерализации костной ткани.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические, эндоскопические и морфологические проявления болезни в дебюте и активность воспалительных заболеваний кишечника у детей на момент исследования.
-
Оценить состояние щитовидной железы у детей с воспалительными заболеваниями кишечника и хроническими колитами.
-
Изучить состояние физического и полового развития у детей с воспалительными заболеваниями кишечника и хроническими колитами.
-
Оценить состояние минеральной плотности костной ткани и особенности костного метаболизма у детей, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, хроническими колитами, хроническими гастритами и у практически здоровых детей.
-
Исследовать динамику минеральной плотности костной ткани у детей с воспалительными заболеваниями кишечника и хроническими колитами в условиях антиостеопоротической терапии.
Научная новизна
Впервые проанализировано соответствие клинической, эндоскопической и морфологической активности ВЗК у детей. Показано, что клинико-эндоскопические изменения часто не отражают степень активности воспаления в стенке кишки.
Впервые изучены строение и функция щитовидной железы при ВЗК у детей, выявлено увеличение частоты развития изменений щитовидной железы (33%) по сравнению с московским регионом (10-29%), в том числе аутоиммунного тиреоидита (у 36% детей из группы с патологией щитовидной железы).
Впервые в отечественной практике исследованы частота и особенности нарушений минеральной плотности кости у детей с ВЗК, в сравнении с таковыми у практически здоровых детей и детей с нетяжелым хроническим воспалением верхних и нижних отделов ЖКТ. Выявлены группы (девочки пубертатного возраста, дети с низкими показателями физического развития) и факторы (активность воспаления в кишке, длительность течения заболевания, величина кумулятивной дозы глюкокортикостероидов) риска развития нарушений минерализации кости. Впервые проведено сравнение оценки минеральной плотности костной ткани при ВЗК у детей по ВОЗ (1994г.) и ISCD-рекомендациям (2003г.). Показана целесообразность использования как ВОЗ-критериев, так и ISCD-рекомендаций.
Впервые проведено комплексное лечение ВЗК у детей с применением антиостеопоротической терапии, оценена его эффективность, показано положительное влияние на показатели МПКТ и темпы роста ребенка.
Практическая значимость
1. Показана необходимость регулярного эндоскопического и морфологического контроля за течением ВЗК у ребенка, несмотря на кажущуюся клиническую ремиссию заболевания.
2. Обосновано включение в план обследования и ведения ребенка с ВЗК исследования структуры и функции щитовидной железы с обязательным определением уровня аутоантител к структурам щитовидной железы, определение физического развития по центильным шкалам, полового развития по Таннеру, а также диспансерного наблюдения эндокринологом, гинекологом детей с ВЗК.
3. Установлена необходимость обязательного исследования состояния минеральной плотности костной ткани всем детям с ВЗК. Выделены группы и факторы повышенного риска развития нарушений МПКТ при ВЗК у детей.
4. Обоснована эффективность комплексной терапии с применением антиостеопоротических препаратов (карбоната кальция, альфакальцидола, этидроната) у детей с ВЗК и снижением МПКТ. Показано положительное влияние такого лечения на минерализацию костной ткани и темпы роста детей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Дебют воспалительных заболеваний кишечника у детей различного возраста, включая грудной, проявляется патологическими примесями в разжиженном стуле и потерей массы тела. Обострение ВЗК может протекать без клинических проявлений при выраженных морфологических изменениях слизистой оболочки кишечника.
2. Течение ВЗК у детей сопровождается нарушениями физического и полового развития и снижением минеральной плотности костной ткани. Нарушение минерализации костной ткани у детей с ВЗК более выражена по сравнению с практически здоровыми детьми и детьми с хроническими колитами и гастритами. Частота поражения щитовидной железы у детей с ВЗК выше, чем в популяции.
3. Определение показателей кальциево-фосфорного обмена, маркеров костного ремоделирования позволяет судить о нарушении минерализации костной ткани у детей с ВЗК, и необходимо для выбора схемы антиостеопоротической терапии. Включение в комплексное лечение детей с ВЗК антиостеопоротической терапии (карбоната кальция, альфакальцидола и этидроната) приводит к нарастанию МПКТ и положительно влияет на темпы роста ребенка.
Апробация и внедрение результатов работы:
Материалы работы доложены и обсуждены на Десятой Российской гастроэнтерологической неделе, Москва, 2004г.; на симпозиуме «Воспалительные заболевания кишечника – системные проявления (вопросы диагностики и лечения)», Москва, 2004г.; на российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии», Орел, 2005г.; на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 2005г.; на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2005г.; на VI съезде Научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 2006г.; на XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России, Москва, 2006г.; на Falk Symposium 154 “Inflammatory bowel disease – diagnostic and therapeutic strategies”, Москва, 2006г.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику клиники детских болезней и используются в педагогическом процессе кафедры детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Структура и объем диссертации:
Работа изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка литературы.
Работа иллюстрирована 38 таблицами, 46 рисунками, в том числе 9 фотографиями, 3 клиническими примерами. Список литературы содержит 293 источника, в том числе 100 отечественных и 193 зарубежных.
