Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 7
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ 9
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 9
НАУЧНАЯ НОВИЗНА 10
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 10
ГЛАВА 1. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ У ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЬШ КОРОНАРНЬШ СИНДРОМ
БОЛЫШХ 11
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ 29
Протокол исследования 29
Определения 33
Методы обследования 35
Исследование крови 35
Эхокардиографическое обследование 36
Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий 39
Статистическая обработка результатов 40
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42
Клиническая характеристика обследованной группы больных 42
Клинические особенности больных в зависимости от вида острого коронарного синдрома 45
Клиническая характеристика больных в зависимости от наличия мерцательной аритмии в первые 10 дней от развития острого коронарного синдрома 50
3.4. Сравнение данных инструментальных методов обследования и
лабораторных данных у больных с синусовым ритмом и различными
формами МА 54
Биохимические параметры в зависимости от наличия синусового ритма или любой из форм МА 54
Эхокардиографическое параметры у больных с синусовым ритмом и любой формой МА 56
Данные цветного дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий в зависимости от наличия синусового ритма или любой формы МА 60
3.5. Клинические исходы у больных в зависимости от наличия
мерцательной аритмии в первые 10 дней ОКС. 62
Все клинические события 62
Фатальный и нефатальный инфаркт миокарда 64
«Коронарные» клинические события 64
Фатальный и нефатальный инсульт 66
3.6. Другие факторы, ассоциирующиеся с клиническими исходами у
больных, перенесших обострение ИБС. 66
3.6.1. Все клинические исходы 6 6
3.6.2 «Коронарные» клинические исходы 71
3.7. Сравнительная характеристика факторов, ассоциирующихся с неблагоприятными клиническими исходами у больных, перенесших
обострение ИБС. 74
Все клинические исходы 74
«Коронарные» клинические исходы 74
3.8 Комбинация факторов, связанных с развитием неблагоприятных
клинических исходов в отдаленном периоде наблюдения 78
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 82
ВЫВОДЫ 91
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 92
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 93
DT IVRT
иАПФ
ИММЛЖ
кдолж ксолж ксолп
КДРЛЖ
КСРЛЖ
МА нд
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
время замедления кровотока раннего диастолического
наполнения ЛЖ
время изоволюметрического расслабления левого
желудочка
относительный риск
доверительный интервал
атриовентрикулярный
артериальная гипертония
артериальное давление
гипертрофия миокарда левого желудочка
желудочковая тахикардия
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ишемическая болезнь сердца
инфаркт миокарда
индекс массы миокарда левого желудочка
индекс массы тела
коронароагниография
конечно-диастолический объем левого желудочка
конечно-систолический объем левого желудочка
конечно-систолический объем левого предсердия
конечно-диастолический размер левого желудочка
кардиоспецифические маркеры
конечно-систолический размер левого желудочка
легочная артерия
Левое предсердие
мерцательная аритмия
различия недостоверны
низкомолекулярный гепарин
Введение к работе
Мерцательная аритмия (МА) является наиболее распространенной формой нарушения сердечного ритма, требующей лечения [1,3-6,12]. Ее частота возрастает с 2% у людей в возрасте от 60 до 69 лет до 9% у больных в возрасте от 80 до 89 лет [13,23].
Клиническая и социальная значимость МА очень высока. Больные с МА имеют высокую частоту развития тромбоэмболических осложнений, в т.ч. инсульта. У большинства больных наличие МА приводит к развитию хронической сердечной недостаточности. Смертность среди больных с МА также почти в 2 раза выше, чем при синусовом ритме [19,36,58,60,107].
Факторы риска развития МА сходны с таковыми для ИБС. К ним относятся мужской пол, возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия. Кроме того, МА часто регистрируется у больных с поражением клапанов сердца и сердечной недостаточностью [18]. Эхокардиографическими предикторами развития МА являются увеличение размеров левого предсердия, гипертрофия миокарда левого желудочка, снижение глобальной сократительной функции ЛЖ [100].
МА является частым осложнением острого коронарного синдрома (ОКС) и регистрируется у 5-26% больных во время нахождения в стационаре [7,10].
Наиболее часто МА регистрируется позднее 24 ч от развития ОКС. В исследовании Euroheart ACS survey МА при ОКС была зарегистрирована у 5,4% мужчин и 4,3% женщин от 55 до 64 лет, у 8,4% мужчин и 7,0% женщин от 65 до 74 лет, у 11,6% больных от 75 до 84 лет (одинаково у лиц обоих полов) и 15,6% мужчин и 9,2%о женщин 85 лет и старше [82].
Причины возникновения МА у больных с ОКС многообразны. Имеются данные о том, что МА, развивающаяся во время острого инфаркта
миокарда чаще всего связана с коронарной окклюзией проксимальнее артерии синусового узла [29,87]. Кроме того, важную роль играют такие факторы, как растяжение ЛП из-за перегрузки объемом, наличие жидкости в полости перикарда [11].
Предикторами развития МА при ОКС являются возраст старше 70 лет, сочетанное поражение левого и правого желудочков, увеличение размеров ЛП, наличие выпота в полости перикарда.
МА у больных с инфарктом миокарда обычно связан с плохим прогнозом [27,40,73]. Однако, вопрос, является ли МА маркером плохого клинического состояния вообще или независимо влияет на исход заболевания, остается открытым.
Как постоянная форма, так и пароксизм МА у больного с ОКС обычно ассоциируются с наличием клинических признаков, традиционно связанных с неблагоприятным прогнозом. К ним относятся пожилой возраст, сахарный диабет, сердечная недостаточность и инсульт в анамнезе, а таюке гемодинамические нарушения (низкое АД, более высокие ЧСС, функциональный класс СН по NYHA и уровень креатинина при поступлении, наличие инфаркта миокарда с подъемом или без подъема сегмента). Как следствие, больные с ОКС и любой формой МА имеют худший краткосрочный прогноз, чем больные с синусовым ритмом [16,40,63,72,80,84].
Существует мнение, что именно пароксизм мерцательной аритмии, развившийся у больного с ОКС, имеет наибольшее значение в формировании неблагоприятного прогноза, т.к. постоянная форма МА, с одной стороны, зачастую ассоциирована с более тяжелым клиническим статусом больного, а с другой - не всегда связана с наличием ИБС [27,40,62]. В ряде работ было показано, что именно МА, развившаяся после 24 ч от ОКС, оказывает большее влияние на прогноз, чем МА, развившаяся в первые сутки [14].
Что касается Российской популяции, имеются лишь единичные работы, касающиеся изучения вклада как хронической МА, так и развившейся в ходе ОКС, на ближайший и отдаленный прогноз. Данные о частоте встречаемости МА у больных с ОИМ и НС крайне немногочисленны, и, что немаловажно, не изучена взаимосвязь частоты развития МА с другими предрасполагающими факторами, в частности, с сопутствующей терапией.
Проблема изучения частоты развития МА при ОКС и ее влияние на прогноз является актуальной, так как выявление больных, имеющих факторы неблагоприятного течения заболевания, с одной стороны, играет большую роль в профилактике неблагоприятных исходов, а с другой — может служить основой для более полного понимания механизма развития осложнений.
