Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Анализ проблемы нарушений идентичности при психозах .
Раздел 1.1 Актуальность проблемы исследования нарушений идентичности при психозах. Определение изучаемых психозов: шизоаффективного, аффективного и параноидной шизофрении. Их рассмотрение в психиатрии, нейронауках и психологии стр. 12
Раздел 1.2 Теоретические подходы к пониманию идентичности и ее нарушений стр.23
Раздел 1.3 Психоаналитический подход к психозам и нарушениям- идентичности при психозах— стр;45
Раздел 1.4 Анализ уровней.организации идентичности в рамках теории объектных отношений стрі55
Раздел 1.5 Теоретические подходы и методологические основания для* изучения психодинамических аспектов идентичности стр.66
Глава 2 Операционализация понятия идентичности стр.75
Глава 3 Основные предположения и гипотезы, выносимые на защиту - стр.92
Глава 4 Характеристика исследуемых групп. Материалы и методы исследования .
Раздел 4.1 Характеристика'исследуемых групп стр.98
Раздел 4.2 Материалы и методы исследования стр.99
Раздел 4.2.1 Психодинамическое интервью стр.100
Раздел 4.2.2 Модифицированный метод конфигурационного анализа—стр.103
Раздел 4.2.3 Комбинированное применение рисунка человеческой фигуры и теста ранних воспоминаний стр. 108
Раздел 4.2.4 Тематический Апперцептивный Тест стр.112
Глава 5 Представление, анализ и обсуждение результатов исследования .
Раздел 5.1 Обработка результатов конфигурационного анализа математическими методами стр. 117
Раздел 5.2 Анализ результатов конфигурационного анализа единичных случаев от каждой группы стр.131
Раздел 5.3 Анализ результатов комбинированного теста рисунка человеческой фигуры и теста ранних воспоминаний стр.154
Раздел 5.4 Анализ результатов ТАГ стр.172
Заключение стр.178
Выводы стр.185
Список литературы стр. 187
Приложения
- Актуальность проблемы исследования нарушений идентичности при психозах. Определение изучаемых психозов: шизоаффективного, аффективного и параноидной шизофрении. Их рассмотрение в психиатрии, нейронауках и психологии
- Операционализация понятия идентичности
- Основные предположения и гипотезы, выносимые на защиту
- Характеристика'исследуемых групп
Введение к работе
Исследование идентичности является актуальной проблемой как в общей, так и в клинической психологии. Наличие устойчивой вдентичности-важный фактор, определяющий процесс адаптации человека: «Современный человек изменяет окружающий? мир быстрее, чем себя, свое сознание, а потому не успевает вписываться в этот мир и становится "целиком и-полностью проблематичным" » (Шнейдер, 2003); По причине отмечаемого многими исследователями кризиса: идентичности современного! человека и назревшими в связи с этим психотерапевтическими задачами изучение феномена идентичности остается чрезвычайно актуальной темой в психологии.
Проблема становления идентичности и ее нарушений^ приобретает особую остроту в контексте исследования психотической патологии^ Пациенты с психотическими расстройствами! испытывают огромные сложности; в понимании собственной? личности, а также в достижении! и поддержании своей идентичности; Такие заболевания, как параноидная шизофрения, шизоаффективный и аффективный психозы сопровождаются серьезными нарушениями адаптации; они выражаются в наличии разнообразных патологических симптомов, поэтому их лечение требует комплексного, дифференцированного подхода. Сравнительный анализ нарушений идентичности при шизофрении, шизоаффективном и аффективном психозах, имеющих как сходные черты, так и выраженные различия, является актуальной задачей для современной психологии, поскольку дает возможность изучить, какие именно аспекты процессов психической интеграции и дифференциации страдают у пациентов? с исследуемыми видами» эндогенных расстройств^ и таким образом
продвинуться) в понимании психологической структуры и динамики разных форм психотической патологии.
Поиск новых, более точных объяснений психологических трудностей, возникающих у больных психозами, необходим для создания полноценной, развернутой системы психологической помощи людям^ имеющим» психотические расстройства. Такая психологическая помощь может эффективно применяться наряду с современным психофармакологическим лечением этих заболеваний. Сегодня исследователи все чаще начинают рассматривать целесообразность и перспективность психотерапевтической работьъс пациентами, функционирующими на психотическом уровне (Steiner, 1993, Lucas, Michels 2003, Кадыров, И; Чередниченко, 2003, 2004).
