Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом Строкова Ольга Александровна

Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом
<
Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Строкова Ольга Александровна. Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.05 / Строкова Ольга Александровна; [Место защиты: ГОУВПО "Ульяновский государственный университет"].- Ульяновск, 2009.- 116 с.: ил.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9-24

1.1. Современное состояние проблемы хронического панкреатита 9-17

1.2. Современные представления о состоянии кишечного пищеварения при хроническом панкреатите 17-24

Глава 2. Материалы и методы исследования 25-35

2.1. Общеклинические методы 25-26

2.2. Специальные методы исследования тонкой кишки 26-34

2.2.1. Исследование гидролитической функции тонкой кишки 26-34

2.2.2. Исследование структуры слизистой оболочки тонкой кишки 34-35

Глава 3. Клиническая характеристика больных 36-50

Глава 4. Результаты собственных исследований 51-93

4.1. Показатели гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом 51-59

4.2. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от этиопатогенетического варианта заболевания 60-66

4.3. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от пола 67-70

4.4. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от длительности заболевания 71-82

4.5. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от характера течения заболевания 82-86

4.6. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от наличия клинических признаков нарушенных кишечных функций 86-93

Глава 5. Заключение 94-104

Выводы 105-106

Практические рекомендации 107

Список литературы 108-133

Введение к работе

Актуальность исследования. Проблема хронического панкреатита в терапевтической практике в настоящее время является чрезвычайно актуальной. Ряд моментов подтверждают это положение. Прежде всего, это высокая и прогрессивно увеличивающаяся заболеваемость хроническим панкреатитом [178]. Показатели заболеваемости колеблются от 49,5 до 73,4 случаев на 100 000 населения в год, а распространенность хронического панкреатита среди взрослого населения составляет 3,5 - 4 на 100 000 населения в год [89; 108; 133; 142].

Актуальность проблемы хронического панкреатита обусловливается и неуклонно прогрессирующим течением заболевания, приводящим к потере трудоспособности, осложнениям и инвалидности, а также сложностью и высокой стоимостью диагностики и лечения. При этом отмечается и возрастание количества осложненных форм хронического панкреатита [177; 179]. В настоящее время эффективность лечения отстает от эффективности диагностики. Все эти особенности течения хронического панкреатита отрицательно сказываются на качестве жизни больных [101; 183; 189; 228].

Наблюдаемое в последние несколько десятилетий увеличение заболеваемости хроническим панкреатитом обусловлено в основном ростом алкоголизации населения и расширением группы больных с желчнокаменной болезнью. Влияют на статистические показатели и возросшие возможности объективной диагностики в связи с внедрением в практику ультразвукового исследования [101; 127; 180], компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии [198; 234].

Хронический панкреатит рассматривается как предопухолевое заболевание [4; 68; 73], поскольку молекулярные и морфологические изменения, выявляемые при данном заболевании, являются предшественниками опухолевой трансформации [154; 184; 196; 229; 247].

В клиническом плане хронический панкреатит представляет собой динамическую болезнь, эволюция и интенсивность развития которой определяется причиной, состоянием окружающих органов, оказывающих влияние на функ-

циональную активность поджелудочной железы и влияющих на поддержание патогенетических факторов, от которых зависит темп прогрессирования заболевания, его активность, стадия (обострение, ремиссия), эффективность лечебных и профилактических мероприятий [35; 82; 84; 173].

Недостаточность панкреатических ферментов, требующихся для заключительных этапов пищеварения, способствует его расстройству, что ведет к нарушению различных видов обмена, трофических, иммунологических и регуля-торных процессов в организме больных, потере массы тела, способствует изменению клинической симптоматики и ухудшению эффективности лечения больных [34].

Нарушение кишечного пищеварения при хроническом панкреатите требует длительной полиферментной терапии, преследующей, как минимум, две цели: уменьшение по принципу «обратной связи» внешнесекреторной активности поджелудочной железы и компенсацию дефицита панкреатических ферментов, осуществляющих полостной гидролиз в тонкой кишке. К сожалению, эффективность такой терапии недостаточна, что требует уточнения патогенетических механизмов расстройства кишечного пищеварения у данной категории больных. В этой связи представляется актуальным углубленное и комплексное изучение у больных хроническим панкреатитом механизмов, лежащих в основе развития симптомов нарушенных кишечных функций и, прежде всего, недостаточно изученного в клинике состояния мембранного кишечного пищеварения, открытого академиком A.M. Уголевым.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить характер изменений мембранного этапа кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом в зависимости от этиопатогенеза, характера течения и длительности заболевания, а также пола больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту встречаемости симптомов нарушенного кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом с учетом ведущего патогенетического механизма развития заболевания и его длительности.

