Введение к работе
Актуальность теш исследования. Злоупотребление алкоголем остается одной из важных проблем общественного здравоохранения во всем мире, в частности, в связи с ростом соматической патологии алкогольного генеза (Хроника ВОЗ,1982,1989). В нашей стране, несмотря на ряд широкомасштабных государственных мероприятий, потребление алкоголя остаётся на высоком уровне (в 1990 году учтенная продажа алкоголя составила 6 литров чистого алкоголя на душу населения, без учета самогона и сурро-.. гатов), приводя к неблагоприятным социальным, демографическим и медицинским последствиям (Ц. П. Короленко, 1986; Ю. П. Лисицин, 1988).
Соматические последствия хронической алкоголизации могут возникать не только на стадии алкоголизма, который в настоящее время предлагается формулировать как "заболевание, характеризующееся патологической потребностью человека в алкоголе" (Ю. П. Лисицин, П. И. Сидоров, 1990), но и гораздо раньше - на сталий систематического потребления алкоголя или так называемого бытового пьянства.
Поскольку в нашей стране борьба с пьянством и алкоголизмом велась преимущественно с помощь о запретительных л наказа-телышх мер, среди населения сложилась устойчивая тенденция к сокр.'ггны злоупотребления алкоголем, особенно в условиях ле-Ч'.ишіч соматических учреждений и экспертизы трудоспособности. Поэтому актуальной задачей является раннее выявление систематического потребления алкоголя и его объективизация. С этой целью широко используются так называемые "биологические маркеры" систематического потребления алкоголя (КЕЙва-" нец.М. И. Лукомская,1986,А. Е. Успенский, 1986,М. Salaspuro, 1989,-Schiele et al. ,1989). Но ни один из более чем 20 обсуждаемых маркеров не является абсолютно специфичным и достаточно чувствительным, поэтому для повышения эффективности диагностики обычно используются наборы, "панели" таких показателей.
Однако для популяций разных регионов мира (в связи с экономическими, культурными, генетическими и др. различиями) ва-лидность разных маркеров резко отличается (Saunders & Aasland. 1987). Поэтому для составления эффективных медицинских и социальных программ необходимо знание не только эпиде-
- 2 -миологической ситуации с потреблением алкоголя в данном регионе но и наиболее надежные способы объективизации систематического потребления алкоголя. Большинство исследований такого рода выполнено на алкоголиках (Т. В. Чернобровкина, 1989; В. А. Яковченко с соавт. , 1988; 1989) что сникает эффективность рекомендуемых показателей для популяционкых исследований и в общесоматической клинике.
Особый интерес представляет связь потребления алкоголя и распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, в т. ч. ИБС, поскольку строгих эпидемиологических исследований на зту тему ранее в регионе Сибири не проводилось, а мнения исс.тгдо-ватэлей достаточно разноречивы как за рубежом, так и в пашей стране ( Д. В. Преображенский, Е Е. Синищн, 1985; Еіспшг, 1985, 1988;.Shaper ot al. ,1989 и др.). Американские исследователи, как правило, отмечают обратную связь между потреблением алкоголя и распространенностью ИБО (Klatsky et al. ,1985;Gordon et al. ,1985, Miller et al. ,1986, Kannel, 1988 и др.). В СССР (КГ. Халтаев с соавт. ,1985: А. М. Калинина с соавт. ,1988) Швеции (Ro^cncren et al. ,1987), Финляндии (Suchonen et al. ,1987) чаше стачают прямую связь между потреблением алкоголя и ИБС. Бозмояный антиатерогенкый эффект алкоголя традиционно связывают (Barboriak et al. ,1979,Curb et a).,1986 и др.) с повышением уровня ЛПВП и холестерина этой фракции липопротеи-дсв, хотя конкретные механизмы этого повышения и сегодня остаются неясными (Savolainen, 1990). Обсувдаются три возможных механизма алкогольной гиперальфахолестеринемии (усиление синтеза насцентдых ЛПВП, повышение активности липолигических ферментов, катализирующих превращение ЛПОНП в ЛПВП, замедление катаболизма ЛПВП), но вкладкаждого из них в разных условиях алкоголизации остается неясным. Работы по изучению влияния алкоголя на взаимодействие ЛПВП с периферическими клетками и ге-патоцигами единичны.