Установление закономерностей' динамики идентичности при психотических расстройствах является ключевым шагом к распознаванию психологических механизмов» возникновения этих заболеваний^ так как искаженное, дефицитарное, дезинтегрированное переживание себя является^ неотъемлемым компонентом расстройств психотического* круга. Исследование психодинамических аспектов' нарушения идентичности позволяет глубже понять природу психотической патологии, более точно осуществлять дифференциальную диагностику и эффективнее оказывать помощь пациентам.с разными видами тяжелых психических расстройств.
Научная новизна работы заключается в развитии психодинамического подхода к исследованию идентичности и ее нарушений при* психотических расстройствах. Диссертация ориентирована на исследование структурно-динамических и иерархических связей между различными функциональными системами в структуре идентичности. Проведен анализ проблемы изучения динамики различных психических процессов в психологии, на основе чего сформулированы гипотезы исследования. В диссертации идентичность
рассматривается не только как сформированная, устойчивая психическая структура, но и как развивающаяся, многоуровневая динамическая система. Благодаря развитию идей культурно-исторического подхода и психодинамической теории К. Левина выработан новый подход для изучения динамики идентичности у пациентов с психотическими расстройствами. Для разрешения задач настоящего исследования модифицирована система «Операционализированной психодинамической диагностики» (Cierpka, Schneider et al., 2001). Операционализация понятия идентичности осуществляется через введение нескольких психодинамических осей. Анализируется вклад каждой оси в раскрытие различных структурно-динамических аспектов идентичности. Выделены и описаны уровни интеграции идентичности. Введена типология представленных в нарративах пациентов эпизодов отношений субъекта со значимыми другими и описаны подтипы «эпизодов отношений», которые репрезентируют уровни интеграции внутри различных межличностных сценариев.
В соответствии с разработанной теоретической базой создана специальная схема эмпирического исследования, в ходе которого для изучения динамики идентичности использовались модифицированные методы диагностики и анализа полученных результатов. Получены данные об особенностях динамики идентичности у пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным расстройствами.
Теоретическая значимость работы. Теоретический анализ понятия идентичности в рамках психодинамического подхода и введение типологии уровней интеграции идентичности вносят вклад в развитие понятийного аппарата отечественной психологии, расширяют психологическое знание о структуре личности, механизмах идентификации и процессах формирования идентичности. Предложенная многоуровневая модель идентичности
позволяет углубить общепсихологические представления о личности и идентичности в целом. Структурная ось уровней интеграции идентичности является универсальной, поэтому возможно ее использование в эмпирических исследованиях идентичности не только в области психотических расстройств.
Проведенное исследование динамики идентичности у пациентов с психотическими расстройствами развивает представление о клинических проявлениях нарушений идентичности, вносит вклад в понимание уязвимых и сохранных звеньев в структуре идентичности у пациентов с разными видами эндогенных психозов, подтверждает значимость и адекватность существующей типологии личностных нарушений.
Таким образом, настоящее исследование обладает значимостью как для общей, так и для клинической психологии.
Практическая значимость работы. Рассмотрение идентичности с позиций психодинамического подхода и выделение уровней интеграции идентичности позволяет более дифференцированно' диагностировать нарушения эмоционально-личностной сферы у пациентов с психотическими расстройствами. Диагностика и выявление как патологических, так и здоровых звеньев в системе идентичности у пациентов с разными видами эндогенных психозов дают возможность выстраивать стратегию психологической помощи, ориентированную на индивидуальные особенности пациента. Понимание особенностей патологических процессов позволяет прогнозировать динамику, которая может актуализироваться в ходе общения с психотерапевтом у больных с тем или иным видом психоза. Диагностика сохранных звеньев в системе идентичности и их динамической связи с патологическими механизмами открывает путь для выбора стратегий психотерапии с учетом «зоны ближайшего развития» пациентов. Полученные
результаты способствуют нахождению, адекватного метода психологической помощи; повышению ее эффективности. Они представляют интерес не только, для' психологов; но также для врачей и социальных работников, оказывающих поддержку больным* с. тяжелыми психическими расстройствами.
Внедрение результатов диссертационного исследования в практику. Полученные в работе результаты используются в учебных курсах «Личностные расстройства», «Введение в психоаналитическую' психотерапию», «Введение в психоаналитическую диагностику»; читаемых на факультете психологии'МГУ' имени,М:В.' Ломоносова.
