Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патогенетическое обоснование подходов к назначению диетотерапии у детей, перенесших хирургические заболевания кишечника в неонатальном периоде (обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиология и исходы хирургических заболеваний кишечника у новорожденных 12
1.2 Факторы риска и патогенез НЭК 16
1.3 Морфологические изменения в кишечной стенке при хирургических заболеваниях кишечника в периоде новорожденности. 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Морфологические особенности кишечной стенки у детей, страдающих хирургическими заболеваниями кишечника . 62
3.1. Сравнительная качественная оценка морфологических изменений в тканях стенки кишки при некротизирующем энтероколите и невоспалительных заболеваниях кишечника . 62
3.2 Морфометрия кишечной стенки у детей, страдающих хирургическими заболеваниями кишечника в неонатальном периоде 75
Глава 4. Особенности переваривающей и всасывающей функции тонкой кишки у детей, перенесших хирургические заболевания кишечника в неонатальном периоде 90
4.1 Функциональная активность собственных ферментов слизистой оболочки тонкой кишки у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника 90
4. 2 Особенности переваривания и всасывания углеводов у детей, перенесших хирургические заболевания кишечника в неонатальном периоде, при динамическом наблюдении 94
4.3 Особенности переваривания и всасывания липидов у детей, перенесших хирургические заболевания кишечника в неонатальном периоде, при динамическом наблюдении 96
Глава 5. Оценка состояния здоровья детей, перенесших хирургические заболевания кишечника в неонатальном периоде, при динамическом наблюдении 99
5. 1 Физическое развитие 99
5.2 Патологические синдромы, выявленные у детей, перенесших хирургические заболевания кишечника в неонатальном периоде, при динамическом наблюдении 104
Заключение 121
Выводы и практические рекомендации 132
Список литературы 134
- Факторы риска и патогенез НЭК
- Сравнительная качественная оценка морфологических изменений в тканях стенки кишки при некротизирующем энтероколите и невоспалительных заболеваниях кишечника
- Функциональная активность собственных ферментов слизистой оболочки тонкой кишки у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника
- Патологические синдромы, выявленные у детей, перенесших хирургические заболевания кишечника в неонатальном периоде, при динамическом наблюдении
Факторы риска и патогенез НЭК
Существует множество гипотез и научно обоснованных фактов, подтверждающих мультифакториальную природу НЭК, однако многие аспекты этиопатогенеза, описанные в литературе, достаточно противоречивы [124]. Большинство авторов признают значимыми следующие этиопатогенетические факторы: недоношенность, перинатальную гипоксию, бактериальную инфекцию и введение энтерального питания [52, 63, 125]. Сочетание этих факторов повышает риск развития каскада воспалительных реакций особенно в кишечнике недоношенного ребенка, что заканчивается тяжелым некротическим повреждением кишки [125, 168, 171]. В литературе описаны факторы риска развития НЭК, общие для всех новорожденных, и отличные у доношенных и недоношенных детей.
Факторы риска НЭК у новорожденных детей:
- гипоксически-ишемическое повреждение слизистой (инсульт) [63, 125];
- перинатальная асфиксия [47, 148];
- нарушения дыхательного статуса [69, 113];
- низкая оценка по шкале Апгар на 5 минуте [83, 113];
- гипотермия [47];
- постановка центральных и периферических артериальных катетеров [101], в том числе катетеризация пупочной артерии [6, 125];
- бактериальное микробное обсеменение [61, 91, 101, 107, 125, 138]; -сепсис [47, 101, 148];
- хориоамнионит [47, 113, 148];
- полицитемия [47, 125];
- ацидоз [47];
- энтеральное питание [47, 62, 63, 91, 107, 125, 128, 138].
Факторы риска НЭК у недоношенных детей:
- недоношенность [58, 62, 63, 81, 91, 107, 125] и низкая масса тела при рождении [47, 58, 63];
- пренатальная гипотрофия 1 и 2 степени [22];
- незрелость барьерной функции слизистой оболочки кишечника и иммунного ответа [125, 138];
- респираторный дистресс-синдром [47];
- потребность в искусственной вентиляции легких [83];
- открытый артериальный проток[125];
- использование центрального венозного доступа (исключая доступ через пупочную вену) [83];
- влагалищное родоразрешение [83];
- скученность детей в отделениях реанимации новорожденных [125];
- пре- и постнатальная терапия глюкокортикоидами и индометацином [83, 125].
