Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработанности
Желудочковые нарушения ритма сердца относятся к наиболее частым аритмиям, с трудом поддающимся лечению. Они встречаются не только при острых и хронических заболеваниях, но нередко у практически здоровых лиц. При суточном мониторировании электрокардиограммы примерно у 50-80% лиц без признаков структурной патологии сердца выявляются желудочковые аритмии (Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2005).
Такие вопросы, как электрофизиологическая диагностика желудочковых тахикардии, а также их радиочастотная аблация, являются на сегодняшний день наиболее актуальными (Бокерия Л.А, Ревишвили А.Ш., 2011). Несмотря на широкое использование в России радиочастотной аблации для коррекции данной патологии, естественный прирост заболеваемости пока превышает темпы излечения (Ревишвили А.Ш., 2011).
Непосредственный успех процедуры при типичной локализации эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка констатирован в 80-90% случаев. Тем не менее, по данным большинства отечественных и зарубежных исследовательских групп, в отдаленном периоде свободными от аритмии остаются от 76 до 88% пациентов даже при типичной локализации эктопических очагов (Оферкин А.И. и др., 2006; Samore N.A. et al., 2009; Yamashina Y. et al, 2009). Если же речь идет об эктопических ритмах, исходящих из отделов, доступ к которым является технически более сложным, эффективность процедуры снижается еще существеннее, а количество осложнений возрастает (Tanaka Y. et al., 2011).
Так, например, аблация эктопий в парагисиальной области сопряжена с высоким риском развития полной атриовентрикулярной блокады вследствие повреждения пучка Гиса (Yamada Т. et al., 2008). Радиочастотная аблация эктопических аритмий в области выводного отдела левого желудочка осуществляется из синусов аорты. При этом существует опасность повреждения устьев коронарных артерий, для профилактики которого при позиционировании аблапионного электрода используется рентгеноконтрастная коронарная ангиография. Недостатком такого подхода является то, что приходится катетеризировать две бедренных артерии, что повышает риск местных осложнений и побочных реакций, связанных с контрастом (Hachiya Н. et al., 2002). Радиочастотная аблация эктопических фокусов, локализующихся в трабекулярном отделе желудочков, на сегодняшний день имеет относительно невысокую эффективность в связи с недостаточно точным картированием или глубоким интрамуральным расположением эктопических фокусов, ко-
торое не позволяет достичь достаточной глубины радиочастотного повреждения. В большинстве (89%) случаев рецидивы аритмии, потребовавшие повторных вмешательств, происходили именно при данной локализации очагов (Yokokawa М. et al. 2012).
К настоящему моменту уже многие исследовательские группы прилагали усилия к решению этих проблем (Aliot Е. et al., 2009; М. Hai'ssaguerre et al., 2009). Данная работа проецируется на изучении причин неудач при технически сложных случаях радиочастотной аблации желудочковых аритмий и разработке возможных путей устранения этих сложностей.
Цель исследования - повысить эффективность и безопасность радиочастотной аблации идиопатических желудочковых эктопических очагов различных локализаций.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность высокоаплитудного стимуляционного картирования парагисиальных эктопических фокусов и повысить безопасность их радиочастотной аблации.
-
Оценить эффективность электроанатомической реконструкции коронарных артерий в сравнении с рентгеноконтрастной коронарографией при радиочастотной аблации эктопических фокусов в коронарных синусах аорты.
-
Оценить эффективность быстрого электроанатомического картирования эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка и влияние на его продолжительность использования многоэлектродного катетера «Lasso» и навигационной системы.
-
Оценить эффективность радиочастотной аблации желудочковых эктопических фокусов с использованием деструктора, имеющего алгоритм определения объема повреждения миокарда, орошаемого режима воздействия и электроанатомического картирования.
Научная новизна
Впервые показано, что высокоамплитудная электрокардиостимуляция у пациентов с желудочковыми эктопиями позволяет уменьшить частоту атриовентри-кулярной блокады и повысить эффективность радиочастотной аблации парагисиальных эктопических очагов.
Впервые установлено, что применение электроанатомической реконструкции устьев коронарных артерий при радиочастотной аблации эктопических фокусов в синусах аорты позволяет избежать необходимости проведения коронарогра-фии и связанных с ней осложнений.
Впервые показана высокая эффективность быстрого электроанатомического картирования эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка при помощи катетера «Lasso».
Впервые разработаны новые критерии эффективности радиочастотной аблации желудочковых эктопий с помощью алгоритма определения объема повреждения миокарда, что уменьшает длительность радиочастотной аблации, количество радиочастотных аппликаций, время рентгеноскопии, количество осложнений, а самое главное - увеличивает эффективность радиочастотной аблации желудочковых эктопических фокусов, локализованных в трабекулярных отделах.
Теоретическая и практическая значимость работы
Доказана высокая эффективность в совокупности с небольшим числом осложнений радиочастотной аблации желудочковых эктопий нетипичных локализаций при использовании новых методов диагностики и лечения.
Решение поставленных задач позволило внедрить в практическую деятельность учреждений здравоохранения новые методы диагностики и радиочастотной аблации желудочковых эктопических фокусов, существенно повышающих эффективность и безопасность процедуры. Сформулированы рекомендации по оптимизации радиочастотной аблации желудочковых нарушений ритма сердца сложных анатомических локализаций.
Методология и методы исследования
Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование ПО больных с желудочковыми эктопиями различных локализаций, которым проведена радиочастотная аблация. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование высокоамплитудной стимуляции увеличивает первичную и вторичную эффективность при аблации парагисиальных эктопических очагов и уменьшает риск возникновения атриовентрикулярной блокады.
-
Электроанатомическая реконструкция коронарных артерий при радиочастотной аблации эктопических фокусов в коронарных синусах аорты - эффективная и безопасная альтернатива коронарографии, позволяющая избежать осложнений, связанных с дополнительной катетеризацией бедренной артерии.
-
Быстрое электроанатомическое картирование эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка при помощи катетера «Lasso» позволяет ускорить электрофизиологическое исследование и процедуру в целом, увеличить точ-
ность позиционирования катетера, уменьшить объем радиочастотной аблации и тем самым повысить ее безопасность при сохранении высокой эффективности.
4. Радиочастотная аблация эктопических аритмий в трабекулярных отделах желудочков с использованием орошаемого режима воздействия, электроанатомического картирования и алгоритма определения глубины повреждения миокарда повышает эффективность радиочастотной аблации желудочковых эктопических фокусов.
Степень достоверности результатов исследований
О достоверности результатов и обоснованности выводов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная выборка пациентов, аргументированный выбор цели и постановка задач исследований, достаточный объём наблюдений, анализ фактического материала и его правильная интерпретация, грамотная статистическая обработка данных.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:
XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009);
IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010);
XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010);
Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010);
IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечнососудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011);
X Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2012);
VII региональной научно-практической конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 24 работы, среди которых - 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени, получено 2 патента РФ.
Структура и объем диссертации