  1. Исследовать состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом на основании определения амилолитической активности тонкой кишки в зоне полостного и мембранного пищеварения и активности кишечных ферментов: мальтазы, сахаразы, щелочной фосфатазы, аланинами-нопептидазы, глицил-Ь-лейциндипептидазы, глицил-валиндипептидазы и гли-цил-фенилаланиндипептидазы с учетом этиопатогенеза, характера течения, длительности заболевания и пола больных.

  2. Исследовать регуляторные свойства кишечных ферментов на примере изменения активности щелочной фосфатазы в присутствии конкурентного ингибитора трибутирина у больных хроническим панкреатитом с учетом длительности заболевания.

  3. Изучить структуру слизистой оболочки тонкой кишки и ультраструктуру эпителия кишечных ворсинок - зоны мембранного кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование и определен характер изменений функционального состояния тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от этиопатогенеза заболевания, характера течения, длительности и пола пациентов.

Установлено, что клинические симптомы нарушенных кишечных функций наблюдаются у 79,2% больных хроническим панкреатитом. Они обусловлены нарушением не только полостного, но и мембранного этапа кишечного пищеварения, что характеризуется снижением активности и нарушением регу-ляторных свойств кишечных ферментов, осуществляющих мембранный гидролиз нутриентов.

Показано, что структурной основой нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом является поражение элементов щеточной каймы эпителия кишечных ворсинок и дистрофические изменения внутриклеточных структур энтероцитов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные раскрывают представления о патогенетических механизмах формирования нарушенного кишечного пищеварения при хроническом панкреатите и расширяют возможности разработки новых методов диагностики и лечения.

С целью оптимизации диагностики и лечения больных хроническим панкреатитом целесообразно включать в план диагностических исследований методы оценки показателей мембранного этапа кишечного пищеварения: мальта-зы, сахаразы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы, глицил — L - лей-циндипептидазы, глицил — валиндипептидазы и глицил - фенилаланиндипеп-тидазы.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы в работе гастроэнтерологических отделений, в учебном процессе медицинских ВУЗов, системе последипломного образования врачей — терапевтов и гастроэнтерологов.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер», МУЗ «Городская поликлиника №8», в научную и лечебно-диагностическую работу Гастроэнтерологического центра ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», в педагогический процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского института ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа апробирована на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, поликлинической терапии и функциональной диагностики ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». Результаты диссертации доложены на ежегодных Огаревских чтениях Мордовского госуниверситета (Саранск, 2005-2008 гг.); на Всероссийской научно — практической конференции «Человек, общество, лекарство» (Саранск, 2005); на

Российской научной конференции с международным участием «Медико — биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2006); на конференциях молодых ученых Мордовского госуниверситета (Саранск, 2006-2008); на международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт - Петербург — Гастро» (Санкт-Петербург, 2006-2008), на съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008-2009). По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническую характеристику больных, главу собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Текст диссертации изложен на 133 страницах машинописи, включает 11 таблиц, 9 рисунков, 19 микрофотографий. Библиографический указатель содержит 251 источник, в том числе 153 отечественных и 98 зарубежных.

Современное состояние проблемы хронического панкреатита

Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы с постепенным замещением ацинарной и остров-ковой паренхимы органа соединительной тканью и формированием внешне-секреторной и внутрисекреторной недостаточности органа [18; 43; 79; 203; 244].

