Содержание к диссертации
Стр.1 Введение
Стр.6 Глава 1. Обзор литературы.
Возможности и ограничения оценки локальной сократимости при ЭхоКГ и стрессЭхоКГ.
Физический принцип и параметры тканевой допплерографии.
Изменения параметров ТДГ при нарушениях локальной сократимости
Возможности стресс-ЭхоКГ с применением тканевой допплерографии в диагностике ИБС.
1.5 Возможности ТДГ при выявлении жизнеспособного миокарда.
Заключение
Стр.31 Глава 2. Методы исследования и общая характеристика больных.
2.1 Методы исследования
Клиническо-лабораторное обследование
Эхокардиография
Стресс-эхокардиография с добутамином
Тканевая допплерография
Статистическая обработка данных.
2.2 Общая характеристика больных
Общая характеристика больных с постинфарктным кардиосклерозом.
Общая характеристика больных со стенокардией напряжения.
Общая характеристика контрольной группы
Стр.117 Глава 5. Возможности тканевой допплерографии в выявлении гибернированного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
Динамика параметров сегментарной тканевой допплерографии на фоне малых доз добутамина в группе больных с постинфарктным кардиосклерозом.
Динамика параметров тканевой допплерографии митрального кольца на фоне малых доз добутамина в группе больных с постинфарктным кардиосклерозом.
Количественные критерии жизнеспособности миокарда ЛЖ с использованием тканевой допплерографии митрального кольца.
Стр.132 Глава 6. Обсуждение результатов
Краткий обзор состояния проблемы
Выявление диссинергии миокарда ЛЖ в покое методом ТДГ. 6.2 Применение ТДГ для диагностики ИБС при стресс-ЭхоКГ с
добутамином.
Применение тканевой допплерографии для выявления гибернирующего миокарда.
Происхождение и диагностическая значимость постсистолического укорочения.
Сократительная дисфункция миокарда при различных формах ИБС. Стр.155 Выводы
Стр.157 Практические рекомендации Стр. 158 Список используемой литературы
Список сокращений АК - аортальный клапан АД - артериальное давление ИБС - ишемическая болезнь сердца КА - коронарная артерия ЛЖ - левый желудочек МГ - миокардиальный градиент МЖП — межжелудочковая перегородка МК - митральное кольцо МО -минутный объем ОИМ - острый инфаркт миокарда ПИКС - постинфарктный кардиосклероз ПИР - период изоволюмического расслабления ПКА - правая коронарная артерия ПНА - передняя нисходящая артерия ПСУ -постсистолическое укорочение ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография Стресс- ЭхоКГ - стресс-эхокардиография ТДГ - тканевая допплерография
ТЦДК — тканевое цветовое допплеровское картирование УО - ударный объем ФВ - фракция выброса ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография
Введение к работе
Исследование локальной сократительной функции миокарда левого желудочка имеет важное значение при обследовании больных различными формами ишемической болезни сердца. Двумерная эхокардиография в настоящее время является методом выбора для оценки локальной сократимости миокарда левого желудочка, как в покое, так и на фоне физической и фармакологической нагрузки [1,7,40,73,81]. В то же время общеизвестно, что эхокардиография имеет существенные недостатки, связанные с необъективностью результатов исследования. При ЭхоКГ локальная сократимость исследуемого сегмента ЛЖ оценивается визуально в сравнении с сократимостью соседних зон; при этом опыт и квалификация исследователя в большой степени влияют на результат оценки. Интерпретация стресс-ЭхоКГ также является чрезвычайно субъективной, поскольку визуальная оценка локальной сократимости в динамике представляет большие трудности, чем в покое. Отсутствие количественных диагностических критериев приводит к низкой меж- и внутриоператорскои воспроизводимости результатов стресс-ЭхоКГ [36, 69,85].
Тканевая допплерография (ТДГ) представляет собой ультразвуковую методику, основанную на эффекте Допплера и предназначенную для количественной оценки движения миокарда и внутрисердечных структур. Эффективность ТДГ при выявлении нарушений локальной сократимости была доказана в экспериментах с острым нарушением коронарного кровоснабжения, а также при обследовании больных с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом. Существуют данные об успешном применении ТДГ при стресс-ЭхоКГ с добута-мином. Однако, несмотря на большое число проведенных работ, в настоящее время тканевая допплерография не имеет широкого применения в диагностической практике. Основной причиной этого является недостаточная изученность методики. ТДГ позволяет вычислять большое число показателей, многие из которых, согласно литературным данным, являются высокоинформативными. В то же время известно, что ТДГ имеет ряд особенностей, ограничивающих ее применение, в
том числе зависимость показателей от расположения исследуемого сегмента, угла сканирования и состояния глобальной сократимости ЛЖ. [14,59,65]. В связи с этим не существует единого мнения, какие количественные критерии предпочтительно использовать при оценке локальной сократимости в покое. Недостаточно изучены изменения параметров ТДГ на фоне фармакологической нагрузки, характерные для интактного, ишемизированного и гибернирующего миокарда. Рекомендации по использованию различных показателей ТДГ для оценки нагрузочных проб являются противоречивыми. Отдельную проблему представляет собой феномен постсистолического укорочения, которое регистрируется при ТДГ в зонах ишемии и очагового кардиосклероза. Большинство авторов признает, что ПСУ сопутствует патологическим процессам, протекающим в миокарде, однако литературных данных о том, как следует его интерпретировать, на сегодняшний день недостаточно.