Факторы риска НЭК у доношенных детей:
- перинатальный стресс [125];
- кардиальная патология [125, 128, 161], включая врожденные пороки сердца [113,125];
- длительный безводный промежуток [113];
- тяжелая желтуха, требующая заменного переливания крови [113, 125, 148];
- эндокринные заболевания и состояния, такие как гипотиреоз [125] и гипогликемия [113];
- синдром Дауна [125];
- гастрошизис и атрезия тонкой кишки [125].
Недоношенные дети более предрасположены к развитию данного заболевания вследствие ряда причин: а) особенностей гемодинамики, б) несовершенства местного иммунитета, в) незрелости системы регуляции функций кишечника, г) отличной от доношенных детей реакции ЖКТ на энтеральное кормление.
Гипоксия считается одним из наиболее важных пусковых факторов НЭК [16, 52], что подтверждается наличием клинических признаков асфиксии в анамнезе 80% детей с гастроинтестинальной перфорацией. При асфиксии может возникнуть обеднение мезентериального кровотока вследствие перераспределения крови с централизацией кровообращения, ведущее к острой гипоксии тканей кишки [6]. Однако низкое сосудистое сопротивление кишки новорожденного определяет большую емкость мезентериального сосудистого русла, что позволяет нивелировать падение кровоснабжения кишки при системных циркуляторных изменениях. Низкие показатели сосудистого сопротивления обусловлены высокой транзиторной продукцией оксида азота. При повреждении эндотелия, продукция оксида азота может снижаться, ведя к существенной ишемии тканей кишки [144]. В тоже время у недоношенных новорожденных сосудистое сопротивление в верхней брыжеечной артерии может оставаться достаточно высоким по сравнению со среднемозговой артерией [164].
Острая гипоксия может являться одним из факторов, запускающих процессы апоптоза, который является основной причиной последующего грубого некроза ткани. Стимуляция эпителиального апоптоза продемонстрирована на экспериментальной модели НЭК (новорожденных крысятах, получавших искусственное вскармливание и подвергавшихся гипотермии/асфиксии). В энтероцитах крысят опытной группы отмечалось значительное увеличение фрагментации ядерной ДНК и повышение активности тканевой каспазы-3 (маркера апоптоза) по сравнению с контролем (крысятами на естественном вскармливании). Апоптоз предшествовал грубым морфологическим изменениям. Кроме того, дополнение в пищу ингибитора каспазы, значительно уменьшало активность апоптоза и экспериментального НЭК [96].
Однако отдельные исследователи сомневаются в первопричинности перинатальной асфиксии, так как частота перинатальной асфиксии в анамнезе маловесных детей с НЭК в их исследованиях не была выше, чем у здоровых детей данной весовой категории. Они считают, что на 10 сутки жизни (средний возраст развития НЭК) уже должны произойти восстановление регионарного кровотока и регенерация поврежденных при гшюксическом инсульте интестинальных клеток [57]. Данное противоречие только подтверждает мультифакториальный генез НЭК, указывая на необходимость сочетанного воздействия нескольких факторов для развития данного заболевания.
Хроническая внутриутробная гипоксия плода также отрицательно влияет на показатели мезентериалыюго кровотока ребенка после рождения. Постнатальные изменения мезентериалыюго кровотока были обнаружены у новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию вследствие фетоплацентарной недостаточности (по данным допплерэхографии) в исследовании Robelillig Е. (2000, 2002). В частности, отмечалось значительное снижение систолической, средней и конечно-диастолической скоростей кровотока в верхней брыжеечной артерии и более высокий индекс ее пульсации. Причиной гемодинамических нарушений могло явиться персистирующее перераспределение регионарного кровотока, неблагоприятно повлиявшее на моторику кишки и повлекшее развитие интолерантности к энтеральному питанию. У большей части обследованных детей в первые дни жизни выявлялись симптомы нарушений моторики кишечника. Несколько детей потребовали хирургического вмешательства, но ни у одного из них не наблюдалось типичных симптомов НЭК. Все дети, у которых были зафиксированы пренатальиые гемодинамические изменения, родились малыми к сроку гестации. Новорожденные с нормальными показателями пренатальной перфузии соответствовали гестационному возрасту, и лишь у четверти из них выявлялись симптомы нарушений функций ЖКТ [16, 145, 146].
