Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Материалы и методы 9
Глава 2. Анализ состояния здоровья матерей и детей первого года жизни в Саратовской области за 1991 - 2000 годы (по данным официальной статистики и эпидемиологических исследований) 23
Глава 3. Клиническая характеристика состояния здоровья, особенностей течения беременности и родов у женщин в условиях йодного дефицита 47
Глава 4. Состояние здоровья новорожденных и факторы риска его нарушений в условиях йодного дефицита 88
Глава 5. Состояние здоровья детей первого года жизни в условиях некорригируемого йодного дефицита 117
Глава 6. Оценка эффективности пренатальной и постнатальной йодной профилактики у детей 133
Обсуждение результатов 175
Выводы 208
Практические рекомендации 210
Литература 211
- Анализ состояния здоровья матерей и детей первого года жизни в Саратовской области за 1991 - 2000 годы (по данным официальной статистики и эпидемиологических исследований)
- Клиническая характеристика состояния здоровья, особенностей течения беременности и родов у женщин в условиях йодного дефицита
- Состояние здоровья детей первого года жизни в условиях некорригируемого йодного дефицита
- Оценка эффективности пренатальной и постнатальной йодной профилактики у детей
Анализ состояния здоровья матерей и детей первого года жизни в Саратовской области за 1991 - 2000 годы (по данным официальной статистики и эпидемиологических исследований)
Специфической чертой современной демографической ситуации в России является устойчивая естественная убыль населения, обусловленная как снижением рождаемости, так и значительным ухудшением состояния здоровья населения и ростом смертности [40].
Демографические показатели Саратовской области имеют общие тенденции, характерные для демографической ситуации в России, но отличаются большей негативностью и драматичностью [1,91].
Показатели рождаемости в Саратовской области снизились за период с 1991 по 2000 год с 12,0 до 8,1 на 1000 населения и стабильно ниже аналогичного показателя по РФ (рис. 1).
Общая численность детского населения области за анализируемый период снизились на 18,96%, количество детей первого года жизни за это время уменьшилось на 26,1% (табл. 5).
Уровень общей заболеваемости по данным обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения, как и в целом по России, имеет тенденцию к росту и в 2000 году составил среди детей 1846,8%о, подростков - 2136,4%о [91].
Общая детская заболеваемость в области возросла за период с 1991 по 2000 гг. на 40,6%, первичная заболеваемость - на 35,2%, диспансерная группа увеличилась на 59,6% (табл. 6).
Распространенность зоба у беременных женщин
Состояние здоровья новорожденного и грудного ребенка зависит, в первую очередь, от состояния здоровья матери, особенно в период гестации. В Саратовской области отмечается значительный рост частоты экстрагенитальных заболеваний у беременных. За период с 1991 по 2000 годы число беременных, имевших экстрагенитальную патологию, увеличилось в области с 49,4% до 87,6%, т.е. в 1,8 раз.
По данным учетной формы № 32 за 10 лет количество беременных с заболеваниями системы кровообращения выросло в 2,4 раза; с патологией мочевыделительной системы - в 2,4 раза; анемией - в 2,2 раза. Самые высокие темпы прироста составили заболевания щитовидной железы, число которых по данным официальной статистики у беременных в Саратовской области увеличилось за 10 лет в 6,5 раз (с 2,1% до 13,0%), что более чем вдвое превышает аналогичные средние показатели (соответственно 0,99% и 6,1%) по Российской Федерации (табл. 7).
Учитывая значительный рост заболеваемости тиреоидной патологией у беременных Саратовской области по статистическим данным, для уточнения распространенности зоба в 2000-2001 годах в 6 районах проведены выборочные эпидемиологические исследования с использованием УЗИ у 426 женщин.
Установлено, что в 5 районах частота заболеваний щитовидной железы у беременных в 2,4-6,4 раза превышает статистические показатели. Лишь в одном районе (Духовницком) данные эпидемиологических исследований и учетно-отчетной документации совпали (частота зоба у беременных соответственно 44,3% и 42,0%, р 0,1). Это объясняется тем, что в течение 1999-2000 годов большинство беременных женщин и детей района были обследованы бригадой врачей ОДКБ. В целом, реальная частота тиреоидной патологии у беременных женщин в районах йодного дефицита составила 46,0% (табл. 8).