Соматические последствия хронической алкоголизации многообразны, но преаде всего страдают сердце и печень. Сроки и интенсивность алкоголизации,. необходимые для повреждения внутренних органов индивидуальны, так как определяются как активностью ферментных систем, ответственных за метаболизм алкоголя (а она существенно отличается у разных индивидуумов, в разных этнических группах), так и индивидуальной чувсгви-
телъностью тканей к повреждающему действию алкоголя и его метаболитов. Особенно агауальна ранняя диагностика алкогольного поражения сердца и печени, так как только ранние их стадии обратимы при условии отказа от алкоголя, дахе без дополнительного медикаментозного вмешательства Поскольку установление алкогольного генеза болезни и ее морфологическая верификация затруднительны, необходима разработіса приемов и способов, приемлемых для использования в широкой терапевтической пракілке, в тем числе и при массовых профилактических осмотрах населения.
Ц о л ь в настоящей работы явилось изучение в открыл"; популяции мужчин г. Новосибирска, уровня и "стиля" погрее.^кнл алкоголя и его вклада в распространенность и кллнкко-б.чо;:::-.".-ческис- особенности соматической патологии." з так.-;е рсграС:::-ка способов ее ранней диагностики.
Для выполнелия этой .цели были поставлена следусдио зд.";тх;
1. Изучить распространенность и стиль систематичесюг' потреблен:!" алкоголи т. стгпитой попул'дкиі: .му/.чил г. Норос::"':-. ска с ло>,'ог.:.ьп c"';\.'j,p.'.'~,v.
р_ р0-,г,,7,,,.,...-, --,(,.:,/,. rn;v-., phjov; показателе:'!, -:c::c^::-гі і'!": !c:v "Orc.'icrH'J'icj'.ne >.'np.-?:-!-: ' г:'сте.'атичєского r:oTr;V--:'::,! . ілкоголя и оцепитj их эгМептпвлссг j ;:л.і лаяної! пепу-;:";:
я Изучить возможную маркерную роль .ШЕЛ (вкхочал Op-vr;,:-о'іш'Л и еубфракг.ионкый состав и осебешюст" вгаймод.їЛегг:'.-п^риферическими тслетками и гепатоц'іта»г-:)' для сі.отєг-?тг.'::г потребления алкоголя.
-
Изучить связь потребления алкоголя с нс?ч:ічес;:оЛ "_">".;-зныэ сердца и артериальной гипертензкей ъ открытой популяции мужчин г. Новосибирска
-
Изучить связь между показателями потребления алкоголя
и распространенностью некоторых ультрасонографическл регистрируемых изменений миокарда
-
Изучить распространенность болезней печени при разном уровне потребления алкоголя и возможные биохимические особенности алкогольных гепатитов.
-
Изучить значимость использования нагрузочных проб (КМ алкогольной, медикаментозных) в сочетании с определением активности органоспецкфических ферментов для ранней диагностики, алкогольного поражения сердца и печени.
- 4 -8. Разработать схемы ранней диагностики алкогольного поражения сердца и печени.
Научная новизна исследования:
Впервые в регионе Сибири выполнено корректное эпидемиологическое исследование уровня и стиля потребления алкоголя в неорганизованной мужской популяции крупного промышленного центра Оценена диагностическая значимость ряда "биологических маркеров" систематического потребления алкоголя и выявлен наиболее валидный для данной популяции набор показателей. Изучена связь потребления алкоголя с распространенностью ИБС и основными факторами ее риска. Не найдено достоверных различий при разной частоте потребления алкоголя. При этом впервые в стране учтено прошлое потребление алкоголя, что позволило объяснить высокую распространенность ИБС среди текущих трезвенников.
Изучена роль алкоголя в развитии и распространенности дис-липопротеидемий. Показана динамичность липидных показателей и необходимость учета сроков абстиненции при их оценке, обратная связь уровня холестерина ЛПВП со сроками абстиненции и дозой алкоголя, принятой до исследования. Получены новле данные о неблагоприятном влиянии прошлого злоупотребления алкоголем на соотношение ало-В/апо-А-1 и гипоальфахолестеринемию, т.е. показана его роль как дополнительного фактора риска ИБС. Впервые в мире изучены особенности взаимодействия ЛПВП с культурами фиб-робластов и клеток гепатомы после употребления токсических или субтоксических доз алкоголя. Показана недостаточная функциональная полноценность ЛПВП алкоголиков, в частности, замедление обратного транспорта холестерина в печень.
Показана возможность ранней диагностики алкогольного поражения сердца и печени с использованием комплекса нагрузочных проб и органоспецифических ферментов.
