Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема дифтерии остается актуальной, поскольку сохраняется напряженная ситуация за счет продолжающегося выявления тяжелых форм и регистрации летальных исходов (Г.Г.Онищенко, 2002; В.Н.Садовникова и соавт., 2002; Н.И.Зрячкин, 2003; A.Efstratiou et al., 2000; J.Koeck et al, 2000; Sh.Shenoy et al, 2000). Кроме того, в период снижения заболеваемости дифтерией заслуживают внимания вопросы, касающиеся бактерионосительства, так как носители токсигенной С. diphtheriae остаются единственным резервуаром инфекции, обеспечивая постоянную циркуляцию возбудителя среди населения (А.С.Кветная и соавт., 2000; Н.Н.Костюкова, 2001; Л.Г.Мироненко и соавт., 2002; С.Е.Батаеваи соавт., 2003; В.В.Иванова и соавт., 2003), что определяет необходимость мониторинга за возбудителем дифтерийной инфекции и изучения его биологических свойств (И.К,Мазурова и соавт., 1996). Более того, начало XXI века характеризуется усилением миграционных процессов с возрастанием числа нелегальных мигрантов, что оказывает значительное влияние на социально-экономическое положение России, в том числе и Ростовской области (Дранников В.М., 2004; Кашуба Ю.А., 2004; Керпельмаи Е.Л., 2004). Избыточная миграционная нагрузка может явиться фактором, усиливающим неблагополучную ситуацию по многим инфекционным болезням, включая дифтерию.
Несмотря на значительное число фундаментальных и прикладных исследований, посвященных изучению этиологии, эпидемиологии, клиники, иммунологии, профилактики дифтерии, многие вопросы этой проблемы продолжают привлекать внимание клиницистов. Это определяется тем, что современная дифтерия претерпела некоторые изменения. Так, особенностью последнего эпидемического подъема дифтерии являлось преобладание среди заболевших привитых детей, что отразилось на клинической характеристике заболевания. По данным ряда авторов, привитость больных не всегда гарантировала более легкое течение дифтерии (Демиховская Е.В. и соавт., 1994; Кадырова С.Н. и соавт., 1995; Гордец А.В. и соавт., 1996; Рахманова А.Г. и соавт., 1996). Значительное утяжеление дифтерийного процесса наблюдалось у детей неправильно иммунизированных или полностью непривитых (Огай Е.А. и соавт., 1994; Гладкая ЕА.И соавт., 1995; Иванова В.В. и соавт., 1995, 1997; Максимова Н.М. и соавт., 1996; Наркевич М.И. и соавт., 1996; Левченко Т.И. и соавт., 1997; Сервецкий К.Л. и соавт., 1997; Орлов И.В. и соавт., 1999).
Другая особенность последнего подъема заключалась в том, что клиническая картина дифтерии не всегда характеризовалась наличием типичных диагностических критериев, что обусловлено присутствием у большинства больных микст-инфекции (Иванова В.В. и соавт., 1995; Кулик В.И. и соавт., 1996; Бондаренко АЛ. и соавт., 2000). До настоящего времени недостаточно полно изучены клинические аспекты дифтерии в зависимости от развития моно-имикст-инфекции.
В реализации инфекционного процесса общепризнано значение биологической системы "паразит-хозяин", зависящей от степени выраженности патогенного потенциала возбудителя и состояния локального, системного иммунитета (Кветная А.С. и соавт., 1997;
Иванова В.В., 2000). Тем более, в доступной
ЛЩ^ШЬ, ^НВД*6**Мв исследования, БИБЛИОТЕК*
4 посвященные изучению факторов патогенности С. diphtheriae и состояния гуморального звена иммунитет, немногочисленны (Мартыненко Л Д. и соавт., 1998; Быценко Д С, 2000).
