Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 16
1.1 частота и факторы риска климактерического синдрома 16
Клинические проявления климактерического синдрома и его влияние на качество жизни 19
Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания у женщин в климактерии 23
частота, факторы риска и особенности диагностики остеопенического синдрома у женщин в климактерии 39
Остеопенический синдром как маркер полиморбидности и снижения качества жизни 42
Остеоартроз и боли в спине у женщин в климактерии 46
Особенности течения остеоартроза и остеопороза у женщин с ожирением 53
Психоэмоциональные и когнитивные расстройства у женщин в климактерии и их влияние на приверженность выполнению рекомендаций 60
место заместительной гормональной терапии в терапии и профилактике патологии, ассоциированной с менопаузой 66
1.10 факторы приверженности лечению и их влияние на результаты
терапии заболеваний, ассоциированных с менопаузой 69
1.11 клинико-экономические аспекты профилактики и лечения патологии,
ассоциированной с менопаузой 72
1.12. Современные проблемы непрерывного профессионального
образования врачей 74
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 78
2.1. Дизайн исследования 78
2.2.Методы физикального, инструментального и лабораторного
обследования 81
Диагностика эмоционально аффективных и когнитивных расстройств 89
Методы оценки социально-экономических факторов риска 94
Методы оценки качества жизни 95
Методы клинико-экономического анализа 96
Методы статистической обработки 96
ГЛАВА 3 ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ КЛИМАКТЕРИЯ У ЖИТЕЛЬНИЦ
КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА 98
3.1. Общая характеристика женщин, страдающих климактерическим
синдромом 98
Структура соматической патологии и психоэмоциональных расстройств у женщин, страдающих климактерическим синдромом 106
Клиническая значимость типичного и атипичного течения
климактерического синдрома 112
3.4 Оценка влияния климактерического синдрома на качество жизни 123
3.5. Качество жизни женщин с контрлируемой артериальной гипертонией
в ранней постменопаузе 126
Факторы риска и общемедицинская значимость остеопенического синдрома у женщин в климактерии 131
Качество жизни женщин с осложнённым и неосложнённым остеопорозом 146
Остеопенический синдром как маркер полиморбидности 150
Факторы риска и клиническая значимость остеоартроза у женщин
в климактерии' 155
ЗЛО. Оценка прогностической значимости боли в нижней части спины у
женщин в климактерии 160
Характеристика течения климактерия у женщин с ожирением и избыточной массой тела 164
Частота остеоартроза у женщин в климактерии с избыточной массой тела и ожирением 167
Особенности остеопенического синдрома у женщин с избыточной массой тела и ожирением 172
сравнение критериев диагностики метаболического синдрома 180
Частота эмоционально-аффективных расстройств у женщин в
климактерии 185
3.16 Оценка возможности предварительной диагностики эмоционально-
аффективных расстройств с помощью модифицированного
менопаузального индекса 191
ГЛАВА 4. ДИНАМИКА МАССЫ ТЕЛА, МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТИ И
КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В КЛИМАКТЕРИИ (РЕЗУЛЬТАТЫ КОГОРТНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ) 198
4.1. Динамика массы тела, возникновения и течения заболеваний сердечнососудистой системы и опорно-двигательного аппарата у женщин в
климактерии 198
4.2.0ценка влияния приверженности рекомендациям по профилактике
остеопороза на минеральную плотность костей предплечья, частоту
коморбидной патологии и динамику качества жизни в ранней
постменопаузе 212
Общая характеристика женщин, получавших заместительную гормональную терапию 224
ретроспективная оценка влияния коморбидной патологии на эффективность и продолжительности заместительной гормональной терапии у женщин с климактерическим синдромом 230
4.5. оценка влияния депрессии на эффективность и продолжительности заместительной гормональной терапии у женщин с климактерическим
синдромом 238
4.6 Анализ прямых затрат на проведение заместительной гормональной
терапии в климактерии 242
ГЛАВА 5 РАЗРАБОТКА МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ
ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ В КЛИМАКТЕРИИ 250