В фазу восстановления кровотока после ишемии появляются новые предпосылки для нарушения целостности стенки кишки, такие как реперфузионное поражение. Запускают данный процесс свободные радикалы и оксид азота, в дальнейшем происходит активация медиаторов воспаления, которые усугубляют клеточный некроз и апоптоз [30, 129, 130, 142]. Существует точка зрения, что в высоких концентрациях оксид азота является токсичным оксидантом, вызывающим НЭК путем нарушения целостности кишечного барьера и запуска воспаления [82, 99]. По мнению других исследователей, оксид азота, скорее всего, не играет существенной роли (в том числе и протективной) при ишемии-реперфузии в кишке новорожденного, в отличие от зрелой особи. Так, в экспериментальной модели НЭК было установлено, что уровень оксида азота у доношенных и недоношенных новорожденных крысят при ишемии-реперфузии не изменялся [57]. Возможно, не сам оксид азота как таковой, а изменение его биодоступности способствует усилению процессов клеточного некроза и апоптоза [142].
Усиление генерирования и притока свободных радикалов при реоксигенации было доказано в эксперименте на животных. Реанимация новорожденных поросят в асфиксии 100 % кислородом усиливала оксидативный стресс, усугубляющий повреждение: у четверти поросят развились признаки тяжелого повреждения слизистой оболочки и грубого пневматоза кишечника [84].
Сравнительная качественная оценка морфологических изменений в тканях стенки кишки при некротизирующем энтероколите и невоспалительных заболеваниях кишечника
При сравнении морфологических изменений стенки тонкой кишки у детей с НЭК разной локализации был выявлен ряд отличий. Для группы НЭК1Тщ по сравнению с группой НЭК 1 По были характерны: большая выраженность деструктивно-воспалительных изменений, наличие геморрагии, отсутствие функциональной активности, при этом бактерии на поверхности слизистой оболочки тощей и 12-типерстной кишки не определялись (в отличие от поверхности слизистой оболочки подвздошной кишки). В тканях разных отделов кишечника, полученных от детей с НЗ выявились сходные изменения (за исключением бактериального обсеменения): в проксимальных отделах отмечалась большая выраженность деструктивно-воспалительных изменений и диалатации капилляров, наличие геморрагии, более низкая функциональная активность. По содержанию межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), плазмоцитов и тучных клеток проксимальные и дистальные отделы мало отличались в обеих группах.
При сравнении морфологических изменений 12-типерстной и тощей кишки детей разных групп (НЭК и НЗ) были отмечены следующие тенденции. В подгруппе НЭЮТщ, по сравнению с НЗІТщ, чаще встречались деструктивно-воспалительные изменения в виде отека и отслойки эпителия, отека собственной пластинки слизистой. При оценке сосудистой реакции выявили, что расширение капилляров и стаз крови незначительно чаще встречался у детей с НЭК, а кровоизлияния - у детей с НЗ. Функциональная активность (всасывание и наличие пищевых веществ в энтероцитах) в группе НЗ была низка, а в группе НЭК отсутствовала, что, по-видимому, свидетельствует о тяжести процесса. Иммунологическая реакция в виде инфильтрации вышеописанными видами клеток выглядела следующим образом: содержание МЭЛ и плазмоцитов было низким в обеих группах, но немного выше при НЗ. Инфильтрация тучными клетками была достаточно высокой в подгруппе НЗІТщ и отсутствовала в подгруппе НЭЮТщ. Обсемененность бактериями и грибами в небольшом проценте случаев встречалась у детей с НЗ, тогда как у детей с НЭК отсутствовала. Таким образом, НЭК 12-типерстной и тощей кишки мало отличалось от невоспалительных заболеваний этой области. Это могло быть связано с поздним возрастом проведения оперативного вмешательства при НЗ. Пороки развития этой области часто сочетаются с сопутствующей патологией, обусловливающей тяжелое состояние, в силу этого для подготовки к оперативному вмешательству требуется время. Задержка оперативного вмешательства приводит к развитию воспалительных изменений в кишечной стенке.
