Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый панкреатит на протяжении последних десяти лет занимает одно из ведущих мест в структуре экстренной хирургической патологии органов брюшной полости, в 60-75 % наблюдений имеет место билиарпый острый панкреатит, в 15-20% случаев развитие острого панкреатита носит деструктивный характер (Назаренко П.М. и соавт., 2006; Банченко С.Ф. и соавт., 2009; Иванов СВ., 2009).
Постоянно в периодической печати ведется дискуссия об участии иммунных механизмов в патогенезе острого панкреатита, но, несмотря на существующие некоторые разногласия, однозначно следует говорить о существовании «синдрома системного воспалительного ответа», который является непосредственной причиной развития полиорганной недостаточности (Савельев B.C. и др., 2008; Berezina T.L. и др., 2007). Вне зависимости от формы острого панкреатита иммунные нарушения - это отражение основных звеньев патогенеза заболевания, взаимозависимые и взаимообусловливающие (Назаренко Д.П., 2006).
Таким образом, реабилитация больных острым панкреатитом должна быть дифференцированной, комплексной, преемственной на этапах хирургический стационар - поликлиника. Основными патогенетическими направлениями реабилитации являются: создание наиболее оптимальных условий для восстановления функций поджелудочной железы и предупреждение прогрессирова-ния в ней фибрознодегенеративных изменений, восстановление функций органов и систем, нарушенных на этапах острых воспалительных изменений, а также устранение последствий операционной травмы. Медикаментозная терапия ориентируется на коррекцию нарушений пищеварения, восстановление иммунной и антиоксидантной систем, улучшение кровообращения в органах и тканях. Полноценная комплексная реабилитация при остром панкреатите на амбула-торно-поликлиническом этапе позволяет снизить частоту рецидивов заболевания, способствует быстрой нормализации алиментарного статуса, сокращению сроков нетрудоспособности больных и повышению качества их жизни (Селиверстов П.А. и др., 2007).
Базисная фармакотерапия, проводимая пациентам с ОБП, сопровождается у большинства больных достоверным снижением увеличенных концентраций провоспалительных цитокинов в плазме крови (системный уровень) по сравнению с уровнем, предшествующим лечению, при этом отсутствуют данные о динамике их на местном уровне (в желчи) на фоне проводимого лечения (Локтионов А.Л., 2007).
Несмотря на целесообразность использования иммунокорректоров при остром панкреатите, в частности при билиарной его форме, существует ряд проблемных вопросов: выбор препарата, сроки, показания к их применению у больных с различными формами острого панкреатита, масштабом поражения поджелудочной железы, тяжестью состояния больного. Большинство авторов прибегают к иммунокоррекции только при развитии гнойных осложнений пан-креонекроза, и лишь некоторые из них пытаются использовать методы фармакологической иммунокоррекции на стадии отека поджелудочной железы или до
развития гнойно-септических осложнений. Таким образом, применение иммуномодуляторов перспективно и предоставляет новые возможности в лечении билиарной формы острого панкреатита.
Цель работы: разработка эффективных способов фармакологической коррекции нарушений иммунного статуса у больных с острым билиарным панкреатитом.
Задачи исследования.
1. Выявить степень и характер нарушений иммунного статуса на
системном и местном уровнях до и после традиционной фармакотерапии у
больных с легким и тяжелым острым билиарным панкреатитом.
-
Оценить влияние иммуномакса и имунофана на показатели иммунного статуса у больных с легким острым билиарным панкреатитом.
-
Установить иммунокорригирующие эффекты глутоксима, имунофана и галавита у пациентов с тяжелым острым билиарным панкреатитом.
-
Провести суммарную оценку клинической эффективности дополнительного использования в традиционной фармакотерапии иммуномодуляторов у больных острым билиарным панкреатитом.
5. Разработать фармакологические способы коррекции нарушений
системного и местного иммунитета у больных с острым билиарным
панкреатитом в зависимости от тяжести заболевания.
Научная новизна. Установлены характер и степень иммунных нарушений на системном и местном (в желчи) уровнях у больных легким и тяжелым острым билиарным панкреатитом до и после традиционной фармакотерапии. Впервые определена сравнительная эффективность использования иммуномакса, имунофана, глутоксима и галавита в коррекции иммунных нарушений у больных острым билиарным панкреатитом в зависимости от тяжести заболевания. Впервые выявлено, что имунофан более эффективно, чем иммуномакс, корригирует нарушенные параметры иммунного статуса и купирует клинические проявления у больных с легким острым билиарным панкреатитом, а в условиях тяжелого острого билиарного панкреатита применение галавита дополнительно к традиционной фармакотерапии более эффективно корригирует нарушенные показатели, чем глутоксим и имунофан.
Практическая значимость. Определена клинико-иммунологическая эффективность включения в комплексную фармакотерапию больных острым билиарным панкреатитом иммуномодуляторов иммуномакса, галавита, глутоксима и имунофана в зависимости от тяжести заболевания.
Разработано устройство «Назобилиарный катетер-дренаж» (патент РФ на полезную модель № 84711), позволяющее проводить изолированный забор про-токовой желчи при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах.
Разработанные методы фармакологической коррекции иммунологических расстройств у больных с легким и тялселым острым билиарным панкреатитом с
включением в традиционную фармакотерапию имунофана и галавита внедрены в работу ОГУЗ «Курская областная клиническая больница», МУЗ «Городская клиническая больница № 1» и МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Белгорода.
Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Российского, Воронежкого государственных медицинских университетов и академий и медицинского факультета Белгородского государственного университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Имунофан эффективнее иммуномакса корригирует иммунные нарушения у больных легким острым билиарным панкреатитом.
-
Использование галавита в комплексной традиционной фармакотерапии больных с тяжелым острым билиарным панкреатитом по сравнению с глуток-симом и имунофаном более эффективно нормализует нарушенные показатели иммунитета на системном и местном уровнях.
-
Клинически обосновано применение в комплексной фармакотерапии больных острым билиарным панкреатитом галавита с тяжелым, а имунофана -с легким острым билиарным панкреатитом.
-
Динамика уровня ФНОа, Сз-компонента комплемента и НСТ-сп. ней-трофилов в крови, а ИЛ-6 и С4-компонента комплемента в желчи у больных острым билиарным панкреатитом свидетельствует о глубине нарушений иммунного статуса и эффективности проводимой иммунокорригируюшей терапии.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2010), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород, 2010) и совместном заседании кафедр фармакологии, хирургических болезней №1, биологической химии, хирургических болезней № 2 Курского государственного медицинского университета (2010 г.).
Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 11 работ, 5 из которых в рекомендуемых изданиях ВАК РФ, в том числе издано практическое руководство и получен патент на полезную модель. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 147 отечественных и 85 иностранных источников.
