Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным официальной статистики Министерства здравоохранения и социального развития РФ, ежегодно регистрируется неуклонный рост цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Анализ возможных факторов, предопределяющих такие показатели, свидетельствует, что распространенность факторов риска (курение, гиперхолестеринемия, алкоголь, ожирение) в популяции за последние годы не изменилась. При этом результаты многоцентровых исследований демонстрируют увеличение частоты тревожно-депрессивных расстройств в общесоматической практике (Чазов Е.И., 2004). По данным отечественного исследования КОМПАС у больных гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) тревожно-депрессивные расстройства встречаются в 52% и 57% случаев соответственно (Оганов Р.Г.и др., 2005). Негативное влияние этих психопатологических расстройств на течение и прогноз ССЗ проявляется в снижении порога желудочковых аритмий, повышении риска внезапной остановки сердца и смерти у больных ССЗ с депрессией (Davies S.J., et al., 1999; Ariyo A.A., et al., 2000; Jiang W., et al., 2001; Rutledge T., et al., 2006; Barefoot J.C., et al., 2006).
В последнее время большое внимание уделяется изучению патогенетической взаимосвязи ССЗ и депрессивных расстройств. Учитывая важнейшую роль тромбоцитарного звена гемостаза в развитии осложнений у больных ССЗ, особый интерес вызывает теория воспаления и активации тромбоцитов при депрессии. Многочисленные исследования маркеров воспаления и морфо-функциональной активности тромбоцитов у больных депрессией не дали однозначных результатов. В одних работах отмечено повышение экспрессии IL-1, IL-6, IL-8, ФНО- у больных депрессией (Miller G.E., et al., 2002; Suarez E.C., Lewis J.G., et al., 2004), в других показано, что уровень IL-1 повышен, IL-6 – понижен, а ФНО- остается без изменений (Levine J., Barak Y., Chengappa KN., et. al., 1999).
Противоречивые данные также касаются уровня С-реактивного белка. Отмечено как его повышение у больных депрессией (Ford D.E., Erlinger TP., 2004; Miller G., et al., 2005), так и сохранение на уровне нормальных величин (Douglas KM., Taylor A.J., 2004). Большинство публикаций свидетельствует о повышении агрегационной способности тромбоцитов, количества рецепторов серотонина на поверхности клеток и усилении экспрессии IIb3, GpIb и Р-селектина (Bruce E.C., Musselman D.L., 2005; Walsh MT., et.al., 2002). Однако имеются данные о том, что наблюдаемое повышение агрегационной способности тромбоцитов in vitro в ответ на коллаген и тромбин незначительно (Lederbogen F., et.al., 2001). Что касается содержания серотонина в тромбоцитах при депрессии, отмечено как его повышение (Le Quan-Bui KM., et.al., 2000), так и снижение (Takahashi S., 1976; Le Quan-Bui K.M., et.al., 1984).
Противоречивые данные, возможно, объясняются тем, что в большинстве работ авторы оценивали один или несколько маркеров воспаления и, чаще всего, один показатель функциональной активности тромбоцитов. В связи с этим целесообразно оценить одновременно уровень маркеров воспаления, морфологию и функциональную активность тромбоцитов, содержание в них серотонина, а также способность взаимодействовать с лейкоцитами и эритроцитами.
Несмотря на большой интерес к изучению психологических и личностных особенностей (Шхвацабая И.К. и др., 1980; Айвазян Т.А., Храмелашвили В.В. и др., 1986; Айвазян Т.А., Зайцев В.П., 1990; Бородин Б.О., 1990), а также особенностей психических нарушений у больных ССЗ (Кольцова А.Ф., 1954; Банщиков В.М., 1960; Белоусова В.Н., 1966; Благовидова О. Б., 2000), методов их терапевтической коррекции (Погосова Г.В., 1992; Александровский Ю.А., и др., 1998; Задионченко В.С., Цыганков Б.Д., Петухов О.И., 2002; Набиуллина Р.Р., 2006), до настоящего времени практически не изучены клинические особенности депрессивных расстройств у больных гипертонической болезнью (ГБ) с метаболическими нарушениями, с сочетанием ГБ и ИБС, а также вопросы их дифференцированной психофармакотерапии.