Далее мы провели аналогичный анализ морфологических изменений стенки подвздошной кишки. Отек эпителия практически одинаково часто встречался в обеих группах, а отслойка чаще обнаруживалась у детей с НЭК. Отек собственной пластинки определялся только у детей с НЗ. Изменения сосудистого ответа в виде расширения капилляров и стаза крови в них чаще встречались у детей с НЭК, кровоизлияний не было в обеих группах. Функциональная активность была несколько выше при НЗ. Достаточно высокая инфильтрация МЭЛ и плазмоцитами отмечалась в группе НЗ, тогда как в группе НЭК межэпителиальные лимфоциты вообще не обнаруживались, а плазмоцитарная инфильтрация была невысока. Инфильтрация тучными клетками, как и в тощей кишке, была выше при НЗ. Лимфоидные фолликулы одинаково часто обнаруживались в обеих группах. Поверхность слизистой оболочки подвздошной кишки части детей с НЭК была обсеменена бактериями, в отличие от поверхности слизистой детей с НЗ.
В толстой кишке частота отека эпителия была одинакова в обеих группах, однако, его отслойка и отек собственной пластинки слизистой были более выраженными при НЗ. Расширение капилляров и стаз крови в них одинаково часто встречались в обеих группах, Геморрагии обнаруживались при НЗ, но отсутствовали при НЭК. Функциональной активности в образцах обеих групп отмечено не было. Иммунологическая реакция в виде инфильтрации разными видами клеток при НЭК отсутствовала, отмечалось лишь наличие лимфоидных фолликулов (с такой же частотой, как и при НЗ). В отличие от НЗ тонкой кишки, при НЗ толстой МЭЛ не обнаруживались. Напротив, содержание плазмоцитов и тучных клеток было достаточно высоким в половине случаев НЗ. Лимфоциты при НЗ выявлялись в собственной пластинке слизистой оболочки. Частота обсеменения поверхности слизистой оболочки у детей с НЭК была выше, в отличие от детей с НЗ. Число бокаловидных клеток было более высоким при НЗ.
Сравнительная характеристика морфологических изменений кишечной стенки детей с НЭК и НЗ разной локализации на момент первой операции представлена в таблице 13. При сравнении морфологических изменений в стенке проксимального (12-типерстной и тощей кишки) и дистального (подвздошной) отделов тонкой кишки при НЗ были выявлены: меньшая выраженность деструктивно-воспалительных изменений и гемодинамических сдвигов в подвздошной кишке (при этом геморрагии в подвздошной кишке отсутствовали). Функциональная активность была значимо выше в подвздошной кишке. Содержание МЭЛ и тучных клеток в подвздошной кишке было ниже, чем в верхних отделах. Содержание плазмоцитов было на одинаковом уровне. Бактерии на поверхности слизистой оболочки подвздошной кишки не определялись, в отличие от верхних отделов, где в небольшом проценте случаев встречались не только бактерии, но и грибы.
Следующим шагом было сравнение морфологических изменений в стенке подвздошной кишки у детей с НЭК и НЗ (таблица 14). К моменту повторной операции у детей обеих подгрупп отмечалась сходная выраженность деструктивно-воспалительных изменений, с некоторым преобладанием в группе НЗШо. Гемодинамические нарушения в виде дилатации капилляров и стаза крови были более выраженными при НЭК, кровоизлияния встречались одинаково часто в обеих подгруппах (у трети детей). Функциональная активность энтероцитов была значимо выше у детей с НЗ. Содержание МЭЛ и тучных клеток было выше при НЭК. Инфильтрация плазмоцитами была одинаковой в обеих подгруппах. В небольшом проценте случаев НЭК отмечалась обсемененность слизистой оболочки бактериями.