Распространенность тиреоидной патологии у беременных оценивалась также по данным обращаемости (проанализированы результаты углубленного обследования 447 женщин, наблюдавшихся в СОЦПСиР в 1999-2001 годах). Показатель составил 46,3% (рис. 2).
Выявлено, что в структуре заболеваний щитовидной железы у беременных женщин в изучаемом регионе превалирует диффузный эндемический зоб (76,8%), второе место занимает аутоиммунный тиреоидит (18,4%), третье - узловые формы зоба (4,8%).
Таким образом, установлено, что в Саратовской области по данным эпидемиологических исследований и обращаемости число беременных женщин, имеющих заболевания щитовидной железы, в 3,5 раза превышает статистические данные (соответственно 46,0%-46,3% и 13,0%,р 0,001).
Полученные данные о высокой распространенности тиреоидной патологии у беременных женщин в Саратовской области свидетельствуют о том, что в условиях некорригируемого йодного дефицита имеется реальная угроза состоянию здоровья матери и ребенка.
Младенческая смертность
Младенческая смертность является одним из важнейших интегрированных демографических показателей, отражающих социально-экономическое благополучие общества, эффективность деятельности учреждений здравоохранения [40]. Несомненно, что в каждом конкретном регионе уровень младенческой смертности определяется целым рядом причин. В то же время отмечается, что наиболее существенный вклад в формирование этого показателя вносят организация и качество медицинской помощи беременным женщинам, новорожденным, детям первого года жизни и, в первую очередь, внедрение эффективных профилактических программ [5,16,18,41].
Уровень младенческой смертности в Саратовской области более 10 лет превышает средние данные по РФ (рис. 3).
Клиническая характеристика состояния здоровья, особенностей течения беременности и родов у женщин в условиях йодного дефицита
Йодный дефицит по своей медико-социальной значимости занимает особое место среди прочих микроэлементозов.
Во-первых, только наличие йодного дефицита доказано практически на всей территории России [30,121,122].
Во-вторых, пожалуй, только дефицит йода невозможно преодолеть в масштабах всей страны лишь обогащением рационов питания различных групп населения продуктами, наиболее богатыми этим микроэлементом. Например, для удовлетворения суточной потребности организма в йоде, равной 100-150 мкг/сутки (в зависимости от возраста), необходимо ежедневно употреблять в пищу 300-500 г морской рыбы или других морепродуктов [85].
В-третьих, дефицит потребления йода с пищей влечет за собой серьезную угрозу интеллектуальному потенциалу нации. Показатели умственного развития населения (IQ-индекс) йоддефицитных регионов на 10-15% ниже таковых в территориях с адекватным потреблением йода, в условиях йодного дефицита существенно нарушены когнитивные функции у детей [74,102,153,165,174,187,204].
Неслучайно ВОЗ включила проблему ликвидации йодного дефицита и обусловленных им заболеваний в масштабах всего мира в число приоритетных направлений национальных стратегий в области недостаточности питания [85].
Роль этого эссенциального микроэлемента для беременной и кормящей женщины, плода, ребенка в постнатальном онтогенезе трудно преувеличить. Особое биологическое значение йода заключается в том, что он представляет собой важную составную часть молекул тиреоидных гормонов - тироксина (Т4), содержащего 4 атома йода, и трийодтиронина (ТЗ), включающего 3 атома йода. Главной функцией тиреоидных гормонов является поддержание основного обмена и регуляция тканевого дыхания, следовательно, метаболические эффекты гормонов щитовидной железы необходимы для нормального функционирования всех органов и систем [116,172,208,221,315].
Основной ролью тиреоидных гормонов на внутриутробном этапе развития является регуляция правильной дифференцировки тканей, прежде всего нервной, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем. Для развития головного мозга гормоны щитовидной железы имеют особо важное значение, как у плода, так и в первые годы жизни ребенка [38, 57, 139, 187, 239, 376]. Поэтому плод, новорожденные и младенцы наиболее чувствительны к дефициту йода [14,195,342].
