Введение к работе
Актуальность
Современная аритмология владеет обширным арсеналом эффективных высокотехнологичных вмешательств. Однако, несмотря на достижения медицинской науки и технологии, еще остается большая группа аритмий, которые, возникнув однажды, сопутствуют человеку все последующие годы его жизни. Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) является одним из методов, направленных на уменьшение последствий брадиаритмий - целой группы неустранимых нарушений ритма. С начала XXI столетия в мире выполняется около 800000 имплантаций электрокардиостимуляторов (ЭКС) ежегодно (Бокерия Л.А. и соавт., 2004, 2009). Однако особенности течения заболевания на фоне имплантированного ЭКС остаются актуальной клинической проблемой (Тюкалова Л.И., 2004-2006).
Как самые ранние исследования, так и работы, проведенные в последние несколько лет (Baruah R., Manisty С.Н., Giannoni А., 2009; Goldfmger J.Z., Choi A.D., Adler E.D., 2009; Stahlberg M., Damgaard M., Norsk P., 2009 et al), свидетельствуют о том, что гемодинамика при ЭКС подчинена не только общим функциям сердца, но также и факторам, следующим из применяемого способа стимуляции. Основные исследования кардиогемодинамики, как правило, ассоциированы с каким-либо способом ЭКС (от VVI до DDDR). С точки зрения терапевтической практики весьма актуально исследование гемодинамики, функционального класса, а также состояния малого круга кровообращения и респираторной системы у всей группы пациентов, страдающих брадиаритмией.
Дополнительной целью лечения брадиаритмий является улучшение качества жизни (КЖ) пациента. Исследования качества жизни стали популярными в аритмологии (Плеханов И.Г., 2003; Mlynarski R., Wlodyka А., Kargul W., 2009), они показывают в основном, что эта цель достигнута. Представляет большой интерес исследование КЖ у пациентов с брадиаритмиями после имплантации им ЭКС.
Одним из важных аспектов, на наш взгляд, является изучение гемостаза у данного контингента больных. Ряд авторов свидетельствует об ухудшении показателей гемостаза под влиянием ЭКС (Gjesdal G., Hansen А.В., Brandes А., 2009; Korkeila P., 2010), другие же, напротив, сообщают об улучшении и показателей гемостаза, и клинической картины при изначально имевшейся сердечной недостаточности (Alper А.Т., Akyol A., Hasdemir Н. et al, 2008). Поэтому дальнейшее изучение указанного аспекта весьма актуально.
Отдаленные последствия имплантации ЭКС в имеющейся литературе представлены только анализом летальности. Тем не менее, имеются сообщения о том, что постоянная ЭКС может сопровождаться так называемым «синдромом хронической тромбоэмболической болезни» (Steiner S., SchwalenA., Heintzen М.Р., Strauer B.E., 2003). Изучить проявления этих отдаленных последствий имплантации ЭКС пациентам с брадиаритмиями и
предложить способы их своевременного обнаружения также весьма своевременная и актуальная задача.
Цель исследования
Изучить особенности течения брадисистолических нарушений ритма сердца на фоне постоянной электрокардиостимуляции.
Задачи исследования
Оценить динамику клинических синдромов и качество жизни по опроснику SF-36 у пациентов с брадиаритмиями до и после имплантации электрокардиостимулятора.
Изучить динамику результатов функциональных методов исследования (эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ) у пациентов с брадиаритмиями до и после имплантации электрокардиостимулятора в зависимости от режима стимуляции и наличия фибрилляции предсердий.
Оценить перфузию легких по данным радиоизотопных методов исследования до и после имплантации электрокардиостимулятора в зависимости от режима стимуляции.
Изучить функциональное состояние легких по данным спирографии у больных до и после имплантации электрокардиостимулятора.
Исследовать показатели периферической крови и гемостаза у пациентов с брадиаритмиями до и после имплантации электрокардиостимулятора;
Предложить способы своевременного обнаружения вероятности отдаленных последствий имплантации электрокардиостимулятора по данным ретроспективного анализа.
Научная новизна
Впервые изучено течение заболеваний, сопровождающихся брадиаритмией, в аспекте не только сердечно-сосудистой, но и респираторной системы. Установлено статистически значимое увеличение задней стенки левого желудочка, массы миокарда, индекса массы миокарда, систолического давления в правом желудочке и градиента регургитации на трикуспидальном клапане, а также достоверное нарастание дилатации обоих предсердий у этого контингента больных. При сравнительном анализе данных эхокардиографии выявлено, что показатели индекса массы миокарда, задней стенки левого желудочка, дилатации обоих предсердий достоверно выше в подгруппе больных с однокамерной желудочковой стимуляцией, а в подгруппе с фибрилляцией предсердий наблюдаются более высокие показатели систолического давления в правом желудочке, градиента регургитации на трикуспидальном клапане, дилатации правых отделов сердца.