Общие принципы организации программы непрерывного профессионального образования по проблемам менопаузы для врачей акушеров-гинекологов и терапевтов амбулаторного звена 250
Оценка базового уровня знаний о менопаузе врачей акушеров-гинекологов и терапевтов амбулаторного звена 252
Оценка эффективности интерактивных образовательных семинаров для врачей первого контакта - гинекологов-эндокринологов и терапевтов.... 255 5.4 Принципы оказания помощи женщинам с патологическим течением климактерия в г. Екатеринбурге 265
ОБСУЖДЕНИЕ 269
ВЫВОДЫ 291
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 293
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 294
ПРИЛОЖЕНИЯ
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
АО - абдоминальное ожирение
АД - артериальное давление
БНС - боли в нижней части спины
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДИ - доверительный интервал
ДРА - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
ЖКБ - желчно-каменная болезнь
ЗГТ - заместительная гормональная терапия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ - индекс массы тела
ИР - инсулинорезистентность
КА - коэффициент атерогенности
КС - климактерический синдром
ММИ - модифицированный менопаузальный индекс
МІЖ - минеральная плотность кости
МС - метаболический синдром
НМК - нарушения мозгового кровообращения
НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе
НОУ - нарушения обмена углеводов
НЯ - нежелательные явления
ОА - остеоартроз (остеоартрит)
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОБ - окружность бедер
ОП - остеопороз
ОТ - окружность талии
ОХС - общий холестерин
ОШ - отношение шансов
ПОА - полиостеоартроз
ПОБ - проксимальный отдел бедра
РКИ - рандомизированные клинические испытания
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССС - сердечно-сосудистая система
ТГ - триглицериды
ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale - Госпитальная Шкала Тревоги
и Депрессии
IDF - International Diabetes Foundation - Международный Фонд Диабета
MMSE - The Mini Mental State Examination - Шкала Оценки Минимальных
Когнитивных Нарушений
NCEP ATP III - National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel
- Национальная Образовательная Программа по Холестерину -
Рекомендации по Лечению Взрослых
WHI - Women's Health Initiative - исследование «Инициатива Здоровья
Женщин»
Введение к работе
Актуальность проблемы: возраста менопаузы (51 год) достигли более 300 тыс. жительниц Екатеринбурга (около 34% женского населения). В современных условиях менопауза протекает бессимптомно менее, чем у половины женщин [1, 50, 51, 128, 295, 359, 395, 419]. Менопауза признана независимым фактором риска развития АГ, ИБС, ОП, ОА и других хронических неинфекционных заболеваний, имеющих высокую социальную значимость [40, 222, 352, 355, 356, 359, 360, 378]. Вместе с тем, остается не выясненным вопрос, влияет ли на обсуждаемый риск характер протекания менопаузального перехода на жизненный прогноз, хотя тяжёлые социальные и экономические последствия персистенции вазомоторных симптомов достаточно хорошо изучены [312, 325, 345, 362, 384, 435].
Причину этого ряд исследователей видит в изменении гормонального фона, прежде всего, - значительном снижении уровня эстрогенов, обладающих кардиопротективньтм действием [13, 134, 201, 442]. В связи с этим неоднократно предпринимались попытки использования ЗГТ для первичной и вторичной профилактики ССЗ у женщин [25, 134, 301, 446]. Однако результаты завершенных крупных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований не позволили решить вопрос однозначно [22]. Они, без сомнения, нуждаются в дополнительном анализе [13, 363, 337]. Очевидно, что дефицит эстрогенов многопланово влияет на ССС, запуская множество механизмов: влияние на липидный обмен, формирование инсулинорезистентности и эндотелиалыюй дисфункции [11, 40, 135, 442]. Тем не менее, в современных условиях эстроген-гестагенные препараты не могут рассматриваться как средства первичной и вторичной профилактики ССЗ [13, 22, 364, 389], но занимают важное место как способ купирования умеренных и тяжёлых проявлений КС [110, 135, 364], а также могут быть использованы для профилактики (но не
лечения) постменопаузального ОГТ и симптомов урогенитальной атрофии [178,364,432].