При подобном анализе в толстой кишке были выявлены следующие тенденции. Деструктивно-воспалительные изменения встречались редко в обеих подгруппах. Гемодинамические изменения, как дилатация капилляров, так и кровоизлияния имели место только при НЭК. Функциональная активность была выше при НЭК. Содержание МЭЛ и тучных клеток, как и в подвздошной кишке, было несколько выше при НЭК. Инфильтрация плазмоцитами была одинаковой в обеих подгруппах. Для НЗ была более характерна инфильтрация лимфоцитами собственной пластинки слизистой. Для НЭК, в отличие от НЗ, была характерна обсемененность слизистой оболочки бактериями. Количество бокаловидных клеток было высоким в обеих группах.
Функциональная активность собственных ферментов слизистой оболочки тонкой кишки у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника
Для уточнения функциональной активности тонкой кишки мы провели сравнения уровней ферментов слизистой оболочки тонкой кишки у детей с некротизирующим энтероколитом и невоспалительными заболеваниями в динамике.
Средние уровни ферментов слизистой оболочки тонкой кишки при первом оперативном вмешательстве Для выяснения наличия разницы в показателях ферментов между проксимальным и дистальным отделами тонкой кишки мы сравнили подгруппы НЗІТщ (дети с поражениями тощей и 12-типерстной кишки) и НЗШо (дети с поражениями подвздошной кишки). При анализе не было найдено статистически значимых различий, что позволило нам объединить эти две подгруппы в группу Н31.
Средние уровни сахарозы, лактазы и ЩФ определялись на нижней границе нормы. Средний уровень мальтазной активности укладывался в диапазон нормальных показателей.
Образцы слизистой оболочки тощей кишки при некротизирующем энтероколите для определения функциональной активности ферментов на момент первой операции по техническим причинам взять не удалось.
При сравнении показателей, полученных у детей с НЭКи НЗ при первом оперативном вмешательстве (таблица 24), была выявлена достоверная разница в показателях уровня белка (р=0,05), но его содержание в обеих группах укладывалось в пределы нормы. Но так как показатели активности ферментов пересчитывались на полученный уровень белка в биоптатах, мы решили, что полученные реультаты ферментативной активности можно считать достоверными. Уровень активности ферментов статистически значимо не различался между группами НЭК1 и Н31. Уровень сахаразы, мальтазы и лактазы определялся на нижней границе нормы при НЗ и ниже нормы у детей с НЭК. Уровень щелочной фосфатазы определялся на нижней границы нормы в обеих группах. Таблица 24. Средние уровни ферментов слизистой оболочки тонкой кишки у
Сравнивая ферментативную активность при повторном оперативном вмешательстве у детей с НЭК и НЗ, мы не выявили статистически значимых различий (таблица 25). Средние показатели уровней сахаразы и лактазы были ниже нормы в обеих группах (но выше у детей с НЭК). Средние уровни мальтазы и щелочной фосфатазы у детей с НЭК укладывались в границы нормы, а при НЗ были ниже нормы. Таблица 25. Средние уровни ферментов слизистой оболочки тонкой кишки у
При сравнении уровней активности ферментов при первой и повторной операции у детей с НЭК подвздошной кишки не было выявлено достоверных различий (биоптаты также взяты только из подвздошной кишки). Уровни сахаразы и лактазы остались ниже нормы, мальтазы - ниже нормы или на нижней границе нормы (таблица 26). Показатели щелочной фосфатазы также не изменились - остались на нижней границе нормы. Это свидетельствует о том, что низкие показатели ферментативной акивности сохранились на прежнем уровне. Таблица 26. Средние уровни ферментов слизистой оболочки тонкой кишки у детей с НЭК при первой и повторной операциях При сравнении показателей уровня ферментов в группе детей с невоспалительными заболеваниями тонкой кишки при первой и повторной операции (таблица 27) было выявлено достоверное отличие в уровне лактазы: к моменту второй операции уровень лактазы с нижней границы нормы опустился ниже нормы (р=0,05). По остальным показателям не было найдено статистически значимых отличий. Уровни всех ферментов снизились в динамике с нижней границы нормы до уровней ниже нормы. Данный факт свидетельствует об отсутствии восстановления функциональной активности кишки, и даже ее ухудшении, к моменту повторной операции. Таблица 27. Средние уровни ферментов слизистой оболочки тонкой кишки у
Изначально, средние показатели лактазы при невоспалительных заболеваниях были на нижней границе нормы и статистически незначимо быле выше таковых при НЭК (р=0,23). К моменту повторной операции показатели лактазы при невоспалительных заболеваниях достоверно снизились ниже нормы. (р=0,05). Такая же тенденция наблюдается и в отношении других ферментов, за исключением щелочной фосфатазы (у детей с НЭК всегда была выше, при этом не опускалась ниже нормы).