Хронический панкреатит остается одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии и всей медицины в целом. По данным различных источников, распространенность панкреатита составляет в общей клинической практике 0,2 — 0,6% [8; 70; 92; 138], а среди всех заболеваний органов системы пищеварения —5 - 12% [11; 117]. За последние десятилетия заболеваемость панкреатитом неуклонно растет [20; 29; 115]. С одной стороны, этому способствует алкоголизация населения, увеличение числа больных желчнокаменной болезнью, повышение потребления лекарств, усиление воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые, влияя на геном клетки, ослабляют различные защитные механизмы (способность трипсина к аутолизу, панкреатический ингибитор трипсина) [66; 105]. С другой стороны, это обусловлено улучшением диагностики панкреатита, связанное с широким внедрением методов ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, а также эндоскопической ретроградной панкреа-тохолангиографии [71; 82; 169; 234].

Частота появления новых случаев хронического панкреатита составляет 4 на 100 000 жителей в год, а уровень заболеваемости в индустриально развитых странах колеблется от 49,5 до 73,4 случаев на 100 000 населения в год [87; 133; 138; 216]. В России насчитывается более 60 тысяч больных хроническим панкреатитом [40; 92], причем за последние 20 лет повсеместно зарегистрирован рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом в 2 и более раз [20; 63; 84]. Особенно драматично увеличение показателей распространенности хронического панкреатита в России среди лиц молодого возраста и подростков: за последние 10 лет уровень заболеваемости среди данных групп населения вырос в 4 раза [51; 87; 114; 124; 129]. Острые панкреатиты зачастую встречаются у мужчин, а хронические преимущественно наблюдаются у женщин [70; 160]. По другим источникам, соотношение полов примерно равное [216].

О неблагоприятном, осложненном, неуклонно прогрессирующем течении хронического панкреатита свидетельствует высокая летальность: в течение первых 10 лет после установления диагноза она составляет 20%, а за 20-25-летний период-до 50% [138].

По данным различных авторов, в 35-85% случаев хронический панкреатит имеет алкогольную этиологию [14; 15; 77; 154; 221]. Существует мнение, что «логарифм относительного риска алкогольного хронического панкреатита повышается линейно, как функция от количества потребляемого алкоголя и белка» [60; 212]. Между тем клинические признаки хронического панкреатита развиваются не более чем у 15% больных алкоголизмом, что может быть объяснено необходимостью дополнительных этиологических факторов [111; 167; 207; 225; 242]. В частности, факторами, предрасполагающими к развитию алкогольного хронического панкреатита, являются эмбриональная мутация CFTR-гена, который определяется преимущественно у гетерозигот [176; 213], а также мутации ингибитора активации трипсиногена [164; 181; 191; 197; 227].

Желчнокаменная болезнь является причиной хронического панкреатита, по данным ряда авторов [16; 41; 89; 103; 237], в 65 - 90% случаев, а согласно другим источникам - в 25 - 40% [81; 136; 160; 222]. Это, по - видимому, связано с определенными трудностями выявления некоторых камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Возможности выявления желчных камней с помощью ультразвукового исследования зависят от их размера и состава. При размерах конкрементов менее 1 мм они обнаруживаются в 60 -70 % случаев, а при диаметре более 2 мм - в 90 - 92 % случаев [5; 131; 223]. Следует учитывать и нередко встречающееся сочетанное влияние основных этиологических факторов на развитие хронического панкреатита [137]. В частности, злоупотребление алкоголем и патология желчевыводящих путей наблюдаются у 62% больных хроническим панкреатитом [78; 84; 242].

Согласно данным литературы [49; 50; 76], причиной хронического панкреатита в 10,5-16,5% случаев, а по другим источникам — в 24% является язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки [12; 82; 135]. К числу других этиологических факторов развития панкреатита можно отнести курение, ожирение, нарушения качественной, количественной структуры и режима питания, гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, дуоденостаз, патологические изменения большого дуоденального сосочка, спазм и недостаточность сфинктера Одди [2; 13; 168; 238; 251]. Более редкими причинами развития хронического панкреатита являются длительный прием лекарственных средств (диуретиков, тетрациклинов, сульфаниламидов, кортикостероидов, метронидазола, нитро-фуранов, препаратов кальция, иммуносупрессантов, непрямых антикоагулянтов и др.), травмы, инфекции, в том числе вызванные вирусами гепатита В, С, эпидемического паротита, сосудистые заболевания, болезни соединительной ткани [27; 85; 195; 220; 231].