Вместе с тем реальные результаты ЗГТ не удовлетворяют полностью ни пациенток, ни врачей: в каждом третьем случае не удаётся достичь купирования проявлений КС [300]. Кроме того, не показано улучшение прогноза у получавших ЗГТ в отношении ССЗ, а частота тромбо-эмболических осложнений значимо повышалась в течение первого года ЗГТ [22, 290,291,389].
Лечение симптомов климактерического синдрома традиционно проводят гинекологи [50, 51]. В то же время, не ясна роль терапевта или врача общей практики в ведении женщин с патологией внутренних органов в климактерии. В настоящее время отсутствует алгоритм оказания доступной и эффективной помощи женщинам в климактерии и их реабилитации.
Необходимость коррекции расстройств периода наступления менопаузы сегодня сомнений не вызывает [40, ПО, 291, 364]. Однако, врачи первого контакта - семейные врачи, участковые терапевты, гинекологи женских консультаций - недостаточно информированы об особенностях течения заболеваний внутренних органов у женщин в климактерии [77, 94, 371, 393]. Между тем, течение и лечение таких заболеваний как артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, ИБС, нарушения ритма, подагра, постменопаузальный остеопороз имеет целый ряд тендерных различий, которые должны приниматься во внимание при работе с пациентками [36, 58, 63, 64, 72, 74, 77, 100, 141, 144].
Появились данные о роли депрессивных расстройств [105, 114, 117, 131, 140], остеопороза [133, 141, 143, 377], остеоартроза [370] в повышении частоты ИБС. С другой стороны, данные об эффективности у женщин различных групп препаратов, применяемых для лечения ССЗ, также весьма неоднозначны [279, 341, 342, 378]. Высокая социальная
значимость повышения заболеваемости и смертности женщин после выключения функции яичников послужили основой для разработки рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ у этой категории пациентов [268].
Традиционно проблема менопаузы являлась прерогативой
гинекологов-эндокринологов [128]. Вместе с тем, у женщин обсуждаемой
группы достаточно часто обнаруживается экстрагенитальная патология,
требующая компетенции терапевта, эндокринолога, невропатолога,
вертебролога, психотерапевта и др. [326]. Особого внимания заслуживает
наличие у одной пациентки, как правило, нескольких сопутствующих,
часто взаимоотягощающих, заболеваний, требующих, согласно
национальным рекомендациям, постоянного длительного
нелекарственного и медикаментозного лечения [21, 326]. Более того, в ряде случаев нераспознанные и, следовательно, не контролируемые заболевания внутренних органов, а также эмоционально-аффективные расстройства могут иметь клинические проявления, общие или сходные с симптомами эстрогенного дефицита [151, 153, 304].
Создавшаяся ситуация явилась стимулом к организации в системе
муниципального здравоохранения инновационной структуры,
ориентированной на оказание доступной высококвалифицированной специализированной помощи женщинам обсуждаемой группы.
Предложена модель оказания специализированной помощи женщинам в климактерии.
Цель исследования Используя системный подход в оценке патологии, ассоциированной с менопаузой, разработать концепцию комплексной диагностики и оказания доступной качественной помощи женщинам в климактерии. В связи с этим были поставлены следующие задачи: 1. В одномоментном исследовании оценить структуру патологии внутренних органов у женщин с КС до 65 лет.
2. В проспективном наблюдении охарактеризовать динамику массы
тела, МПК и КЖ во время менопаузального перехода и в ранней
постменопаузе и её влияние на клинически значимые исходы: развитие АГ,
ИБС, ИМ, НМК, НОУ, когнитивной дисфункции, переломов.
3. В проспективном исследовании сравнить эффективность
первичной и вторичной профилактики социально значимых
неинфекционных заболеваний у женщин с различной приверженностью
выполнению рекомендаций
4. Провести анализ минимизации затрат на медикаментозную
профилактику постменопаузального остеопороза и сердечно-сосудистых
заболеваний
5. Разработать модель оказания доступной качественной
медицинской помощи женщинам Екатеринбурга, крупного
промышленного центра России, включающей специализированные
консультативные приёмы терапевта и гинеколога-эндокринолога,
диспансерное наблюдение пациенток высокого риска, образовательные
программы для врачей и пациенток.
6. Оценить эффективность комплексной образовательной программы
по проблемам менопаузы для врачей первого контакта - участковых
терапевтов поликлиник и акушеров-гинекологов женских консультаций, а
также для пациенток с патологией внутренних органов, ассоциированной с
менопаузой.
Научная новизна исследования. Впервые по данным одномоментного исследования комплексно оценена ассоциация умеренных и тяжёлых проявлений КС с наиболее социально значимыми неинфекционными заболеваниями и факторами риска последних: АГ, ожирением и избыточной массой тела, нарушениями углеводного обмена, гиперурикемии, метаболическим синдромом (МС), гипотиреозом, остеоартрозом, депрессией, социальным положением. Показано, что низкая минеральная плотность костной ткани является независимым от
проявлений КС фактором риска переломов, а также ассоциируется с высокой частотой АГ и повышенным сосудистым риском.
В проспективном когортном исследовании прослежена динамика массы тела у женщин, не получающих ЗГТ, в пременопаузе, перименопаузе, ранней и поздней постменопаузе и показан тесная связь прироста массы тела с развитием нарушений углеводного обмена. В проспективном исследовании показано, что приверженность выполнению рекомендаций по профилактики постменопаузальной потери МПК и предотвращению ОП и обусловленных им переломов костей, приводит не только к замедлению скорости потери МІЖ, но и статистически значимому уменьшению частоты новых случаев АГ, ИБС, ХСН, ОА.
На репрезентативной выборке из российской популяции женщин в климактерии показана большая чувствительность критериев IDF (2005) в диагностике метаболического синдрома у женщин с избыточной массой тела по сравнению с критериями NCEP АТР III (2001).
При анализе ретроспективной когорты женщин, получавших ЗГТ, показано негативное влияние неконтролируемой коморбидной патологии внутренних органов и депрессивных расстройств на эффективность, переносимость и приверженность ЗГТ.
Показана эффективность параллельного проведения образовательных программ по патологии, ассоциированной с менопаузой, для врачей и пациентов.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволяют предложить концептуальную модель наблюдения и реабилитации женщин с патологическим течением климактерия, в условиях Екатеринбурга, как модели крупного промышленного центра России, основанную на активном взаимодействии врача-терапевта и гинеколога-эндокринолога с привлечением консультативной помощи специалистов смежных специальностей. Предложенная модель позволяет повысить доступность и качество медицинской помощи женщинам с
патологическим течением климактерия. Показана реальная возможность и актуальность выявления депрессивных расстройств на приеме врача терапевта или гинеколога-эндокринолога с помощью стандартного инструмента, применяемого при оценке проявлений климактерического синдрома. На эффективность терапии КС оказывает влияние наличие сочетанной соматической патологии и депрессивных расстройств. Патогенетически обоснованная коррекция тяжёлых проявлений КС с помощью ЗГТ может быть рекомендована только при сохранении обсуждаемых симптомов после адекватной коррекции коморбидной патологии. Только в случае хирургической менопаузы и тяжелого КС следует рассматривать возможности использования ЗГТ в сочетании с данными методами лечения с учётом индивидуального баланса «польза-риск».
Внедрение результатов исследования. Разработанные методы совместного ведения женщин с соматической патологией в климактерии терапевтом и гинекологом-эндокринологом, а также образовательная программа по патологии, ассоциированной с менопаузой для врачей первичного звена и их пациенток внедрены в работу МУ Центральной городской больницы № 6, МУ Городского Центра Медицинской Профилактики г. Екатеринбурга, медицинского центра «Диагностика 2000», Центра остеопороза на базе Камской больницы, филиала ФГУ Приволжский окружной медицинский центр (г. Пермь).