Низкие уровни активности ферментов к моменту повторной операции свидетельствуют, по-видимому, об отсутствии восстановления функциональной активности слизистой оболочки тонкой кишки, вне зависимости от характера заболевания.
У детей с невоспалительными заболеваниями происходит большее падение активности ферментов в динамике.
Щелочная фосфатаза оказалась наиболее устойчивой к действию патологических факторов (у детей с НЭК не опускалась ниже нормы, с НЗ -снизилась к моменту повторной операции).
Патологические синдромы, выявленные у детей, перенесших хирургические заболевания кишечника в неонатальном периоде, при динамическом наблюдении
При динамическом наблюдении в катамнезе у данного контингента детей были выявлены следующие заболевания и патологические синдромы: снижение уровня гемоглобина, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, холестатические изменения, гиперлипидемия, склонность к кожным аллергическим реакциям. Следует отметить, что доля детей, имеющих нарушения фосфорно-кальциевого обмена, холестатические изменения, гиперлипидемию, от общего числа несколько ниже, чем приведенные данные, так как многие исследования проводились по показаниям. УЗИ и общий анализ крови проводились вне зависимости от показаний, поэтому процент детей, имеющих снижение уровня гемоглобина и панкреатомегалию в разные возрастные периоды приближен к истинному. 6.1 Показатели гемограммы
Исследование общего анализа крови с определением показателей гемоглобина и эритроцитов проводилось у 88 детей. Снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л наблюдалось в разные возрастные периоды у 68 детей (77,8%).
Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов ниже возрастных норм было отмечено у большинства детей с хирургическими заболеваниями кишечника. Как видно из представленной таблицы 34 и диаграммы 8, частота встречаемости снижения уровня гемоглобина с возрастом уменьшается.
а) Показатели гемограммы у нсопсрированных и оперированных детей с НЭК
При сравнении показателей красной крови у детей групп НЭКоп и НЭКнеоп в возрасте 0-14 дней были выявлены достоверно меньшие показатели гемоглобина и эритроцитов (р=0,04 и р=0,06, соответственно) и недостоверно меньший ЦП (р=0,13) у детей группы НЭКоп (таблица 35, диграмма 9).
Из полученных данных следует, что оперативное вмешательство неблагоприятно отражается на показателях красной крови у детей в неонатальном периоде (снижение гемоглобина вследствие крвоопотери), однако, необходимо учитывать, что в группу НЭКоп вошли дети с более тяжелым течением НЭК (3 и 4 стадией), в отличие от детей группы НЭКнеоп (1 и 2 стадии).
б) Показатели гемограммы у детей с поражением (и/или перенесенным оперативным вмешательством) тонкой и толстой кишки в разные возрастные периоды.
При сравнении в разные возрастные периоды показателей красной крови больных с поражением тонкой и толстой кишки, которые имели снижение уровня гемоглобина, ЦП и эритроциты были ниже у детей с поражением тонкой кишки, чем у детей с поражением толстой.
в) Показатели гемограммы у детей с некротизирующим энтероколитом и невоспалитсльными заболеваниями кишечника.
При сравнении гемограммы детей с НЭК и НЗ выявилось, что в разные возрастные периоды у детей с НЭК показатели красной крови ниже, чем у детей с НЗ (таблица 37).
г) Динамика показателей гемограммы у детей со снижением гемоглобина в разные возрастные периоды.
При сравнении показателей гемограммы в разные возрастные периоды у детей с ХЗК, имеющих снижение гемоглобина, выявилась тенденция снижения показателей красной крови у детей с возрастом (таблица 38). При этом у детей в возрасте 3-6 месяцев жизни отмечалось повышение уровня эритроцитов при недостоверном повышении уровня гемоглобина и достоверном снижении ЦП, т.е. можно говорить о появлении тенденции к гипохромии у детей с анемией и ХЗК в возрасте 3-6 месяцев жизни.