Предметом дискуссии в настоящее время остается связь между острым и хроническим панкреатитом. Наряду с господствующей в последние десятилетия теорией о постепенном развитии патологического процесса в поджелудочной железе, появилась гипотеза, согласно которой острый панкреатит может быть причиной хронического [19; 72; 132; 166; 172; 210]. Патофизиологические механизмы перехода острого панкреатита в хронический панкреатит могут быть различными, в том числе комбинированными [26; 62; 74; 248]. Результаты клинических исследований показывают, что не менее 20-30% случаев хронического панкреатита являются следствием перенесенного острого процесса [73; 130]. По мнению Мараховского Ю.Х. [1996], хронический панкреатит представляет собой самостоятельное заболевание, отличное от острого панкреатита. Говоря о патогенезе хронического панкреатита, следует отметить, что аутолиз, выступающий как основной патогенетический фактор быстрой тканевой деструкции в большинстве случаев острого панкреатита, является ведущим и в части случаев прогрессирования хронического панкреатита [18; 81; 210]. Немалую роль при деструкции поджелудочной железы играет изменение ее антигенных свойств [23; 182], запускающих иммунные процессы, протекающие на фоне снижения активности клеточного звена иммунной защиты, что является причиной поддержания хронического воспаления с преобладанием процессов пролиферации [9; 42; 91; 104; 201]. Но в целом хроническому воспалению поджелудочной железы несвойственно столь драматическое развитие событий с системной активацией цитокинового каскада [37; 40; ПО; 140; 188], которое наблюдается при остром панкреатите. В его прогрессирова-нии главная роль принадлежит процессам фиброгенеза [82; 138; 141; 158; 231], ведущими в итоге к замещению секретирующего эпителия железы соединительной тканью с явным приоритетом местных процессов. Было доказано участие в данных процессах активированных панкреатических звездчатых клеток, продуцирующих коллаген и матриксные металлопротеиназы [246].

Вторым, достаточно часто встречающимся механизмом прогрессирования хронического панкреатита, является отложение белковых преципитатов в мелких протоках поджелудочной железы (алкогольный, старческий, голодный или так называемый метаболический вариант хронического панкреатита) [74; 226; 227].

Современные представления о состоянии кишечного пищеварения при хроническом панкреатите

Признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите отличаются прогрессирующим течением, приводя к нарушению гидролиза белков, жиров и углеводов ферментами поджелудочной железы в просвете тонкой кишки [12; 57; 68; 106; 107]. На сегодняшний день не выявлено четкой корреляции между степенью внешнесекреторной не-достаточности поджелудочной железы и признаками нарушенного кишечного пищеварения. Принято считать, что клинические проявления панкреатической недостаточности развиваются при снижении выработки ферментов более чем на 90% [143; 204]. Однако клиническая симптоматика может наблюдаться при значительно меньшей степени снижения ферментсинтетической функции поджелудочной железы и, напротив, отсутствовать при почти полном прекращении выработки панкреатических ферментов [144]. Согласно данным некоторых источников [И; 56; 69], наиболее уязвимым к недостаточности секреторной деятельности поджелудочной железы является кишечный липолиз, так как панкреатическая липаза имеет доминирующую, не дублированную другими ферментами роль [52; 75; 108; 151; 159].

Панкреатические ферменты, независимо от их дигестивного эффекта, играют регуляторную роль в секреторной активности поджелудочной железы, хемосенсорных порогов дуоденальной слизистой, плотности расположения в ней энтероцитов [54; 96]. В целом, как известно, процесс пищеварения складывается из последовательно сменяемых этапов работы пищеварительно-транспортного конвейера: полостного, мембранного пищеварения и всасывания нутриентов во внутреннюю среду организма [48]. При анализе путей развития нарушений пищеварения в зависимости от вида первичной патологии, обнаруживается неразрывная связь тонкой кишки с поджелудочной железой и всем желудочно-кишечным трактом в целом [30; 33]. Общепризнанно, что полостное пищеварение происходит в просвете тонкой кишки и, в основном, осуществляется панкреатическими ферментами, поэтому ключевая, роль в мальдигестии принадлежит снижению продукции или нарушению активации ферментов поджелудочной железы [44; 45; 74; 148; 206]. Особенно велика роль в пищеварении начального отдела двенадцатиперстной кишки. В процессе пищеварения здесь участвуют панкреатический, кишечный соки и желчь.