Практическая значимость работы
Сведения об эпидемиологической ситуации по потреблению алкоголя, а также показанная в настоящем исследовании неэффективность запретительных мероприятий в борьбе с пьянством и алкоголизмом, могут быть использованы врачами всех специальностей (терапевтами и наркологами, кардиологами и гастроэнтерологами) , а также советскими и исполнительными органами ре-
гиона при разработке социальных программ и формировании антиалкогольной политики. Для идентификации лиц, систематически потребляющих алкоголь, предложен наиболее эффективный для данного региона набор показателей из числа "биологических маркеров", который может быть использован как при профилактических осмотрах, так и в условиях клиники. Показанное в работе отсутствие защитного эффекта алкоголя в отношении ИБС (при преобладании эпизодического употребления интоксикационных и субъ-интоксикационных доз) может быть использовано врачами всех специальностей в санитарно-профилактической работе. Показана необходимость активного выявления систематического потребления алкоголя среди лиц с гипертриглицеридемией, высокой массой тела и артериальной гипертензией, особенно в молодом возрасте, а также при гиперальфахолестеринемии у мужчин, при отсутствии регулярных занятий физическими упражнениями.
Обнаруженная высокая частота "проатерогенных" изменений в липидах крови (пшоальфахолестеринемия и высокий индекс апо -В/апо-А-1) диктует необходимость учета прошлого потребления алкоголя при выявлении дислиполротеидемий. ИБС, дистрофий миокарда и артериальной гипертензии.
Показана возможность и необходимость использования для pniiiii'rt диагностики алкогольного поражения сердца и печени ряда нагрузочных проб (дозированной физической нагрузки, алкогольной, медикаментозной) в сочетании с определением активности кардио- и гелзтоспецифических ферментов. Разработанные схемы диагностики раннего алкогольного поражения сердца и печени могут быть использованы в практике врачей-терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, особенно при отсутствии условий для морфологической верификации диагноза." Данные схемы з условиях наркологической практики могут быть использованы при выборе метода противоалкогольного лечения и для прогноза риска его осложнений со стороны сердца и печени.
Выявленное дифференциально-диагностическое значение показателей эстерифицирующей способности плазмы при хронических гепатитах алкогольного и неачкогольного генеза может быть использовано в гастроэнтерологической клинике.
Реализация результатов работы:
Данные, полученные в настоящем исследовании по зпидемио-
- 6 - -логической ситуации с потреблением алкоголя и его связи с распространенностью основных заболевании сердечно-сосудистой системы и болезней печени, сведения о нарушениях обмена липи-дов, вызываемых алкоголем, разработанные диагностические схемы используются в преподавании на факультете усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института на циклах усовершенствования "Избранные главы терапии","Клиническая лабораторная диагностика", "Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения","Клиническая кардиология" и др. в лекциях, читаемых автором и в практических занятиях на кафедре.
Дія врачей факультета выпущены методические рекомендации "Диагностика систематического потребления алкоголя и его ранних соматических осложнений" (1989). Для наркологов города издано информационное письмо "Алкогольное поражение сердца" (1988). Для врачей отделений профилактики лечебных учреждений Западно-Сибирской железной дороги изданы информационные письма "Объективная диагностика систематического потребления алкоголя", "Ранняя диагностика алкогольного поражения сердца", "Ранняя диагностика алкогольного поражения печени"(1989). Для кардиологов и терапевтов города издано информационное письмо "Распространенность систематического потребления алкоголя среди мужчин 25-64 лет, жителей г. Новосибирска. Связь с ИБС и факторами ее риска"(1990). Аналогичное письмо направлено в Городские и Областные органы представительной и исполнительной власти (1991).
Результаты работы используются в продолжающихся научных исследованиях в Институте терапии СО РАМН в соответствии с советско-американским проектом "Сибирь-Аляска" и находят продолжение в теме "Генетические маркеры предрасположенности к алкоголизму среди коренных жителей Крайнего Севера".
В процессе работы над диссертацией получено положительное реиение в отношении заявки на изобретение "Способ диагностики алкогольного поражения сердца" (1992). Сделано 5 рационализаторских предложений.
1. Стиль потребления алкоголя в открытой популяции мужчин 25-64 лет, жителей г. Новосибирска (преобладание эпизодического потребления интоксикационных доз преимущественно в виде креп-
- 7 -ких алкогольных напитков) является неблагоприятным в плане соматических последствий.