В данной работе осуществляется детальный анализ возможностей ТДГ при оценке локальной сократимости, в том числе при стресс-эхоКГ с добутамином, направленный на то, чтобы выделить из большого числа показателей ТДГ наиболее информативные и сформировать высокоспецифичные количественные критерии.
Целью исследования является изучение возможностей тканевой допплерографии при диагностике нарушений локальной сократимости у больных различными формами ишемической болезни сердца в покое и на фоне фармакологической нагрузки. Задачи исследования:
Определить наиболее информативные показатели тканевой допплерографии при выявлении нарушений локальной сократимости в покое у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
Определить наиболее информативные показатели тканевой допплерографии при выявлении зон с нарушенным кровоснабжением у больных со стабильной стенокардией на фоне стресс-ЭхоКГ с добутамином.
Уточнить возможности тканевой допплерографии при выявлении ги-бернирующего миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом на фоне малых доз добутамина.
Изучить диагностическую значимость постсистолического укорочения как признака дисфункции миокарда у больных различными формами ИБС.
Научная новизна
Впервые из многочисленных параметров тканевой допплерографии выделены наиболее информативные показатели, количественно характеризующие систо-ло-диастолическую дисфункцию миокарда при различных формах ишемической болезни сердца.
Впервые показано, что высокоамплитудное постсистолическое укорочение наиболее часто регистрируется в области инфаркта миокарда и его следует расценивать прежде всего как признак повреждения миокарда.
Впервые на основе показателей постсистолического укорочения предложены критерии оценки диссинергии миокарда левого желудочка.
Впервые на основе показателей тканевой допплерографии митрального кольца предложены количественные критерии для выявления ишемии и гибернации миокарда левого желудочка при стресс-ЭхоКГ.
Практическая значимость
Тканевая допплерография позволяет выявлять ранние проявления сократительной дисфункции миокарда ЛЖ, не определяемые при визуальном анализе. Показано, что при выявлении зон ишемии и гибернации тканевая допплерография обладает более высокой чувствительностью, чем двумерная ЭхоКГ. Это обосновывает необходимость применения тканевой допплерографии наряду с двумерной ЭКГ при оценке локальной сократимости миокарда ЛЖ, как в покое, так и на фоне фармакологической нагрузки.
Высокая чувствительность показателей тканевой допплерографии митрального кольца к нарушениям локальной сократимости миокарда левого желудочка
делает эту методику приоритетной при обследовании больных ишемической болезнью сердца с сохраненной фракцией выброса, в том числе при стресс-ЭхоКГ.
Показано, что параметры постсистолического укорочения могут успешно использоваться для выявления зон с нарушенной локальной сократимостью.
На основе показателей тканевой допплерографии предложены диагностические критерии для количественной оценки локальной сократимости миокарда ЛЖ.
Основные положения, выносимые на защиту.
Тканевая допплерография позволяет с высокой чувствительностью выявлять систоло-диастолическую дисфункцию миокарда.
Высокоамплитудное постсистолическое укорочение наряду со снижением пиковой систолической скорости и амплитуды систолического смещения является высокоспецифичным признаком нарушенной локальной сократимости.
Недостаточный прирост пиковой систолической скорости и отрицательный прирост систолического смещения на высоте стресс-ЭхоКГ являются высокочувствительными признаками ишемии миокарда левого желудочка.
При тканевой допплерографии митрального кольца на фоне инфузии малых доз добутамина адекватный прирост пиковой систолической скорости и амплитуды систолического смещения является более чувствительным признаком жизнеспособности миокарда, чем визуальное улучшение его локальной сократимости.
Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения МСЧ № 47 г. Москвы.
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании сотрудников кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета МГМСУ, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова) 28 декабря 2005 года.
Основные положения диссертации доложены на VI ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003), на XI Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на конференции «Достижения и трудности современной кардиологии (Москва, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и 1 методическое пособие.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение и обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Библиография включает 2 отечественных и 101 зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 28 рисунками.