Введение к работе
Актуальность проблемы: В современных условиях менопауза протекает бессимптомно менее чем у половины женщин [В.П. Сметник и др., 1988, К.Б. Акунц, 2004, Woods E.N. et al., 2008; K. Jokinen et al., 2007]. Менопауза признана независимым фактором риска развития АГ, ИБС, ОП, ОА и других неинфекционных заболеваний, имеющих высокую социальную значимость [И.А. Скрипникова и др., 2006; G. Mercuro et al., 2003; E.B. Gold et al., 2001]. Вместе с тем, остается не выясненным, как влияет характер протекания климактерия на жизненный прогноз [Менопауза и здоровье женщин, 2004], хотя тяжёлые социальные и экономические последствия персистенции вазомоторных симптомов хорошо изучены [W.H. Utian, 2005].
Повышение риска обсуждаемых заболеваний ассоциировано с изменениями гормонального фона в этот период жизни [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2005, V. Bittner, 2002]. В связи с этим предпринимались попытки использования ЗГТ для первичной и вторичной профилактики ССЗ у женщин. Однако результаты проспективных исследований не позволили решить вопрос однозначно [Н.А. Грацианский, 2003; Writing group for WHI study, 2002; D. Grady et al., 1998, 2002] и нуждаются в дополнительном анализе [IMS, 2007]. Дефицит эстрогенов многопланово влияет на ССС, прежде всего – на липидный обмен, формирование инсулинорезистентности и эндотелиальной дисфункции [И.В. Самородская, 2005; В.И. Подзолков, 2004; В.П. Сметник, 2002; D Kuh., 2005; B. Isomaa et al., 2001]. ЗГТ не рассматривается как метод первичной и вторичной профилактики ССЗ [NAMS, 2007], применяется для купирования умеренных и тяжёлых проявлений КС, а также может быть использована для профилактики постменопаузального ОП и симптомов урогенитальной атрофии [AACE, 2008; E.M. Umland, 2008; IMS, 2007].
Реальные результаты ЗГТ не удовлетворяют полностью ни пациенток, ни врачей: в каждом третьем случае не удаётся достичь купирования КС [L.W. Maartens et al., 2000]. Кроме того, не показано улучшение прогноза у получавших ЗГТ в отношении ССЗ [И.Е. Чазова и соавт., 2008]. Не ясна роль терапевта или врача общей практики в ведении женщин с патологией внутренних органов в климактерии. В настоящее время отсутствует алгоритм оказания помощи женщинам в климактерии с патологией внутренних органов и их реабилитации
Необходимость коррекции расстройств периода менопаузального перехода сомнений не вызывает [A.P Ortiz et al, 2006; Umland E.M. 2008]. Однако врачи первого контакта – семейные врачи, участковые терапевты, гинекологи женских консультаций – недостаточно информированы об особенностях течения заболеваний внутренних органов в климактерии [T. Kojima, 2008, D Kuh., 2005 и др.]. Между тем, течение и лечение АГ, ИБС, ХСН, постменопаузального ОП имеет целый ряд гендерных различий [И.А. Скрипникова, 2008; М.Г. Глезер, 2006; Г.А. Мельниченко и др., 2003; А.А. Кириченко, 2003; J.F. Reckelhoff, 2001]. Появились данные о роли депрессии [Е.И. Чазов и др., 2005; В.В. Гафаров и др., 2005; J.S. Rumsfeld et al., 2005], ОП [С.Б. Маличенко и др., 2004; S.L. Silverman, 2004], ОА [Fautrel B., 2005, G. et al., 2002] в повышении частоты ИБС. С другой стороны данные об эффективности у женщин препаратов для лечения ССЗ, также неоднозначны [Бахшалиев А.Б. и др., 2006; P.G. et al., 2003 и др.]. Высокая социальная значимость повышения заболеваемости и смертности женщин в постменопаузе привели к разработке рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ у женщин этой возрастной группы [И.Е. Чазова и др., 2008; L. et al, 2004].
Традиционно проблема менопаузы являлась прерогативой гинекологов-эндокринологов [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2005 и др.]. Вместе с тем, у женщин обсуждаемой группы часто обнаруживается патология, требующая компетенции терапевта, эндокринолога, психотерапевта и др. Особого внимания заслуживает наличие у одной пациентки, нескольких коморбидных заболеваний, требующих, согласно национальным рекомендациям, постоянного лечения. Более того, в ряде случаев нераспознанные и не контролируемые заболевания внутренних органов, а также психоэмоциональные расстройства могут иметь клинические проявления, общие или сходные с симптомами эстрогенного дефицита [Калашникова М.Ф. и др., 2002; Г.А. Мельниченко и др., 2003; Schneider, 2002]. В связи с вышеперечисленным, всё больше требований предъявляется к роли участкового врача как ключевого звена практического здравоохранения [В.А. Галкин, 2008].
Создавшаяся ситуация явилась стимулом к организации в системе здравоохранения инновационной структуры, ориентированной на оказание доступной специализированной помощи женщинам обсуждаемой группы в г. Екатеринбурге, как модели крупного промышленного центра России.
Цель исследования
Используя системный подход в оценке патологии, ассоциированной с менопаузой, разработать концепцию комплексной диагностики и оказания доступной качественной помощи женщинам в климактерии.
В связи с этим были поставлены следующие задачи:
1. В одномоментном исследовании оценить структуру патологии внутренних органов у женщин с КС до 65 лет.
