Введение к работе
Актуальность проблемы Купирование остро возникших нарушений сердечного ритма на сегодняшний день является одним из приоритетных вопросов неотложной кардиологии Наиболее часто в клинической практике приходится встречаться с таким нарушением ритма сердца как фибрилляция предсердий (ФП), распространенность которой в общей популяции достигает 1,5% Кроме того, ФП, как одна из самых частых аритмий сердца имеет не только клиническое, но и большое социальное значение По результатам Фремингемского исследования, частота встречаемости ФП - 0,4% в популяции до 60 лет, 2-5% среди лиц старше 60 лет и 12% у пациентов старше 75 лет В связи с широкой распространённостью, ФП представляет экономическую проблему для системы здравоохранения, поскольку чаще других нарушений ритма сердца приводит к госпитализации Для многих пациентов ФП создает серьезные осложнения из-за гемодинамических последствий, необходимости профилактической антикоагулянтной терапии с целью уменьшения риска тромбоэмболических (ТЭ) осложнений Риск развития инсульта у больных с ревматическими пороками сердца и ФП в 17,5 раз выше, чем в общей популяции Смертность среди больных с ФП почти в 2 раза выше, чем среди пациентов без аритмии
Контроль желудочкового ритма при ФП может улучшить клиническую симптоматику, но не снижает риск эмболии и не увеличивает продолжительность жизни больных, поэтому восстановление синусного ритма (СР) и его поддержание желательно у большинства больных
Методы конверсии недавно начавшейся, или острой, фибрилляции предсердий (ОФП) в синусный ритм включают применение электроимпульсной терапии и фармакологического воздействия
Фармакологическая кардиоверсия при ОФП может применяться у 70% пациентов и более Для пациентов она предпочтительнее тем, что позволяет избежать анестезии и воздействия разряда электрического тока
На сегодняшний день разработано и внедрено в практику несколько антиаритмических препаратов (ААП), потенциально способных конвертировать ОФП в СР
В последние годы в мире ведущие позиции в купировании ОФП занимают антиаритмические препараты III класса по классификации Vaughan Williams - блокаторы выходящего калиевого тока В указаниях по лечению ФП Американской коллегии кардиологов, Ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов (2001) они имеют I класс рекомендаций
В России долгие годы препаратом выбора для купирования ОФП являлся новокаинамид, до сих пор не имеющий достаточной доказательной базы по своей эффективности. В последнее время для этих целей стал использоваться новый отечественный препарат нибентан - «чистый» антиаритмик III класса, который в проведенных небольших исследованиях показал высокую эффективность в купировании ОФП, однако широкого
применения не получил из-за высокого риска развития проаритмических эффектов, нередко угрожающих жизни Продолжает обсуждаться безопасность этого препарата Не ясна роль сочетания нибентана с анчиаригмическими препаратами других групп в развитии аритмогенных эффектов, а также в проявлении дисфункции синусного узла
Все это определяеі актуальность настоящего исследования Цель работы. Провести анализ сравнительной эффективности и безопасности нибентана и новокаинамида в купировании острой фибрилляции предсердий и разработать оптимальные качественные и количественные критерии прогнозирования восстановления СР и развития осложнений при их применении
Основные задачи
Провести сравнительный анализ эффективности нибентана и новокаинамида в восстановлении СР у больных с ОФП
Определить предикторы восстановления СР при применении нибентана и новокаинамида
Оценить частоту проявления аритмогенных эффектов нибентана и разработать качественные и количественные предикторы их развития
Изучить взаимосвязь структурно-функциональной модели сердца и параметров функции синусного узла с эффективностью и безопасностью нибентана и новокаинамида при купировании ОФП
Изучить эффективность и безопасность применения нибентана и новокаинамида на фоне хронической антиаритмической терапии
Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности нибентана и новокаинамида
Впервые изучена связь динамических изменений интервала QT и прогноза восстановления СР у пациентов с ОФП
Впервые разработаны качественные и количественные критерии прогнозирования развития аритмогенных эффектов (в частности, желудочковой тахикардии типа «torsade de pomtes») при применении нибентана
Впервые определена связь структурно-функциональной модели сердца и развития дисфункции синусного узла при восстановлении СР у пациентов с ОФП
Впервые изучены особенности применения нибентана и новокаинамида на фоне постоянного приема ААП
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине
Предложены качественные и количественные критерии прогноза восстановления СР и развития осложнений, позволяющие оценить соотношение риска и пользы планируемой фармакологической кардиоверсии нибентаном или новокаинамидом и, при необходимости, отказаться от нее в пользу альтернативных методов конверсии ритма
Предложено выполнение кардиоверсии нибентаном или новокаинамидом без предварительной отмены принимаемых ААП Положения, выносимые на защиту.
Нибечтан - более эффективный препарат для купирования ОФП, чем новокаинамид
Динамические изменения продолжительности интервала QT на поверхностной ЭКГ при применении нибентана являются маркерами его влияния на электрофизиологию миокарда и могут служить предикторами эффективности данного препарата и развития аритмогенных эффектов
Концентрический тип гипертрофии миокарда левого желудочка ассоциирован с более высокой эффективностью нибентана, и, в то же время, с развитием пауз при восстановлении синусного ритма
Проявления дисфункции синусного узла при фармакологической кардиоверсии определяются сохранностью его функции, а не влиянием применяемых ААП
Проведение фармакологической кардиоверсии с использованием нибентана и новокаинамида возможно без предварительной отмены постоянной ААТ
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику Городского аритмологического центра Кировской городской клинической больницы №1, кардиологического отделения Кировской городской клинической больницы №6 «Лепсе» и кардиологического и кардиореанимационного отделений Северной городской клинической больницы г Кирова Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре факультетской терапии Кировской государственной медицинской академии
Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (С-Петербург, 2004), 7-м Международном Симпозиуме на Мертвом Море (Тель-Авив, Израиль, 2004), Пироговской научной конференции молодых ученых (Москва, 2005), Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» Кировской государственной медицинской академии 22 05 07.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ
Объём и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 135 машинописных страниц и включает 97 таблиц, 3 рисунка Диссертация состоит из введения, четырех глав, клинических примеров, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 116 литературных источников (35 отечественных и 81 зарубежный)