-
Опрос по потреблению алкоголя с выявлением частоты потребления, разовой и недельной доз (в пересчете на чистый алкоголь), в условиях профилактического осмотра позволяет выявлять лиц, систематически потребляющих алкоголь. В других условиях набор "биологических маркеров", состоящий из активности гаммаглутамилтранспептидазы, уровня холестерина ЛПВП и со-., отношения ало-В/апо-А-1 обеспечивает правильность идентификации лиц, систематически потребляющих алкоголі, в 74Z (при специфичности 80Z и чувствительности 60).
-
Прошлое интенсивное потребление алкоголя свяэано с наиболее высокой частотой ИВС, болеэней печени и "проатерогенных сдвигов" в липидах крови (гипоальфахолестеринемии, высокого соотношения апо-В/апо-А-1, обнаружения липопротеидов промежуточной плотности).
-
Гиперальфахолестеринемия, возникавшая при систематическом потреблении алкоголя, носит преходящий характер и связана с замедлением обратного транспорта холестерина в печень.
-
Для ранней диагностики алкогольного поражения сердца и печени после идентификации систематического потребления алкоголя необходимо использование комплекса функциональных и зн-зимологических показателей в условиях "провокационных" (нагрузочных) проб.
Апробация работы м публкащш.
Основные результаты исследования обсуждались: l.Ha научной конференции "Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца" (Новосибирск, 1978). 2. На Областном научном обществе врачей-терапевтов (Новосибирск, 1979,1986,1991). 3. На Всесоюзном симпозиуме "Биохимия алкоголизма" (Гродно,1980). 4. На Пленуме Правления Всесоюзного общества гастроэнтерологов (Смоленск, 1982). 5. На городской наркологической конференции (Новосибирск, 1986).6.На городской конференции "Актуальные вопросы патологии печени и желчевыводящих путей" (Новосибирск,1987). 7. На первой и второй научно-практических конференциях "Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний" (Новосибирск, 1987,1990). 8. На Республиканской научно-практической-конференции "Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля" (Новоси-
\
- 8 -бирск,1987). 9. На Научных сессиях Центрального научно-исследовательского Института гастроэнтерологии (Москва, 1986,1990). 10. На научной сессии отделения медико-биологических наук АМН СССР и отделения клинической медицины с Ученым медицинским советом Ю СССР "iteдико-биологические аспекты проблемы алкоголизма" (Москва, 1987). 11. На Всесоюзной научной конференции "Медико-биологические проблемы алкоголизма" (Воронеж, 1987). 12. На Областной научно-практической конференции "Вопросы реабилитации в психиатрии и наркологии"(0рехово-3уево,1938). 13. На декаднике "Наука-практике" (Новосибирск, 1989). 14.'На Пленуме правления Всесоюзного научного общества терапевтов (Фрунзе, 1989). 15. На Международном симлозиуые"Новейяше достижения в области наркологии" (Москва, 1990). 16. На 8 Международном конгрессе по приполярной медицине (Вайтхост, Канада, 1990). 17. На X Азиатско-Тихоокеанском кардиологическом конгрессе (Сеул,Корея, 1991). 18. На XXI11 научной сессии общего собрания Сибирского отделения АМН СССР, посвященной перспективам медико-биологических исследований на Крайнем Севере (Новосибирск, 1992). 19. На Первой научно-практической конференции "Социально-медицинские проблемы пьянства и алкоголизма в регионах проживания малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока", организованной Верховным Советом Российской Федерации и Академией медицинских наук (Архангельск, 1992). 20. На Областном обществе врачей-лаборантов (Новосибирск, 1992). 21. На Международном кардиологическом конгрессе (Лели, Индия, 1993).
Кроме того, диссертация дважды обсуждалась на Проблемной комиссии "Терапия" и Научно-плановой комиссии ИМИ, а также на совместном расширенном заседании кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института и Ученого Совета Института терапии Сибирского отделения РАМЕ
По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, в том числе 1 монография, 7 - в зарубежной и 25 - в центральной печати.
Структура и объем. Диссертация изложена на 199 страницах машнописи, иллюстрирована 54 таблицами и 22 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, вьшодов и приложений. Указатель - литературы содержит 620 источников, в том числе 153 отечественных и 467 зарубежных.
![Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4496/184127.png "Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование) [Электронный ресурс] Комарова Наталья Александровна")