Процессы кишечного пищеварения и всасывания, с одной стороны, и стимуляция внешнесекреторной функции поджелудочной железы, с другой, неразрывно связаны с моторикой желудочно-кишечного тракта и темпами прохождения химуса по пищеварительному каналу [64; 100; 145; 149; 173; 200]. Основные ферментные компоненты секрета поджелудочной железы -амилаза, трипсин, химотрипсин, липаза имеют различную степень расщепляющей активности по мере продвижения химуса в дистальном направлении по кишечнику. При неполном расщеплении ингредиентов пищевого химуса в связи с недостатком ферментов поджелудочной железы и панкреатического полипептида транзит кишечного содержимого ускорен [30; 55; 57; 126; 129]. Этот феномен имеет глубокое патофизиологическое значение. Процесс пищеварения по мере нарастания ферментной недостаточности фактически смещается все более и более в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта и становится по существу неполноценным [61; 98; 148; 217]. Это приводит к цепи прогрессирующих метаболических расстройств в сфере не только белкового и жирового обменов, но и в процессах всасывания жирорастворимых витаминов [43].

Внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы заключается в образовании и выделении в двенадцатиперстную кишку 1,5 — 2,0 литра панкреатического сока. Панкреатический сок представлен протеолитическими, ли-политическими и амилолитическими ферментами. Альфа — амилаза, липаза и нуклеаза секретируются в активном состоянии; протеазы - в виде проэнзимов. Активация последних осуществляется в просвете тонкого кишечника при определенном уровне рН среды с участием энтеральных ферментов (энтерокиназа) или за счет взаимного каталитического воздействия. В гидролизе белков и полипептидов участвуют такие панкреатические ферменты, как трипсин, химот-рипсин, карбоксипептидазы А и В, эластаза с образованием полипептидов и свободных аминокислот. Прогрессирование хронического панкреатита вызывает более частое обнаружение в крови трипсина большей молекулярной массы, видимо, связанного со своим ингибитором [118; 164]. Нейтральные жиры расщепляются панкреатической липазой до свободных жирных кислот и глицерина. Панкреатическая а-амилаза осуществляет расщепление полисахаридов и продуктов их частичного гидролиза до мальтозы, мальтотриозы и глюкозы [57; 113; 114]. Показано, что под влиянием секретируемой а- амилазы происходит усиление синтеза в кишке собственно кишечной мембраносвязанной у-амилазы [118].

В физиологичных условиях поджелудочная железа в ответ на белковую стимуляцию отвечает повышением продукции трипсина, на углеводную - ами лазы, на липидную — липазы. При хроническом панкреатите в ответ на селективную стимуляцию поджелудочная железа отвечает некоординированным по составу и неадекватным по количеству выбросом ферментов [55; 142; 151; 152; 205]. Это запускает целый каскад патофизиологических реакций - из-за неадекватной обработки поступающей пищи задерживается эвакуация пищи из вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта; нарушается полостное и пристеночное пищеварение в тонкой кишке; изменяется топография тонкокишечного пищеварения; замедляется всасывание нутриентов и возрастает пул условно-патогенной и патогенной микрофлоры [39; 54; 56; 106; 202].

У здорового человека ферментативный ответ поджелудочной железы продолжается дольше на твердую пищу, чем на гомогенизированную, что связано с более медленным поступлением твердой пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, ведущем к длительной секреции ферментов. Кроме того, кислотная продукция на твердую пищу выше, чем на гомогенизированную, в результате чего более сильная ацидификация содержимого двенадцатиперстной кишки приводит к более высокому секреторному ответу поджелудочной железы [203].