Ежедневная потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния организма. Согласно рекомендациям ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международного комитета по контролю за йоддефицитными состояниями от 2001 года, ежедневные нормы потребления йода составляют: 90 мкг для детей в возрасте до 6 лет, 120 мкг для школьников от 6 до 12 лет, 150 мкг для подростков и взрослых, 200 мкг для беременных и кормящих женщин [181].
Йоддефицитными заболеваниями по определению ВОЗ являются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода [181, 266]. Этот термин был введен ВОЗ для обозначения всего спектра патологических процессов, возникающих в организме вследствие дефицита йода и обусловленного им снижения синтеза тиреоидных гормонов, приводящего к срыву механизмов адаптации.
Таким образом, заболевания щитовидной железы являются далеко не единственным и не самым тяжелым последствием йодного дефицита. Спектр йоддефицитных заболеваний охватывает все периоды жизни человека. К ним относятся: на внутриутробном этапе развития -аборты, мертворождения, врожденные аномалии, повышение перинатальной смертности; в неонатальном периоде - неонатальный гипотиреоз и неонатальный зоб, высокая младенческая смертность; у детей и подростков - нарушения умственного и физического развития; у взрослых - йодиндуцированный тиреотоксикоз; во все возрастные периоды - эндемический зоб, гипотиреоз, нарушения когнитивных функций [181].
Йоддефицитные заболевания сопровождаются разнообразными репродуктивными расстройствами, начиная с препубертатного и пубертатного периодов [196,208].
У девочек с эндемическим зобом и гипофункцией щитовидной железы отмечается высокая частота задержки полового созревания, нарушений овариально-менструального цикла, вторичной аменореи [38, 43, 53,65,179]. Известно, что нелеченный гипотиреоз может обусловить формирование вторичного синдрома поликистозных яичников у девушек [296]. В литературе описан своеобразный феномен преждевременного псевдопубертата (макрогонадизма) у детей с первичным гипотиреозом - синдром Ван-Вика-Грамбаха [394, 196]. Клиническая картина этого синдрома у девочек характеризуется увеличением молочных желез, галактореей, яичники увеличены в размерах и имеют поликистозную структуру [38, 394]. У мальчиков значительно увеличены тестикулы, в основном, за счет гиперплазии герминативного эпителия [285]. Андрогензависимые признаки (вторичное половое оволосение) отсутствуют или минимально выражены у детей обоего пола, отмечается задержка роста и дифференцировки костей скелета [196]. Адекватная компенсация гипотиреоза препаратами тиреоидных гормонов приводит к нормализации темпов роста и полового развития [38,196,286].
У женщин репродуктивного возраста гипотиреоз, в том числе субклинический, часто является причиной нарушений овариально менструального цикла [106, 107, 218], бесплодия [130, 131, 141, 215, 217], невынашивания беременности, мертворождений, преждевременных родов [140,157,183,185,203,218].
У женщин с гипотиреозом и сохраненной менструальной функцией, предъявляющих жалобы на бесплодие, при обследовании по тестам функциональной диагностики выявляются ановуляция либо недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла; по данным гормональных исследований - отсутствие предовуляторного пика ЛГ, повышение среднего уровня пролактина, гипозстрогения, существенно более низкий уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла по сравнению с контролем [98,132, 318].
Несмотря на достаточную освещенность в литературе влияния тиреоидной патологии на репродуктивную систему женщины, морфологические основы формирования ановуляции при гипотиреозе, обусловленном йодным дефицитом, до последнего времени практически не были изучены.
Детальное исследование процессов, происходящих в щитовидной железе и яичниках на фоне длительного применения йоддефицитной диеты, было проведено в условиях эксперимента на белых крысах гистологом Е.Б.Родзаевской-Тупикиной [119, 143]. По данным автора, хронический недостаток йода в рационе приводил к выраженным нарушениям паренхиматозно-стромальной структуры щитовидной железы животных с преобладанием изменений гипофункционального характера. Цитоплазма фолликулярных тироцитов утрачивала базофилию, пиронинофилию, характерные для нормальной функции, ядра подвергались уплотнению, гетерохроматизации, размер фолликулов был увеличен. Полиморфизм строения проявлялся в наличии очагов пролиферации в составе интерфолликулярного эпителия. Склеротические изменения сосудистого русла усиливали проявления гипофункции, приводя к снижению относительного объема кровотока паренхимы, недостаточности трофики, усугубляющей дефицит и неравномерность распределения йода в ткани щитовидной железы.