Таким образом, изучение особенностей клинического течения заболевания, механизмов взаимоотношений микро- и макрооранизмов на основе комплексной оценки факторов паогешюсти возбудителя, характера специфической и неспецифической резистентности организма позволит получить объективное представление об их роли в формировании различных клинических форм дифтерии, разработать информативные критерии прогнозирования тяжести и исходов заболевания.
Охарактеризовать особенности клинического течения, биологические свойства С. diphtheriae и иммунный ответ при дифтерии у детей и на основании полученных данных разработать способы диагностики, прогнозирования тяжести заболевания, а также обосновать тактику этиотропной и патогенетической терапии.
Изучить особенности клинического течения дифтерии на современном этапе у привитых и непривитых детей при моно- и микст-инфекции.
Изучить биологические свойства возбудителя и установить совокупность типичных факторов патогенности коринебактерий у больных различными формами дифтерии и бактерионосителей.
Оценить состояние локальной иммунной защиты при различных формах дифтерии и бактерионосительстве.
Дать оценку состояния иммунного статуса; охарактеризовать уровень специфического антитоксического и антибактериального иммунитета у больных различными формами дифтерии и бактерионосителей.
Установить пусковые механизмы взаимодействия микро- и макроорганизмов, приводящие к носительству и развитию инфекционного процесса.
Разработать информативные критерии тяжести и неблагоприятных исходов заболевания.
На основании комплексных клинико-иммунологических и микробиологических
исследований впервые при дифтерии у детей:
сформулирована научно обоснованная концепция, определяющая роль системы «паразит-хозяин» в патогенезе и клинических проявлениях заболевания; доказано изменение биологических свойств С. diphtheriae, а именно усиление вирулентности, адгезивности, токсинообразования, продукции ферментов патогенности, являющимися одними из патогенетических факторов, способствующих повреждению клеток-мишеней, а также определяющих изменения специфического и неспецифического иммунного ответа, характер течения и исходы заболевания;
сформулированы клинические, иммунологические и микробиологические критерии тяжести и прогноза заболевания;
установлено влияние привитости и микст-инфекции на клиническую картину дифтерии, глубину и характер иммунологических изменений. Наиболее значительные сдвиги в системе «паразит-хозяин» обнаружены у непривитых и частично привитых детей при токсической и комбинированной формах, особенно при микст-инфекции;
разработаны лабораторные критерии бактерионосительства, характеризующиеся высокими показателями сывороточного и sIgA слюны, специфических антитоксических и антибактериальных антител, а также выделением слабовирулентных и слаботоксигенных штаммов возбудителя со средним и слабым патогенным потенциалом, наименьшей активностью ДНКазы, фосфатазы, СОД, нейраминидазы;
дано микробиологическое обоснование использования антибиотиков, оказывающих антибактериальное действие на С. diphtheriae и бактериальные ассоцианты при развитии микст-инфекции с учетом их биологических свойств (вирулентности, адгезивности, токсигенности, продукции ферментов патогенности);
разработан «Способ прогнозирования тяжести течения инфекционных заболеваний ротоглотки у детей» (патент на изобретение №2231073 от 20 июня 2004г.).
Результаты проведенных исследований позволили разработать:
методы специфической диагностики дифтерии на основе определения содержания специфических антитоксических и антибактериальных антител в крови и sIgA в слюне и факторов патогенности штаммов С. diphtheriae;
методы тестирования тяжести инфекционного процесса с помощью определения уровня sIgA в слюне, IgA, IgM, IgG, ЦИК в сыворотке крови и факторов патогенности С. diphtheriae;
опорные микробиологические и иммунологические тесты для диагностики бактерионосительства и их дифференциальной диагностики с манифестными формами дифтерии;
тактику обследования больного с обязательным изучением прививочного анамнеза, верификацией другой микрофлоры в ротоглотке для более точной оценки тяжести процесса, оптимизации этиотропной терапии;
показания для назначения антибактериальной терапии с учетом чувствительности не только С. diphtheriae к антибактериальным препаратам, но и выделенных ассоциантов.