Сумма ферментов поджелудочной железы в значительной мере определяет эффективность первой фазы тонкокишечного пищеварения — внутриполост-ного гидролиза. В эту фазу пищевые полимеры гидролизуются до олигомеров. Начальные и промежуточные стадии гидролиза пищевых веществ осуществляются ферментами панкреатического происхождения, реализующими свое действие, как в полости тонкой кишки, так и на поверхности ее слизистой оболочки благодаря адсорбции на структурах гликокаликса, покрывающего поверхность мембран микроворсинок щеточной каймы энтероцитов. Заключительные стадии гидролиза нутриентов осуществляются собственно кишечными ферментами, которые являются интегральной частью мембран щеточной каймы энтероцитов [57; 88; 120; 121]. При хроническом панкреатите, в первую очередь, нарушается внутриполостное пищеварение, что связано с недостаточной внут-риполостной концентрацией ферментов поджелудочной железы, а также с не достаточной продукцией бикарбонатов, что снижает рН в двенадцатиперстной кишке и делает малоэффективной работу основных ферментов, функционирующих в просвете тонкой кишки, затем — в слое кишечной слизи и гликока-ликсе щеточной каймы энтероцитов [44; 53; 95; 202]. Как известно, липаза действует при внутрикишечном рН от 7,0 до 8,6, а амилаза - при рН - 6,7-7,0. Недостаточная продукция бикарбонатов приводит к раздражению слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что является одной из основных причин сопутствующих расстройств моторики начальных отделов тонкой кишки по типу бульбо- и дуоденостаза [147; 148; 150] и нарушению работы сфинктерного аппарата панкреатического и желчного протоков [7; 112; 128; 241]. Согласно данным литературных источников, в развитии и прогрессировании мальдигестии при хроническом панкреатите ведущим механизмом является асинхронизм поступления желчи, панкреатического сока и желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Общеклинические методы

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» с 2004 по 2008 гг. Под наблюдением находились 106 больных хроническим панкреатитом, проходивших обследование и лечение в ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер», МУЗ «Городская поликлиника №8» г. Саранска и в Гастроэнтерологическом центре Мордовского госуниверситета (на базе Мордовской республиканской клинической больницы).

Для диагностики хронического панкреатита использовалась Марсельско -Римская классификация (1988г). В число обследованных вошли 37 больных кальцифицирующим хроническим панкреатитом и 69 больных, страдающих обструктивным хроническим панкреатитом в возрасте от 20 до 64 лет. В табл. 1 представлена характеристика больных хроническим панкреатитом по полу и возрасту. Пациенты с язвенной болезнью, постинфекционным энтеритом, це-лиакией, воспалительными заболеваниями кишечника в исследование не включались. Контрольную группу составили 14 практически здоровых людей из числа добровольцев в возрасте от 18 до 38 лет, не имеющих патологии со стороны поджелудочной железы, желудка, кишечника и билиарного тракта.

Для обследования больных использовались общеклинические методы исследования, включающие в себя тщательный опрос больных, с выяснением жалоб, характеризующих состояние пищеварительных органов; детальное изучение анамнеза; объективные основные и дополнительные исследования. Особое внимание уделялось выявлению у больных симптомов нарушенных кишечных функций.

Для верификации диагноза всем больным проводилось копрологическое исследование, ультразвуковое исследование поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей (с помощью аппаратов «Aloka SSD-5500» и «Aloka SSD-1400») и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (проведено аппаратами «Olympus GIF— V70» и «Pentax FG-29W). У части больных (п=12) для уточнения диагноза проводилась компьютерная или магнитно — резонансная томография поджелудочной железы.

Состояние кишечного гидролиза изучено у 106 больных хроническим панкреатитом и у 14 человек контрольной группы (не имеющих патологии со стороны желудка, кишечника, билиарного тракта и поджелудочной железы) на основании исследований амилолитической активности и активности кишечных ферментов в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки. Биоптаты для исследования были взяты во время проведения эндоскопического обследования из начального отдела тощей кишки и заморожены при температуре -20С. Регуляторные свойства кишечных ферментов изучены на примере щелочной фосфатазы. Эти исследования были проведены в лаборатории физиологии питания Института физиологии им. И.П. Павлова РАН в г. Санкт-Петербурге, под руководством профессора Н.М. Тимофеевой, по методикам, разработанным сотрудниками лаборатории.