При параллельном исследовании гонад у животных с гипойодозом и гипофункциональными изменениями в щитовидной железе было установлено достоверное снижение массы яичников, 24% половозрелых крыс оказались бесплодными. В яичниках животных, неспособных к зачатию, отсутствовали свежие желтые тела, имелось кистозное перерождение фолликулов, увеличение стромального компонента в структуре коры и мозгового вещества. Вероятно, образование желтых тел тормозилось вследствие появления ановуляторных фолликулов.
Состояние здоровья детей первого года жизни в условиях некорригируемого йодного дефицита
Многие исследователи отмечают негативное влияние эндемического зоба матери на состояние здоровья детей раннего возраста [4, 22, 44, 58, 59, 195, 212, 304]. В большинстве этих работ установлены существенные различия в физическом, нервно-психическом развитии, показателях заболеваемости у детей от матерей с зобом и без зоба.
Так, Л.Ю.Зернова и Т.В.Коваленко проанализировали состояние здоровья 90 детей от матерей с эутиреоидным зобом 1-Й степени и установили у них достоверно более высокую частоту транзиторного гипотиреоза, дисгармоничного физического развития, дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра, перинатальной энцефалопатии, анемии, аллергодерматозов, иммунодефицитных состояний и острых заболеваний органов дыхания по сравнению с 38 детьми от матерей без тиреоидной патологии [44,59].
Более высокую заболеваемость у младенцев от матерей с эндемическим зобом отмечают также Р.М.Базарбекова [4], С.В.Краснова и соавт. [22].
Эти данные можно объяснить тем фактом, что в большинстве случаев эндемический зоб у беременной возникает вторично - в ответ на йодную недостаточность [248, 250], вследствие чего нарушаются процессы дифференцировки щитовидной железы плода, изменяются ее структура и функция [187,259], что в дальнейшем негативно отражается на здоровье ребенка.
Однако в работах как отечественных, так и зарубежных авторов мы не нашли детального изучения состояния здоровья ребенка раннего возраста в зависимости от йодного обеспечения и гестационной гипотироксинемии матери.
При анализе особенностей развития и заболеваемости на первом году жизни наблюдавшихся нами 123 детей получены следующие результаты.
Сравнение антропометрических показателей доношенных детей в возрасте 12 месяцев позволило придти к заключению, что физическое развитие младенцев существенно зависит от функционального состояния щитовидной железы матери.
Установлено, что к возрасту 1 года дети от матерей с гипотироксинемией имели значительно более низкие (р 0,05) показатели длины тела (табл. 34).
Таким образом, установлено негативное влияние нарушений тиреоидной функции матери в течение беременности на физическое развитие доношенного ребенка на первом году жизни, что, в дальнейшем, может отрицательно отразиться на его здоровье.
Получены достоверные корреляционные взаимосвязи между йодурией матери и длиной тела детей в 12 месяцев (г = 0,49; р 0,01), а также показателей ТТГ-неонатал с длиной тела (г = -0,59; р 0,001) и массой тела (г = -0,55; р 0,01) годовалых детей.
Поскольку неонатальная гипертиреотропинемия отражает йодное "голодание" плода, полученные корреляционные взаимосвязи демонстрируют явную зависимость показателей физического развития ребенка от его йодного обеспечения во внутриутробном периоде.
При углубленном обследовании у детей, рожденных женщинами с гестационной гипотироксинемией, по сравнению с младенцами от матерей с нормальным уровнем свТ4 установлена более высокая распространенность алиментарно-зависимых заболеваний (анемии - соответственно 54% и 21%, р 0,001; гипотрофии - 49% и 18%, р 0,001), острых заболеваний органов дыхания (88% и 70%, р 0,05), аллергодерматозов (56% и 35%, р 0,05), дисбиозов кишечника (54% и 23%, р 0,001), дисплазии тазобедренных суставов (39% и 21%, р 0,05), перинатальной энцефалопатии (91% и 67%, р 0,01). Примечательно, что высокий уровень перечисленной патологии характерен для детей от матерей как с зобом, так и без зоба, что, по-видимому, связано с низкой йодной обеспеченностью и значительной распространенностью гипотироксинемии у беременных.