Методологическая основа исследования. Методологической базой исследования* стала- теорият динамической психологии. К. Левина; предлагающая/ понятийный* аппарат для рассмотрения психических процессов* Bt их актуальной динамике' и взаимодействии', друг с другом, в? напряженном силовом* поле; пересечение внутренних и внешних^ факторові Работа также * ориентирована- на культурно-историческую^ теорию* ЛіС. Выготского; важным-, методологическим; принципом которой является установка4 на исследование иерархических связей, между функциональными системами; то есть уровнями психического функционирования. Существенную-роль в разработке исследования, сыграла современная теория объектных отношений. Общим методологическим положением-теоретических направлений, использованных в данной работе, стал постулат о том, что психические феномены, в том числе идентичность, не являются автономными структурами, а формируются иі функционируют под влиянием как ряда внутренних факторов, так и воздействий со стороны внешней среды и ближайшего социального окружения.
Объектом, исследования была, эмоционально-личностная сфера* у
пациентов с расстройствами психотического круга.
Предметом исследования являлись структурно-динамические аспекты идентичности при разных видах психотических расстройств.
Целью исследования стало изучение структурных и динамических особенностей идентичности, а также установление связей между структурно-динамическими аспектами объектных отношений и нарушениями идентичности у пациентов с психотической патологией.
Задачи исследования:
Теоретико-методологический анализ проблемы нарушений идентичности при психозах.
Выделение и описание уровней интеграции идентичности.
Обоснование и апробация схемы эмпирического исследования нарушений идентичности.
Анализ особенностей нарушения идентичности у пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным расстройствами. Выделение основных характеристик психодинамического профиля идентичности, специфичных для этих вариантов психотического расстройства.
5. Исследование в ходе психодинамической диагностики связи между
динамикой объектных отношений и особенностями нарушений идентичности
у пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным
расстройствами.
Основная гипотеза исследования. Пациенты с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным психозами различаются по психодинамическому профилю идентичности. Общей характеристикой профилей идентичности всех пациентов является их многоуровневая организация. Психодинамические профили пациентов трех
групп различаются как по количественным показателям, так и по качественным характеристикам идентичности.
Дополнительные эмпирические гипотезы исследования'.
У пациентов с параноидной^ шизофренией наблюдается более высокая частота эпизодов отношений уровня фрагментации и расщепления по> сравнению с другими группами пациентов. Динамика<связи> между уровнями интеграции в этой группе обусловлена тенденцией к регрессу с уровня фрагментации и расщепления на уровень спутанности и с целостного уровня' на. уровень фрагментации и расщепления. Динамика, взаимодействия, целостного уровня^ и уровня- фрагментации и расщепления: у пациентов с параноидной' шизофренией, носит неустойчивый» характер^ и может быть опосредована переходом на другие уровни интеграции.
У пациентов с аффективным психозом- ведущим уровнем интеграции идентичности является целостный уровень. В' динамике: пациентов» с аффективным психозомі наблюдается регресс на уровни псевдоинтеграции и фрагментации. Наиболее выражен в. этой' группе внутрипсихический конфликт, между функционированием- на целостном уровне и уровне1 псевдоинтеграции.
У пациентов с шизоаффективным психозом наблюдается выраженный, более явный1 конфликт между функционированием на целостном уровне и уровне фрагментации, и расщепления по сравнению с пациентами других групп. Этот конфликт в меньшей степени опосредован обращением к уровню псевдоинтеграции, чем это характерно для пациентов с аффективным психозом. Целостный уровень играет в этой группе гораздо большую роль, чемв группе пациентов с параноидной шизофренией.
4. Вышеуказанные особенности динамики идентичности отражаются в стиле
взаимодействия пациента,и психолога в ходе психодинамического интервью.
Для пациентов каждой группы характерен свой стиль взаимодействия, и ведения-диалога с интервьюером.
Положения, выносимые на защиту:
1. Разработанная типология уровней интеграции идентичности позволяет
сравнивать пациентов с параноидной шизофренией, аффективным^ и
шизоаффективным расстройствами и определять различия между ними* по
психодинамическому профилю идентичности, что обеспечивает возможность
более точной дифференциальной диагностики этих расстройств.
2. Психодинамические профили пациентов, с психотической патологией
имеют многоуровневую организацию; в них обнаруживается четыре уровня
интеграции- идентичности: уровень спутанности, уровень фрагментации^ и
расщепления, псевдоинтегративный и целостный уровни. Функционирование
на самом высоком, уровне интеграции1 является для этих пациентов
недоступным, что свидетельствует об искаженной, дефицитарной'структуре
их системы идентичности.