А. Определение амилолитической активности тонкой кишки Активность а — амилазы, ее адсорбированных фракций и у— амилазы определялась методом Ц. Г. Масевича, А. М. Уголева, Э. К. Забелинского [125]. Метод заключался в сравнении амилолитической активности 5 проб или фракций, проводимых на кусочке слизистой оболочки тонкой кишки, полученном из начальных отделов тощей кишки при эндоскопическом исследовании. Фракция «С» характеризовала активность легко смываемой а — амилазы, локализованной в межворсинчатом пространстве и участвующей в полостном пищеварении. Для ее получения биоптат помещался в 4 мл охлажденного до 3 - 5С раствора Рингера на 30 сек. Для определения активности адсорбированной а - амилазы осуществлялась последовательная ее десорбция трижды в 4 мл охлажденного раствора Рингера (рН 7,0 -7,5) по 3 мин в каждом. Таким образом получали легкодесорбируемую фракцию а— амилазы — «Д1»; среднедесорбируемую -«Д2» и труднодесорбируемую фракцию «ДЗ». Показатель «БД» отражал суммарную активность десорбируемых фракций Д1, Д2, ДЗ. Показатель «ЕД/С» характеризовал адсорбционные свойства слизистой оболочки тонкой кишки. После десорбции кусочек слизистой оболочки тонкой кишки взвешивался на торсионных весах и гомогенизировался в 4 мл раствора Рингера. В гомогенате определялась активность собственно кишечной у - амилазы (показатель «Г»), прочно связанной с энтероцитами и реализующей мембранный гидролиз полисахаридов. Показатели «Г/С» и (ЗД+Г)/С» характеризовали отношение активности мембранного пищеварения к полостному. Показатель «ЕД+Г» означал суммарную активность фракций Д1, Д2, ДЗ и Г, или амилолитическую активность в зоне мембранного пищеварения, а «ЕД+Г+С» - общую амилолитическую активность слизистой оболочки тонкой кишки. Амилолитическая активность каждой из фракций определялась методом Смита и Роя в модификации А. М. Уголева [125] и выражалась в мкг гидролизированного растворимого крахмала за 1 мин инкубации в расчете на 1 мг влажной массы слизистой оболочки тонкой кишки. Для определения активности собственно кишечных ферментов, осуществляющих мембранный гидролиз основных пищевых нутриентов: дисахаридаз -сахаразы и мальтазы; щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы, а также дипептидаз: глицил — L — лейциндипептидазы; глицил — валиндипептидазы и глицил — фенилаланиндипептидазы, гомогенаты готовились следующим образом. Из каждой пробы отбирали необходимую навеску, помещали в специальную пробирку, заливали необходимым количеством раствора Рингера (рН=7,4;Т=4С) и гомогенизировали до необходимого состояния. Такой гомогенат был приготовлен из каждой пробы, после чего проводилось его исследование. Пробирки с исследуемыми пробами инкубировались в водяном ультро термостате при температуре 37С. По окончании инкубации из каждой пробирки отбирались пробы для биохимических исследований. Активность ферментов определялась по приросту продуктов гидролиза субстратов и выражалась в мкмолях за 1 мин в расчете на 1 г влажной ткани гомогената слизистой оболочки тонкой кишки, что характеризовало синтез и общий запас ферментов в энте-роцитах [125].

Показатели гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом

В настоящее время опубликованы десятки работ, затрагивающих изучение и коррекцию внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а детальному исследованию пищеварительной функции тонкой кишки не уделялось должного внимания. Хотя признаки нарушенного кишечного пищеварения при хроническом панкреатите выступают на первый план, а нарушение мембранного этапа пищеварения только усугубляет имеющуюся симптоматику, приводя к атипичному течению основного заболевания.

В виду наметившейся в последние годы тенденцией к неуклонному росту данной патологии представляется, на наш взгляд, наиболее актуальной проблемой изучение влияния хронического панкреатита на структурно-функциональную активность тонкой кишки. С одной стороны, органы панкреа-тодуоденальной зоны, имеющие множественные центральные и местные ней-рогормональные регуляторные механизмы не могут не влиять друг на друга. С другой стороны, нарушение процесса пищеварения, наблюдаемое у больных хроническим панкреатитом, ведет к накоплению в просвете тонкой кишки не-дорасщепленных продуктов, что способствует раздражению и в последующем -повреждению кишечной стенки у данных пациентов [34].