Для уточнения роли гестационной гипотироксинемии матери в формировании заболеваний у детей первого года жизни рассчитывалась величина атрибутивного риска, составившая в зависимости от нозологической формы патологии 18 - 33% (табл. 34).
Для уточнения роли гипотироксинемии матери в формировании заболеваний у ребенка на первом году жизни рассчитан также относительный риск и доказано, что гипотироксинемия матери увеличивает вероятность заболеваемости младенцев различной патологией в 1,3-2,7 раз (табл. 35).
Расчет атрибутивного и относительного рисков позволил доказать, что в условиях йодного дефицита функциональное состояние щитовидной железы матери оказывает существенное влияние на заболеваемость младенцев. Этот вывод подтверждается полученными корреляциями между материнской гипотироксинемией и заболеваниями ребенка на первом году жизни (рис. 16).
Оценка эффективности пренатальной и постнатальной йодной профилактики у детей
В настоящее время общепризнанными являются три вида профилактики йоддефицитных заболеваний [30,181]:
- массовая, основанная на добавлении йода в наиболее распространенные продукты питания;
- групповая, подразумевающая организованный прием таблетированных препаратов йода в декретированных группах населения, наиболее подверженных негативному воздействию йодного дефицита (дети, подростки, беременные и кормящие женщины);
- индивидуальная, предполагающая использование конкретным пациентом профилактических лекарственных средств (например, йодида калия) либо витаминно-минеральных комплексов, йодсодержащих биологически активных добавок к пище в течение определенного времени.
Рекомендованы следующие физиологические нормы ежедневного потребления йода: 50 мкг детям первого года жизни, 90 мкг детям в возрасте до 6 лет, 120 мкг школьникам 7-12 лет, 150 мкг подросткам и взрослым, 200 мкг беременным и кормящим женщинам [30,209].
Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным и экономичным методом восполнения дефицита йода и осуществляется путем добавления йодида или йодата калия в наиболее распространенные пищевые продукты: поваренную соль, хлеб, воду [32, 181,266,354,362]. Этот метод профилактики также называют "немым", поскольку население может и не знать, что потребляет обогащенную Йодом пишу [347].
Базовым и, практически, безальтернативным способом массовой йодной профилактики признано применение йодированной поваренной соли [51, 181]. Универсальность этого метода заключается в том, что соль используется всеми слоями общества независимо от социального и экономического статуса. Диапазон ее потребления достаточно стабилен: 5-Ю г в сутки и не зависит от времени года, возраста, пола [26,30, 181]. Проводимое в национальных масштабах йодирование соли может дать положительный результат только при условии, что ее потребляет не менее 90% населения [30,177,181,192,282].
Эффективность массовой йодной профилактики также напрямую зависит от длительности ее проведения в регионе. Так, достаточная обеспеченность йодом населения в США, Канаде, где мероприятия по массовой йодной профилактике непрерывно осуществляются уже более 50 лет, позволила снизить частоту зоба у детей и подростков до спорадических случаев (1-2%). Кроме того, в этих странах не регистрируется достоверных изменений тиреоидного объема у беременных женщин [356].
В йоддефицитных регионах, где мероприятия по массовой йодной профилактике еще не осуществлялись или, как в России, по каким-либо причинам были прерваны на долгое время, наряду с безотлагательным внедрением всеобщего йодирования соли, необходимо также использование групповых схем приема йодсодержащих препаратов в критических группах населения. Это объясняется тем, что для получения значимого эффекта в виде существенного снижения частоты эндемического зоба на фоне массовой йодной профилактики у детей, подростков, беременных и кормящих женщин требуется довольно длительный срок [25,33,34,48,146,163].
В качестве примера можно привести данные F.Trimarchi et al., продемонстрировавших результаты 18-летней массовой йодной профилактики в виде «немого» потребления всем, без исключения, населением Северо-Восточной Сицилии йодированной соли. В итоге у беременных женщин суточная экскреция йода с мочой возросла с 22-30 мг до 45-72 мг, но не достигла нормы; частота зоба у них снизилась с 49-79% только до 14-26%, т.е. каждая 4-я женщина еще имела увеличение щитовидной железы. И все же наиболее важным представляется тот факт, что спустя 18 лет от начала всеобщего потребления йодированной соли у 50% беременных во II триместре и у 78% женщин к моменту родов диагностировалась гестационная гипотироксинемия. У детей, родившихся от матерей с гестационной гипотироксинемией, наблюдалась высокая частота нервно-мышечных, нервно-сенсорных и интеллектуальных нарушений. Авторы сделали вывод, что "краткосрочная" (в течение 18 лет!) профилактика с помощью йодированной соли не приводит к полной ликвидации зоба и не предупреждает развитие гипотироксинемии у беременных [383].
Аналогичные данные были получены также в Италии V.P.Lo Presti et al., установившими отсутствие снижения частоты гестационной гипотироксинемии на фоне употребления беременными женщинами йодированной соли в пищу [346].
Таким образом, в группах населения, наиболее подверженных риску йоддефицитных заболеваний, массовая йодная профилактика не дает должного эффекта, поэтому беременным, кормящим женщинам, детям и подросткам необходимо проводить групповую профилактику медикаментозными препаратами.
Существует несколько вариантов медикаментозной групповой йодной профилактики. Одним из первых фармакологических препаратов, использовавшихся с этой целью, было йодированное масло в виде инъекционного раствора или пероральной формы (Липиодол). Препарат содержит фармакологические дозы йода (370-480 мг микроэлемента в 1 мл или 0,1-0,25 г в капсуле), что позволяет при внутримышечном либо пероральном введении создать в организме депо йода на срок от б мес до 2-3-х лет [191,362].
Поскольку избыточное накопление йода является фактором высокого риска развития йодиндуцированного тиреотоксикоза [123,279, 281] или гипотиреоза вследствие блокирования тиреоидной функциональной активности [280], а также провоцирует запуск механизмов тиреоидного аутоиммунитета [273, 333, 353, 363, 368], профилактическое использование йодированного масла осуществляется в настоящее время только в некоторых регионах Центральной Африки, Южной Америки и Юго-Восточной Азии с наиболее тяжелой степенью йодного дефицита [281].
По этим же причинам практически уже не применяется отечественный препарат Антиструмин, содержащий в 1 таблетке 1000 мкг йода, хотя совсем недавно еще встречались работы по оценке его эффективности [138].
Наиболее оптимальным методом групповой йодной профилактики в настоящее время признан прием пероральных препаратов йодида калия, содержащих 100-200 мкг йода в 1 таблетке, т.е. суточную физиологическую потребность [32,48,61,146,354].
В то же время дискутируется вопрос дозировок препарата и длительности их приема в различных возрастных группах. В обзоре, посвященном современному состоянию проблемы лечения и профилактики эндемического зоба, М.В.Велданова отмечает, что на сегодняшний день в педиатрической практике не рекомендуется применять дозы йодида калия, превышающие 200 мкг/сутки [17].
В 1999 году детскими эндокринологами России был принят консенсус "Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, профилактика и лечение", четко ограничивший допустимую профилактическую и лечебную суточную дозу йодида калия у детей и подростков теми же пределами -200 мкг/день, курсами от 6 мес до 2-х лет и более [61].
Лицам старше 64) лет не гасомендуется употреблять с профилактической целью более 100 мкг йода в сутки во избежание развития йодиндуцированного гипертиреоза и связанных с ним поражений сердечно-сосудистой системы [222].
В большинстве Европейских стран население не получает систематической добавки йода в пищу, и недавно получены убедительные данные о том, что рекомендации по адекватному ежедневному потреблению йода населением, единодушно одобренные такими международными организациями, как ВОЗ, ЮНИСЕФ, Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями, далеки от выполнения [178,181,268,269,270].
Иоддефицитные заболевания продолжают представлять собой серьезную опасность для здоровья населения вполне благополучньк стран Европы. В качестве примера можно привести Бельгию, где среднее потребление йода ограничено 50-100 мкг/день [189]. В результате у 85% беременных женщин из Брюсселя имеются признаки йодной недостаточности [248].