3. Как количественные показатели, так и качественные особенности
психодинамического профиля демонстрируют различия между пациентами с
параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным психозами,
что указывает на различия психологических механизмов, приводящих к
нарушениям идентичности у пациентов трех групп.
4. В динамике пациентов с параноидной шизофренией ведущую роль играет
уровень расщепления и фрагментации. В динамике пациентов с
аффективными расстройствами ведущую роль занимает целостный уровень.
Динамика идентичности пациентов с шизоаффективным психозом
характеризуется более острым конфликтом между функционированием на
целостном уровне и уровне фрагментации и расщепления.
Актуальность проблемы исследования нарушений идентичности при психозах. Определение изучаемых психозов: шизоаффективного, аффективного и параноидной шизофрении. Их рассмотрение в психиатрии, нейронауках и психологии
Идентичность, сложное, неоднозначное и, тем не менее, очень заманчивое для исследователей человеческой природы понятие, породило в психологической литературе много споров и дискуссий. Хотя в 50-е годы двадцатого века появилось много работ, посвященных теме идентичности, это понятие часто скрывало за собой различное содержание и теоретическое осмысление, а также нередко соотносилось с довольно разнородной группой клинических феноменов. Еще ни одному автору не удалось сформулировать точного определения этого понятия, признанного всеми исследователями:
Наиболее фундаментальное описание термина1 предложил в своих работах Эрик Эриксон (Erikson 1950, Эриксон 1996), раскрывая суть понятия в ракурсе изучения кризиса идентичности подросткового периода. Эриксон в своем определении идентичности попытался выразить и подчеркнуть двойственную природу этого понятия. Он писал, что термин идентичность в одно и тоже время обозначает устойчивое тождество человека с самим собой и не менее устойчивое разделение некоторых существенных черт характера с другими людьми. Эриксон понимал идентичность как процесс "организации жизненного опыта в индивидуальное Я" (Эриксон, 1996, с. 18). Автор подчеркивал, что идентичность имеет много значений, включая чувство собственной индивидуальности, бессознательную борьбу за поддержание целостности своего характера, а также внутреннюю солидарность с идеалами группы. Такое широкое определение идентичности вызвало полемику в психологической литературе, одновременно задав основные направления исследования данной проблемы.
Проблема становления идентичности и ее нарушений приобретает особую остроту в контексте исследования психотических расстройств, поскольку пациенты с вышеуказанными расстройствами испытывают огромные сложности в формировании и понимании собственной личности, а также в достижении и поддержании своей идентичности.
Традиционно главенствующая роль в сопровождении и оказании помощи пациентам с психотическими расстройствами принадлежала психиатрии. В связи с успехами современной психофармакологии изменились возможности установления психологического контакта с пациентами, больными тяжелыми психическими расстройствами. В последние десятилетия возникли попытки более глубокого психологического понимания психотических расстройств, в частности, в рамках психоаналитического направления; стала более разнообразной и эффективной психотерапевтическая работа с психотическими пациентами (Steiner, 1991, Rosenfeld, 1992, Robbins, 1993, Lucas, Michels, 2003).
Психозы представляют собой неоднородную группу психических расстройств. В настоящем исследовании мы обращаемся к сравнительному анализу нарушений идентичности у пациентов с тремя вариантами эндогенного психоза: параноидной шизофренией, шизоаффективным и аффективным психозом; и будем опираться на определения этих расстройств, предложенные исследователями НЦПЗ РАМН, сформулированные с учетом нововведений 10-ой Международной классификации болезней (Титанов, 1999).
Шизофрения определяется как психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным, непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности. Параноидная шизофрения специфична тем, что протекает преимущественно с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, то есть с выраженными продуктивными психопатологическими проявлениями. Манифестация болезни проявляется развитием интерпретативного бреда с большей или меньшей степенью систематизации бредовых идей.
Аффективный психоз - психическое заболевание, характеризующееся периодичностью возникновения аутохтонных аффективных нарушений в виде маниакальных, депрессивных и смешанных состояний (приступов, фаз, эпизодов), полной их обратимостью и развитием интермиссий с восстановлением психических функций и личностных свойств, не приводящих к слабоумию.
Шизоаффективный психоз определяется как непроградиентное эндогенное психическое заболевание с относительно благоприятным прогнозом, периодически возникающими приступами, в картине и динамике которых одновременно сосуществуют или последовательно развиваются как циркулярные аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) эндогенного характера, так и не выводимые из аффекта свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые, галлюцинаторные).
Сравнительный анализ нарушений идентичности при данных заболеваниях является теоретически важной задачей для психологии, поскольку он дает возможность изучить, какие именно аспекты процессов психической интеграции и дифференциации страдают у пациентов с изучаемыми: видами эндогенного психоза и, таким образом, продвинуться: в понимании, психологической структуры, и динамики этих форм: психотических расстройств;.
Є психиатрической! точки зрения: шизоаффективный и, аффективный психоз являются- достаточно; сложными, спорными нозологическими единицами: Параноидная шизофрения является, менее спорным с позиции диагностики и постановки дифференциального; диагноза?; расстройством; но; тем не менее, одним из самых тяжелыхшвдовпсихическойшатологии;
Несмотря на достижение;Мировойіпсихиатриитшбласти;нейробиологии эндогенных, психозов: ш установление: некоторых- ключевых: механизмов действия? высокоактивных; антипсихотических; средств;, причины: ш сущность, этих! заболеваний! остаются! недостаточное изученными. До сих пор? не: существует не: только? единой концепции их этиологиис ш патогенеза; НО? т представлений! которые бы разделяли все психиатрические школы.
Операционализация понятия идентичности
Проблема операционализации психодинамических конструктов все чаще ставится в психологической литературе в последние десятилетия. Одним из ярких примеров операционализации служит система ОПД (OPD) -Операцианализированной Психодинамической Диагностики, созданная группой немецких исследователей под руководством Церпки и Шнайдера с целью расширения классификации ВКБ-10, дополнения ее релевантными психодинамическими осями (Gierpka, Schneider et al., 2001). Развитие ОПД является долгосрочным проектом. Для создания осей были организованы пять независимых исследовательских групп. Каждая группа должна была обобщить и адаптировать существующие теоретические подходы для построения инструмента, который бы включал формулировки, занимающие промежуточное положение между описанием поведения и исключительно метапсихологическими понятиями. Целью создателей ОПД была выработка инструментария, который не связан напрямую с той или иной психологической теорией или школой, а носит более универсальный характер, интегрируя различные психодинамические конструкты. Важный акцент был поставлен на том, что этот инструмент может быть использован в ходе научного исследования, поскольку в нем определенным образом структурируются данные, доступные для последующего изучении. Данная система диагностики используется для постановки дифференциального диагноза и отслеживания индикаторов психотерапевтического процесса. Операционализированная психодинамическая диагностика осуществляется в ходе структурно-динамического интервью, по итогам которого психолог заполняет формализованные протоколы. Структура ОПД состоит из четырех психодинамических и одной описательной осей: ОСБІ № »1?Переживание заболевания и предпосылкик терапии Ось}#2 Интерперсональные взаимоотношения? Ось№-3 Конфликты Ось № 4 Структура; Ось№5; Психическоеипсихосоматическоерасстройство Построение: первых четырех; осей происходило? с учетом, основных» психоаналитических понятий; таких, как личностная структура, внутрипсихический конфликт, перенос, контрперенос. Тем» не менее; заключения і о бессознательных процессах выводятся; поь итогам данной"? диагностики с большой! осторожностью только ві отношении тех аспектов, которые были;операционализированы.
Психодинамика в ОПДі рассматривается в трех; измерениях,, как динамика» взаимодействия ; (переноса — контрпереноса);, динамика психического; конфликта и динамические: изменения? т. психическою структуре. Психическая-, структура в данной; диагностической! системе рассматривается как поле для; разворачивания? психических- конфликтов; Изменение психической структуры понимается? как; медленный поступательный: процесс, который в созданной версии ОПД . пока не отслеживается: ВІракурсе настоящего исследования динамики идентичности особое внимание привлекают вторая;, третья и четвертая оси: интерперсональные; отношения, конфликт и структура. Поскольку оси создавались независимо друг от друга; возможно? их выборочное или совместное использование при построении схемы эмпирического исследования;конкретных психодинамическихконструктов.
Авторы рассматривают вторую; ось. - Интерперсональные Взаимоотношения - с точки зрения? динамики взаимодействия между более; илш менее осознанными желаниями; активированными- страхами пациента и его опасениями по поводу того, как другие могут реагировать на его желания. Привычное поведение рассматривается как пролонгированный! психологический компромисс между желаниями и опасениями пациента:. Основная идея, заложенная в? основу данной оси, заключается- в том, что ребенок идентифицирует себя- с паттернами- отношений; в которых он участвует. Интерперсональные события, которые содержат внутренне противоречивые картины себя и- объектов, вносят значительный вклад в формирование интрапсихических конфликтов. Поскольку интерперсональная путаница имеет тенденцию-к воспроизведению,- она возникает в отношениях пациента и диагноста и отражена в переносеиконтрпереносе. Binder, 1984) Из . CCRT. и СМР были заимствованы категории ответов и пересечение взаимной последовательности действий. Модель Бенжамин стала эвристической базой для позиций взаимодействия. Вторая ось представляет собой систему категорий, с помощью которых описывается поведение, эти категории могут объединяться в различные констелляции. В Приложении №1 приводится описание категорийповедения для субъекта и, объекта.
Ось №3 включает описание психических конфликтов; которые понимаются- как интернализованные: внешние конфликты. Помимо пролонгированных внутрипсихических конфликтов ось.описывает внешние стрессовые факторы, которые вызывают психическое напряжение и под действием которых актуализируются интрапсихические конфликты, а также ведущий способ переработки конфликта. Подробно ось представлена в Приложении №2.
В ОПД структура проявляет себя через поведение и переживание пациента и терапевта в диагностическом сеттинге. Психическая структура -ось №4 - задается как Я в отношениях с другим. Контрперенос имеет ключевое значение для понимания структурной специфики. В процессе диагностики отслеживается шесть аспектов функционирования психической структуры и в конце дается окончательная обобщенная оценка структуры Я: 1. Восприятие себя Определяется как способность к осознанию образа себя и своей идентичности, способность к интроспекции и дифференциации аффектов. 2. Саморегуляция Определяется как способность регулировать собственные нужды, аффекты и самооценку, толерантность к амбивалентным и негативным аффектам 3. Защита Определяется как способность поддерживать и восстанавливать психический баланс во внутренних и внешних конфликтах с помощью защитных механизмов 4. Восприятие объекта Определяется как способность различать внутреннюю и внешнюю реальность, воспринимать внешний объект целостно, связно, признавая наличие собственных прав и целей у объекта. Способность к эмпатии. 5. Коммуникация Определяется как способность адаптироваться к другим, общаться с ними, способность воспринимать их аффективные сигналы. 6. Привязанность Определяется как способность устанавливать внутренние образы объектов и эффективно пользоваться ими, со временем (интернализация, объектная константность); разрешать конфликт между привязанностькки сепарацией, видоизменять качество привязанности, вырабатывать нормы взаимодействия с целью сохранения привязанности. 7. Глобальная оценка Я Структура Я в отношениях с другими; внутренние и межличностные функции регуляции сохранения автономии и- способности поддерживать отношения.
Основные предположения и гипотезы, выносимые на защиту
На основе анализа теоретических и методологических положений относительно особенностей идентичности у больных с психотическими расстройствами, а также по результатам проведенных исследований (Кадыров, 1996, Кадыров, И, Чередниченко, 2003, 2004, И Гиль Сон 2004, Кадыров, Толпина 2008а, 20086, Толпина 2004, 2008), мы можем выдвинуть несколько гипотез о природе структурных и динамических нарушений идентичности в группе пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным психозами. Гипотезы исследования формулируются с позиций уровневой организации идентичности. Как было показано, каждому уровню интеграции соответствует определенная стратегия поддержания идентичности и конфигурация системы Я-репрезентаций. Уровни интеграции находятся в сложном взаимодействии друг с другом. Специфика этого взаимодействия у пациентов с психотической патологией зависит от того, какую именно форму принимает конфликт психотической и непсихотической части личности при том или ином варианте психической патологии. В основе выдвигаемых гипотез лежит теоретический анализ того, как внутрипсихические конфликты протекают у пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным психозами. Учитывая особенности клинической картины эндогенных психозов, можно утверждать, что для всех групп изучаемых нами пациентов функционирование на зрелом уровне интеграции идентичности является недоступным, при всех изучаемых нами типах психического расстройства система идентичности является искаженной и дефицитарной. Мы можем говорить о специфике нарушений идентичности при разных вариантах эндогенного психоза. Уровни интеграции, предположительно, должны быть представлены в каждой из групп разным сочетанием подтипов эпизодов отношений внутри уровней. Между уровнями устанавливаются различные качественные взаимосвязи в зависимости от специфики нарушений процессов психической интеграции и дифференциации при параноидной шизофрении, аффективном1 и шизоаффективном психозах.
Параноидная шизофрения представляет собой расстройство, при котором- механизмы расщепления и массивной проективной идентификации играют ведущую роль. У этой группы пациентов мы сталкиваемся с системой репрезентаций, в которой преобладают образы разрушенного-разрушающего, нападающего-защищающегося или изолированного-избегающего контакта с объектом субъекта. Образы, себя окрашенные позитивными аффективными переживаниями проявляются эпизодически и встроены в отношения с могущественным, идеальным объектом. Поэтому, вероятнее всего; у пациентов с параноидной шизофренией будет наблюдаться более высокая частота эпизодов отношений второго уровня интеграции по сравнению с другими группами пациентов. Для них также будет свойственна высокая частота смены идентификационных ролей внутри данного уровня интеграции.
Мы можем предположить, что в ходе психодинамической диагностики у пациентов с параноидной шизофренией обнаружатся динамические связи между первыми четырьмя уровнями интеграции. Ведущим уровнем интеграции у этих пациентов будет уровень фрагментации и расщепления. В случае, когда психическое напряжение и паранойяльная тревога, вызванные функционированием на уровне фрагментации и расщепления, будут приобретать чрезмерный характер, пациенты данной группы будут регрессировать на предыдущий уровень интеграции. Их идентичность будет приобретать максимально спутанный, недифференцированный характер, av затем они будут возвращаться к уровню фрагментации и расщепления. Динамика взаимодействия второго (психотического) и четвертого (депрессивного) уровня интеграции у пациентов с параноидной шизофренией буцет носить мерцающий характер, и может быть опосредована третьим и первый уровнем интеграции. Четвертый уровень, предположительному этих пациентов будет обнаруживать себя преимущественно в рамках эпизодов отношений, относящихся к подтипу «Отвержение как изоляция». То есть, если эти пациенты будут сталкиваться с депрессивной тревогой,- их репрезентации себя могут быть актуализированы, скорее всего; внутри данного интерперсонального сценария. Эпизоды четвертого уровнях будут представлены количественно у данной группы пациентов в меньшей степени, чем у групп пациентов с аффективным и шизоаффективным психозом. Актуализация данного уровня у пациентов с параноидной шизофренией: будет сопровождаться последующей регрессией на предыдущие, уровни, преимущественно в рамках интерперсонального; сценария «Отношения тирании и насилия». Переход с одного уровня на другой после актуализации образа себя как брошенного и отверженного будет носить скачкообразный характер.
В клинической картине аффективных психозов более открыто обнаруживает себя депрессивная позиция, поэтому мы можем предположить, что у пациентов с аффективным психозом ведущим уровнем интеграции идентичности, будет целостный уровень. В силу того, что переработка депрессивной тревоги у этих пациентов идет по патологическому пути, переход на интегрированный уровень оказывается для них недоступным. Благодаря использованию механизма идентификации с «потерянным» объектом любви для этих, пациентов будет характерна репрезентативная система, в которой преобладает представление о себе как о ничтожном плохом, малоценном, виноватом отверженном субъекте в контакте с аналогичным ему или отвергающим, обесценивающим объектом. Внутри уровня эти репрезентации будут конфликтовать с репрезентациями субъекта как голодного, ненасытного и беспомощного. Поскольку функционирование для пациентов на данном уровне является крайне мучительным, в динамике пациентов с аффективном психозом будет наблюдаться регресс на уровни псевдоинтеграции и фрагментации. Для них будет характерно частое обращение к маниакальным защитам и большую роль, чем это присуще пациентам других групп, в их динамике будет играть интерперсональный сценарий «Грандиозные отношения». Срыв защитных механизмов уровня псевдоинтеграции гипотетически у этих пациентов будет обуславливать переход на уровень расщепления и фрагментации. Мы предполагаем, что эпизоды отношений третьего уровня интеграции будут встречаться у пациентов с аффективным психозом чаще, чем в группах пациентов с параноидной шизофренией и шизоаффективным психозом. Представленность эпизодов отношений второго уровня будет отличать пациентов с аффективным психозом от других групп количественно и качественно. Репрезентация субъекта на данном уровне интеграции будет представлена преимущественно в рамках подтипа отношений «Идеализация-обесценивание». Эпизоды первого уровня интеграции будут присутствовать у пациентов данной группы эпизодически.
Характеристика'исследуемых групп
В клинической картине параноидной шизофрении наблюдались бредовыеи галлюцинаторные расстройства; проявлялась дисгармоничность и; утрата; единства психических функций; имело; место длительное,, непрерывное или приступообразное течение болезни с разной. выраженностью, продуктивных и негативных расстройств, присутствовали изменения личности в виде элементов аутизма, снижения- энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.