Между тем, нельзя не принимать во внимание, что ГБ метаболически тесно связана с дислипидемией, нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), абдоминальным типом ожирения, гиперинсулинемией и гиперурикемией (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004). Результаты Фремингемского исследования показали, что ГБ изолированно, без сочетания с этими факторами, протекает менее чем у 20% пациентов. ИБС развивается приблизительно у 63% мужчин, страдающими ГБ в сочетании с двумя дополнительными факторами риска (Stoks J. III., Kannel W.B., Wolf P.A. et al, 1989). Кроме того, требуют дальнейшего изучения вопросы безопасности комбинированной (соматотропной и психотропной) терапии у больных ГБ с метаболическими нарушениями, при сочетании ГБ с ИБС. Все вышесказанное обосновывает необходимость изучения клинических особенностей депрессивных расстройств у больных с различными формами ССЗ и определения более четких критериев выбора психотропных препаратов для их лечения.
Цель исследования: изучение механизмов патогенного действия депрессии на функции иммунной и тромбоцитарной систем организма у больных ССЗ (на примере больных ИБС); выявление особенностей расстройств депрессивного спектра (РДС) у больных ГБ, больных ГБ с метаболическими нарушениями, у больных с сочетанием ГБ и ИБС и определение дифференцированной тактики лечения этих групп больных.
Задачи исследования:
-
Определить уровень маркеров воспаления, морфологические особенности и функциональную активность тромбоцитов у больных депрессией, больных ССЗ и больных с сочетанием ССЗ и депрессии.
-
Изучить клинические особенности и синдромальную структуру РДС у больных с различными формами сердечно-сосудистой патологии (ГБ, ГБ с метаболическими нарушениями, с сочетанием ГБ и ИБС).
-
На основании клинических особенностей РДС у больных ГБ, ГБ с метаболическими нарушениями, сочетанием ГБ и ИБС, а также спектра психотропной и соматотропной активности изучаемых психотропных препаратов (антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов) определить дифференцированную тактику лечения.
-
Оценить переносимость и безопасность проводимой психофармакотерапии у больных с различными формами сердечно-сосудистой патологии.
-
Провести сравнительную оценку эффективности коррекции депрессивных нарушений и соматического состояния в динамике на фоне соматотропной терапии и комбинации соматотропных и психотропных препаратов.
Научная новизна
Впервые одновременно изучены параметры, характеризующие морфологическую и функциональную активность тромбоцитов, и определен уровень 5 маркеров воспаления (вчСРБ, ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-6, sVCAM) у больных депрессией, больных ИБС, больных с сочетанием ИБС и депрессии. Определена синдромальная и нозологическая структура депрессивных расстройств у больных с различными вариантами ГБ. В дополнение к существующим методам оценки эффективности психотропной терапии, проведен сравнительный анализ показателей углеводного, липидного обмена, антропометрических параметров в динамике (до и после лечения) у больных ГБ с метаболическим нарушениями и РДС, получавших комплексную (соматотропные и психотропные препараты) и соматотропную терапию. На основании данных клинико-экспериментального исследования показаны преимущества комбинированной (психотропной и соматотропной) терапии при лечении больных ССЗ с РДС. Разработан алгоритм дифференцированной психофармакотерапии депрессивных нарушений у больных с различными формами сердечно-сосудистой патологии (ГБ, ГБ с метаболическими нарушениями, с сочетанием ГБ и ИБС).
Практическая значимость работы
Предложена тактика дифференцированной психофармакотерапии РДС у больных с различными формами сердечно-сосудистой патологии. Обоснованы критерии выбора психотропных препаратов с учетом их нейро-соматотропного спектра действия для больных ГБ, больных ГБ с метаболическими нарушениями, больных с сочетанием ГБ и ИБС. Показана необходимость введения образовательных программ по диагностике и лечению депрессивных расстройств у больных ССЗ для врачей-кардиологов.
Положения, выносимые на защиту
Клинические особенности депрессивных нарушений, а также особенности терапии, применяемой для лечения больных ГБ, ГБ с метаболическими нарушениями, ГБ и ИБС определяют необходимость дифференцированной тактики лечения этих групп больных.
Комбинированная терапия с использованием психотропных средств у больных ГБ с РДС более эффективна по сравнению с терапией соматотропными препаратами.
Повышение эффективности лечения больных с различными формами ССЗ достигается за счет редукции психических нарушений, адекватного использования нейро-соматотропных эффектов психотропных средств, учета межлекарственных взаимодействий.
Внедрение в практику
Результаты данного исследования используются в практической деятельности отдела хронической ИБС и отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росздрава.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКПНК Росздрава (март 2007 г.). Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Белкина А.И. (Москва, 2004 г.), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.), Всемирном конгрессе по атеросклерозу (Rome, Italy, 2006 г.). По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 7 статей в центральной печати.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы (391 источник, из них 144 отечественных и 247 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 3 графиками, 11 рисунками, 29 таблицами.
![Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4497/188018.png "Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс] Серов Валерий Анатольевич")