Выпущена научно-популярная книга для женщин «Бархатный сезон в жизни женщины», пособие для женщин «Золотая осень: время худеть», Методические рекомендации по ведению больных ревматоидным артритом в амбулаторных условиях (для ревматологов, участковых терапевтов, врачей общей практики) и «Остеоартроз: диагностика, амбулаторное лечение и реабилитация»» на уровне Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга.
Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 4, 5, 6 курсов лечебно-профилактического факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов, при проведении образовательных семинаров по проблемам менопаузы с врачами терапевтических специальностей и гинекологами-эндокринологами, а также на циклах профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования врачей-ревматологов на кафедре внутренних болезней №2 ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава.
Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены на
заседаниях Екатеринбургского областного общества терапевтов (2000,
2001, 2002, 2003, 2005, 2007, 2008); Первом Российском национальном
конгрессе по менопаузе (Москва, 2001); Национальном конгрессе
кардиологов (Москва, 2003); X Российском национальном конгрессе
«Человек и лекарство» (Москва, 2003); III Российском Симпозиуме по
Остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000); I, II и III Российских конгрессах по
остеопорозу (Москва, 2002; Ярославль, 2005; Екатеринбург, 2008);
Всемирном конгрессе по остеопорозу (IOF World Congress on Osteoporosis,
Lisbon, Portugal, May 10 -14, 2002); Европейском конгрессе по менопаузе
(7th European Congress on Menopause, 3-7 June, 2006, Istanbul, Turkey); IV
Съезде ревматологов России (г. Казань, 2007); Всемирном конгрессе по
менопаузе (10th World Congress on the Menopause. 10 -14 June 2002. Berlin);
X Всемирном конгрессе по Ожирению (10th World Congress on Obesity. 3 —
8 September 2006, Sydney, Australia), а также Европейском
ревматологическом конгрессе (EULAR 2008. Annual European Congress of Rheumatology. Paris, 11-14 June 2008); доложены на заседании кафедры внутренних болезней №2 ГОУ ВПО УГМА (03.06.2008, Екатеринбург), заседании Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО УГМА Росздрава 02.07.2008.
Публикации. По теме и материалам диссертации опубликовано 68 научных работ, в том числе 26 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 450 источников, в том числе 176 отечественных и 274 зарубежных публикаций. Объем диссертации составляет 359 страниц, содержит 52 рисунка, 82 таблицы, 2 схемы, 6 приложений.
Положения, выносимые на защиту
Тяжёлое и атипичное течение климактерического синдрома является клиническим проявлением патологического течения климактерия и маркером повышенного риска полиморбидности, в первую очередь, развития инсулинорезистентности, артериальной гипертеизии, атерогенной дислипопротеидемии, ожирения, приводящих в дальнейшем к развитию ИБС, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, стойкой утрате трудоспособности и преждевременной смерти, и ассоциируется с высокой частотой эмоционально-аффективных расстройств, тиреоидной дисфункции, остеоартроза.
Сниженная минеральная плотность костной ткани, соответствующая остеопении и остеопорозу, является независимым от проявлений климактерического синдрома фактором риска полиморбидности и переломов при минимальной травме.
Наступление менопаузы ассоциируется с приростом массы тела и перераспределением жировой ткани по абдоминальному типу, сопровождающихся развитием нарушений углеводного обмена.
Приверженность выполнению рекомендаций врача уже в течение первых двух лет наблюдения сопровождается снижением числа новых случаев АГ, ИБС, ХСН, НОУ, ОА и стойкой утраты трудоспособности
Неконтролируемая патология внутренних органов и депрессия существенно снижают приверженность ЗГТ женщин, страдающих КС. Одной из основных причин прекращения приёма ЗГТ являлась недостаточная эффективность последней в купировании проявлений КС при наличии депрессивных нарушений.
Одновременное проведение образовательных программ для врачей и пациенток позволяет оптимизировать процесс оказания квалифицированной медицинской помощи женщинам в климактерии.
Для повышения эффективности лечебного процесса, профилактики осложнений патологии внутренних органов, ассоциированной с менопаузой, необходима организация диспансерного наблюдения женщин врачом-терапевтом и гинекологом-эндокринологом.