В клинической картине шизоаффективного психоза одновременно сосуществовали или последовательно развивались как аффективные расстройства эндогенного характера (депрессивные, маниакальные, смешанные), так и не выводимые из аффекта свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые и галлюцинаторные). В течение развития шизоаффективного1 состояния, наблюдались периоды, когда1 имели место только аффективные или только шизофренические бредовые расстройства, а также периоды, когдаэтирасстройства проявляли себя одновременно.
Клиническая картина аффективного психоза характеризовалась периодичностью, возникновения аутохтонных аффективных нарушений в виде маниакальных, .депрессивных и смешанных состояний, полной, их обратимостью и развитием интермиссий с восстановлением психических; функций и личностных свойств, не приводящих к слабоумию. Раздел 2. Материалы методы исследования.
Для достижения поставленных целей и разрешения сформулированных задач была разработана эмпирическая схема исследования с использованием модифицированных методов диагностики и анализа полученных результатов. С пациентами проводилось психодинамическое интервью, которое состояло в среднем из трех встреч по 45 минут. После проведения- интервью пациентам предлагалось пройти диагностическое обследование с использованием проективных методик: тест ранних воспоминаний, тест рисунок человеческой фигуры и Тематический Апперцептивный Тест. Интервью, и методики записывались на аудио- и цифровые звуконосители, а затем транскрибировались. проблемы использования и развития метода психодинамического интервью уже затрагивалась в теоретическом разделе настоящего исследования. Исторически диагностическое интервью развилось в рамках психиатрии. Психиатрия и психоанализ оказали взаимное влияние в процессе развития современных вариантов диагностического интервью. Психоанализ с годами принял от психиатрии ее нозологическую систему, а психоаналитическое мышление оказало влияние на технику психиатрического исследования. Как отмечают Том и Кехеле, в истории могут быть периоды асинхронии, продолжающиеся десятилетия, и междисциплинарные влияния могут долго не замечаться, но нет никакого сомнения, что после того, как Блойлер в 1910 усвоил психоаналитическое мышление, психиатрическая диагностика претерпела изменения (Том, Кехеле, 1996). Гилл и его коллеги (Gill et al.,1954) внесли важный вклад в развитие психодинамического интервью, подчеркнув, что первая его цель заключается в «установлении раппорта (человеческих отношений) между человеком-профессионалом и человеком, который страдает психологически и часто заставляет страдать других» (Gill et al.,1954, p.87). Включение Гиллом и его коллегами идей развития и поддержания пациента в задачи начального интервью представляет собой важный шаг, уводящий интервью от чисто диагностического к терапевтическому направлению. Работы Балинта (Balint, 1950, 1961), Салливана (Sullivan, 1953,1970), Аргеландера (Argelander, 1971), Кернберга (Кернберг, 1984, 2000) внесли существенный вклад в развитие метода психоаналитической диагностики. Диагностическая и терапевтическая функции интервью стали благодаря этим работам рассматриваться как сопоставимые. В работе «К психоаналитическому исследованию психозов» (Кадыров, И, Чередниченко, 2003) было введено понятие «диагностико-терапевтическое, интервью», которое акцентирует значение именно того факта, что оценка, психологического статуса и особенностей личностной организации пациента в рамках психодинамического направления исследуется в специфическом, по, сути,. аналитическоМ И терапевтическом поле. В этих условиях отношения переноса-и контрпереноса кристаллизуют проблемы пациента и. дают общее направление к их пониманию.
В настоящем исследовании использовался формат интервью,, разработанный известным-психиатром и психоаналитиком Отто Кернбергом (Кернберг, 2000) для оценки динамических и структурных особенностей личности пациентов. Кернберг дал интервью, название структурного; чтобы; подчеркнуть структурные характеристики трех основных типов,личностной; организации (невротической пограничной и психотической), представление: о которых легло в основу диагностической системы автора. Задача интервью заключалась в том, чтобьъ отнести пациента к одному, изі этих типов:. Три показателя- - защитные механизмы, степень тестирования реальности и степень интеграции идентичности — являются теми аспектами по которым оценивается специфика структурной организации пациента. Поскольку в настоящем исследовании заведомо принимали участие пациенты с психотической патологией, основные принципы интервью Кернберга, использовались для оценки качества защитных механизмов и специфики нарушений» интеграции идентичности у пациентов с разными вариантами эндогенного психоза.