2. В проспективном наблюдении охарактеризовать динамику массы тела, МПК и КЖ во время менопаузального перехода и в ранней постменопаузе и её влияние на клинически значимые исходы: развитие АГ, ИБС, ИМ, НМК, НОУ, когнитивной дисфункции, переломов.
3. В проспективном исследовании сравнить эффективность первичной и вторичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний у женщин с различной приверженностью выполнению рекомендаций
4. Провести анализ минимизации затрат на медикаментозную профилактику постменопаузального остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний
5. Разработать модель оказания доступной качественной медицинской помощи женщинам Екатеринбурга, включающей специализированные консультативные приёмы терапевта и гинеколога-эндокринолога, диспансерное наблюдение пациенток высокого риска, образовательные программы для врачей и пациенток.
6. Оценить эффективность комплексной образовательной программы по проблемам менопаузы для врачей первого контакта – участковых терапевтов поликлиник и акушеров-гинекологов женских консультаций, а также для пациенток с патологией внутренних органов, ассоциированной с менопаузой.
Научная новизна исследования. Впервые по данным одномоментного исследования комплексно оценена ассоциация умеренных и тяжёлых проявлений КС с наиболее социально значимыми неинфекционными заболеваниями и факторами риска последних: АГ, ожирением и избыточной массой тела, НОУ, гиперурикемии, МС, гипотиреозом, ОА, депрессией, социальным положением. Показано, что низкая МПК является независимым от проявлений КС фактором риска переломов, а также ассоциируется с высокой частотой АГ и повышенным сосудистым риском.
В проспективном исследовании прослежена динамика массы тела у женщин в климактерии, не получающих ЗГТ, и показана тесная связь прироста массы тела с развитием НОУ. Показано, что приверженность выполнению рекомендаций по профилактике постменопаузального ОП и обусловленных им переломов, сопровождается не только замедлением скорости потери МПК, но и статистически значимому уменьшению частоты новых случаев АГ, ИБС, ХСН, ОА.
На репрезентативной выборке показана бльшая чувствительность критериев IDF (2005) в диагностике МС у женщин с избыточной массой тела по сравнению с критериями NCEP ATP III (2003).
При анализе ретроспективной когорты женщин, получавших ЗГТ, оценено негативное влияние неконтролируемой коморбидной патологии внутренних органов и депрессивных расстройств на эффективность, переносимость и приверженность ЗГТ.
Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют предложить концептуальную модель наблюдения и реабилитации женщин с патологическим течением климактерия в условиях Екатеринбурга, как модели крупного промышленного центра России, основанную на активном взаимодействии врача-терапевта и гинеколога-эндокринолога с привлечением консультативной помощи специалистов смежных специальностей. Показана возможность и актуальность выявления депрессивных расстройств на приеме врача терапевта или гинеколога с помощью стандартного инструмента, применяемого при оценке проявлений КС. На эффективность терапии КС оказывает влияние наличие сочетанной соматической патологии и депрессивных расстройств. Патогенетически обоснованное лечение тяжёлых проявлений КС с помощью ЗГТ может быть рекомендовано при сохранении симптомов КС после адекватной коррекции коморбидной патологии. В случаях хирургической менопаузы и тяжелого КС следует рассматривать возможность начала ЗГТ с учётом индивидуального баланса «польза-риск».
Внедрение результатов исследования. Разработанные методы комплексной оценки факторов риска внедрены в работу Центральной городской больницы № 6, Городского центра медицинской профилактики г. Екатеринбурга, медицинского центра «Диагностика 2000», Центра остеопороза на базе Камской больницы, филиала ФГУ Приволжский окружной медицинский центр (г. Пермь).
Выпущена научно-популярная монография «Бархатный сезон в жизни женщины», пособие «Золотая осень: время худеть», Методические рекомендации «Остеопороз в практике врача: методическое пособие для участковых терапевтов, врачей общей практики, ревматологов, эндокринологов и других специалистов амбулаторного звена здравоохранения» на уровне Управления здравоохранения Администрации Екатеринбурга.
Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 4, 5, 6 курсов лечебно-профилактического факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов, на образовательных семинарах для врачей по проблемам менопаузы, на циклах профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования врачей-ревматологов на кафедре внутренних болезней №2 ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы: материалы диссертации доложены на заседаниях Свердловского областного общества терапевтов (2000, 2001, 2002, 2003, 2005, 2007, 2008); Первом Российском конгрессе по менопаузе (Москва, 2001); Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); IV Российском Симпозиуме по Остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000); I, II, III Российских конгрессах по остеопорозу (Москва, 2002; Ярославль, 2005; Екатеринбург, 2008); Всемирном конгрессе по остеопорозу (IOF World Congress on Osteoporosis, Lisbon, 2002); Европейском конгрессе по менопаузе (7th European Congress on Menopause, Istanbul, 2006); IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005); Всемирном конгрессе по менопаузе (10th World Congress on the Menopause, 2002. Berlin); Х Всемирном конгрессе по Ожирению (10th World Congress on Obesity. Sydney, 2006), Европейском ревматологическом конгрессе (EULAR 2008. Paris); а также на заседании кафедры внутренних болезней №2 ГОУ ВПО УГМА (03.06.2008, Екатеринбург), заседании Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО УГМА Росздрава 02.07.2008.
Публикации. По теме и материалам диссертации опубликовано 68 научных работ, в том числе 26 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 448 источников, в том числе 176 отечественных и 272 зарубежных авторов. Объем диссертации составляет 345 страниц, содержит 52 рисунка и 82 таблицы.