Прослежена динамика перфузии легких в зависимости от типа стимуляции, достоверно больше сегментов с гипоаперфузией выявлено в подгруппе больных с брадиаритмиями с однокамерной желудочковой стимуляцией по сравнению с подгруппой физиологической стимуляции.
Предложены новые способы определения клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с атриовентрикулярными (АВ) блокадами и синдромом слабости синусового узла (СССУ), корригированными ЭКС, учитывающие специфичные для таких больных симптомы и состояния.
Практическая значимость
Обоснована необходимость применения алгоритма стандартизированной клинической оценки вероятности ТЭЛА, что является важным для повышения качества и продолжительности жизни, а также проведения наиболее адекватных и своевременных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных. При выявлении нарастания систолического давления в правом желудочке, градиента регургитации на трикуспидальном клапане (ТК), дилатации правых отделов сердца высока вероятность осложнений в малом круге кровообращения. В связи с этим таким больным необходимо выполнять диагностический алгоритм по прогнозированию тромбоэмболии легочной артерии.
Положения, выносимые на защиту
У пациентов с брадиаритмией после имплантации постоянного электрокардиостимулятора в течение последующего года наблюдается достоверное улучшение переносимости физических нагрузок, улучшение качества жизни, существенное снижение потребности в медикаментозной терапии. Активация свертывающей системы и фибринолиза в первый месяц наблюдения связана с хирургической травмой и ранними осложнениями. В течение первого года после имплантации ЭКС у больных с брадиаритмиями происходит нормализация показателей свертывающей системы крови и снижение уровня провоспалительных цитокинов в периферической крови.
После имплантации постоянного электрокардиостимулятора в отсроченный период наблюдается статистически значимое увеличение задней стенки левого желудочка, массы миокарда, индекса массы миокарда, систолического давления в правом желудочке и градиента регургитации на трикуспидальном клапане, а также достоверное нарастание дилатации обоих предсердий, что не позволяет исключать наличие осложнений в малом круге кровообращения. Через 16 месяцев после установки постоянного электрокардиостимулятора достоверно больше сегментов с гипоаперфузией выявлено в подгруппе больных с брадиаритмиями с однокамерной желудочковой стимуляцией по сравнению с подгруппой физиологической стимуляции.
Предложенные нами новые способы позволяют с наибольшей точностью определять клиническую вероятность ТЭЛА у пациентов с АВ-блокадой или СССУ, корригированными ЭКС. При высокой вероятности (по клинической симптоматике) диагноз ТЭЛА подтверждается в 93%, при умеренной - в 73%, что близко к проценту верификации ТЭЛА в алгоритмах клинического определения ее вероятности при других заболеваниях.
Внедрение
По результатам работы получен патент РФ на изобретение № 2294150 от 27.02.07 «Способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным электрокардиостимулятором».
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ кардиологии СО РАМН, отделения неотложной кардиологии областной клинической больницы г. Томска, в учебный процесс кафедр поликлинической терапии и госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, г. Томск.
Апробация диссертационной работы
Основные положения диссертации доложены:
на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2007, 2008;
конкурсе молодых ученых в рамках восьмого и десятого международного конгресса молодых ученых и специалистов «НАУКИ О ЧЕЛОВЕКЕ», г. Томск, 2007, 2009;
объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием, г. Томск, 2009;
международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций», г. Томск, 2010;
четвертом Всероссийском съезде аритмологов, Москва, 2011.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 32 печатных работы, из них 7 статей в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций, получен один патент на изобретение.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработала план обследования пациентов, лично участвовала в отборе пациентов, проводила курацию и динамическое наблюдение за больными в, до- и послеоперационном периоде в течение 16 месяцев, самостоятельно осуществляла запись и расшифровку ЭКГ и СМЭКГ всех пациентов, участвовала в проверке работы электрокардиостимуляторов, провела научный и статистический анализ полученных данных.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 135 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, иллюстрирована 9 рисунками, содержит 23 таблицы. Список литературы включает 188 источников, из них 136 зарубежных.