В связи с этим нами была исследована гидролитическая функция тонкой кишки на уровне полостного и мембранного этапов пищеварения, а также структура слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом и лиц контрольной группы. Состояние амилолитической активности слизистой оболочки тонкой кишки оценивали исходя из определения общей амилолитической активности и ее фракций. Состояние мембранного этапа кишечного пищеварения характеризовала активность мембранных кишечных ферментов - мальтазы, сахаразы, щелочной фосфатазы, глицил-валиндипептидазы, глицил — L - лейциндипептидазы, глицил-фенилаланиндипептидазы, аланина-минопептидазы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом, взятом при проведении диагностического эндоскопического исследования. Помимо этого, изучалось содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки.

Согласно полученным нами данным, у пациентов хроническим панкреатитом активность полостной а-амилазы была в 1,9 раза меньше, чем в контрольной группе (соответственно 15,4 ± 1,8 и 8,3 ± 1,1 мкг/мин/г) (р 0,001). Активность адсорбированных фракций амилазы была снижена, по сравнению с контролем (р 0,05), преимущественно за счет средне- и труднодесорбируемых ее фракций Д2 и ДЗ, а также активность собственно кишечной мембраносвя-занной у-амилазы (р 0,001). Изменения мембраносвязанной у-амилазы выражались в угнетении ее активности на 50%.

Сумма активности десорбируемых фракций амилазы (Д) была ниже на 38,3% в группе больных хроническим панкреатитом, по сравнению с контролем (р 0,05). Амилолитическая активность слизистой оболочки тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения у больных хроническим панкреатитом была снижена на 47,5%), а общая амилолитическая активность - на 42,6%, что является достоверным по сравнению с контролем (р 0,001). Низкая активность адсорбированных на слизистой оболочке тонкой кишки фракций а- амилазы, мембра-носвязанной у - амилазы в сочетании с низкими показателями амилолитическои активности слизистой оболочки тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения характеризовали существенные нарушения мембранных гидролитических процессов у обследованных нами больных.

Из изученных ферментов, участвующих в мембранном гидролизе нутри-ентов, у больных хроническим панкреатитом наблюдалось достоверное снижение, по отношению к контролю, активности сахаразы - на 41,7% (р 0,05) и ала-нинаминопептидазы - на 36,1% (р 0,001) (Рис.3.). Активность мальтазы и щелочной фосфатазы была нарушена в меньшей степени (в 21,2% и 24,7% соответственно).

Относительно контрольных значений (р 0,001), у пациентов хроническим панкреатитом отмечалось повышение ингибирующего влияния трибути рина на активность щелочной фосфатазы на 60,3% (р 0,001), свидетельствующее о нарушении регуляторных свойств кишечных ферментов у данных пациентов. Известно, что за счет регуляторных свойств кишечных ферментов устанавливаются оптимальные соотношения между темпом гидролиза и всасывания питательных веществ [32; 34]. Выявленное ослабление регуляторных свойств щелочной фосфатазы, которая является собственно кишечным ферментом, означает снижение способности тонкой кишки поддерживать постоянство своих функций и структуры при изменении уровня функциональной нагрузки на пищеварительные органы, т.е. в условиях естественного полисубстратного пищеварения [33].

При изучении структуры всасывающего эпителия особое внимание уде лялось средней трети ворсинок, поскольку в этой части ворсинки, закончившие дифференцировку энтероциты включаются в процесс мембранного пищеваре ния, имея для этого весь спектр необходимых ферментов [125]. Светомикроскопическая картина неизмененной слизистой оболочки тон-кой кишки (п=14) характеризовалась следующими признаками: ворсинки почти одинаковой величины с умеренной складчатостью (Рис. 5), высота в среднем 474±39 мкм. Клетки эпителия высокопризматические; ядра овальные, расположены в базальной части энтероцитов, на верхушках - сдвинуты апикально. Четко контурируются щеточная каемка и базальная мембрана. Количество бокаловидных клеток в среднем 23±4 на одну ворсинку. Строма ворсин состоит из нежнопетлистой соединительной ткани с разветвленной сосудистой сетью. Клеточная инфильтрация умеренная. Крипты неглубокие, на дне крипт определяются клетки Панета (5±1 на крипту).

Похожие диссертации на Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом